F 2.35 FORMULIR PELAPORAN PENGANGKATAN ANAK
Kode. F-2.35
Kode : F- 2 . 3 5
PEM ERI N TAH KABU PATEN / KOTA
: ……………………………………………………….
DI N AS/ KAN TOR/ BADAN
: ……………………………………………………….
Kode Wilay ah :
FORMULI R PELAPORAN PEN GAN GKATAN AN AK
I . DATA AN AK
1.
Nom or I nduk Kependuduk an ( NI K)
2.
Nam a Lengk ap
3.
Tem pat / Tanggal Lahir
4.
Jenis k elam in
5.
Alam at
Tgl
1. Lak i- lak i
Thn
2. Perem puan
RT
Kode Pos
6.
Bln
RW
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
c.
Kab./ Kot a
b. Kecam at an
d.
Propinsi
Agam a/ Kepercay aan
1. I slam
4. Hindu
7.
Nom or Ak t a Kelahiran
8.
Tanggal/ Bulan/ Tahun Penerbit an Ak t a Kelahiran
9.
Dinas Kab/ Kot a y g m enerbit k an Ak t a Kelahiran
2. Krist en
5. Budha
3. Kat holik
6. Khonghucu
Tgl
Bln
7. ............. ........ .
Thn
I I . DATA I BU ( Ka n du n g)
10.
Nom or I nduk Kependuduk an ( NI K)
11.
Nom or Kart u Keluarga ( Nom or KK)
12.
Nom or Ak t a Perk awinan
13.
Nam a Lengk ap
14.
Tem pat / Tanggal Lahir
15.
Alam at
Tgl
Thn
RT
Kode Pos
16.
Bln
a.
Desa/ Kelurahan
c.
Kab./ Kot a
b.
Kecam at an
d.
Propinsi
Agam a/ Kepercay aan
17.
Pek erj aan
18.
Kewarganegaraan
19.
Kebangsaan ( bagi WNA)
RW
Telepon
1. I slam
2. Krist en
3. Kat holik
4. Hindu
5. Budha
6. Khonghucu
7 ................. ......
Lihat t at a cara pengisian for m ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84
1. WNI
2. WNA
I I I . DATA AYAH ( Ka n du n g)
20.
Nom or I nduk Kependuduk an ( NI K)
21.
Nom or Kart u Keluarga ( Nom or KK)
22.
Nom or Ak t a Perk awinan
23.
Nam a Lengk ap
24.
Tem pat / Tanggal Lahir
25.
Alam at
Tgl
Bln
RT
Kode Pos
Desa/ Kelurahan
c.
Kab./ Kot a
b.
Kecam at an
d.
Propinsi
Agam a/ Kepercay aan
27.
Pek erj aan
RW
Telepon
a.
26.
Thn
1. I slam
2. Krist en
3. Kat holik
4. Hindu
5. Budha
6. Khonghucu
7. ............. ........ ..
Lihat t at a cara pengisian for m ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84
28.
Kewarganegaraan
1. WNI
29.
Kebangsaan ( bagi WNA)
2. WNA
I V. DATA I BU ( o ra n g ya n g m e n ga n g k a t )
30.
Nom or I nduk Kependuduk an ( NI K)
31.
Nom or Kart u Keluarga ( Nom or KK)
32.
Nom or Ak t a Perk awinan
33.
Nam a Lengk ap
34.
Tem pat / Tanggal Lahir
35.
Alam at
Tgl
Thn
RT
Kode Pos
36.
Bln
RW
Telepon
a.
Desa/ Kelurahan
c.
Kab./ Kot a
b.
Kecam at an
d.
Propinsi
Agam a/ Kepercay aan
37.
Pek erj aan
38.
Kewarganegaraan
39.
Kebangsaan ( bagi WNA)
1. I slam
2. Krist en
3. Kat holik
4. Hindu
5. Budha
6. Khonghucu
7. ........... ........ .....
Lihat t at a cara pengisian for m ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84
1. WNI
2. WNA
V. DATA AYAH ( ora n g y a n g m e n ga n gk a t )
40.
Nom or I nduk Kependuduk an ( NI K)
41.
Nom or Kart u Keluarga ( Nom or KK)
42.
Nom or Ak t a Perk awinan
43.
Nam a Lengk ap
44.
Tem pat / Tanggal Lahir
45.
Alam at
Tgl
Thn
RT
Kode Pos
46.
Bln
RW
Telepon
a.
Desa/ Kelurahan
c.
Kab./ Kot a
b.
Kecam at an
d.
Propinsi
Agam a/ Kepercay aan
47.
Pek erj aan
48.
Kewarganegaraan
49.
Kebangsaan ( bagi WNA)
1. I slam
2. Krist en
3. Kat holik
4. Hindu
5. Budha
6. Khonghucu
7. ............. ........ ..
Lihat t at a cara pengisian for m ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84
1. WNI
2. WNA
VI . DATA ADM I N I STRASI
H a n ya Diisi o le h pe t u g a s
50
Nom or Put usan/ Penet apan Pengadilan
51.
Tanggal Put usan/ Penet apan Pengadilan
52.
Nam a Lem baga Pengadilan y ang m em ut usk an/ m enet apk an
53.
Tem pat Lem baga Peradilan
54.
Nam a Pet ugas Ent ri Dat a
55.
Tanggal Ent ri Dat a
Tgl
Bln
Thn
NI P
Tgl
Bln
Thn
56……………………….., ………………………….
Menget ahui,
Kepala Dinas/ Kant or
57. ............ ........ ........ ........ ..
58
Pet ugas Pencat at
59
( Nam a Jelas/ NI P)
Pelapor
60
( Nam a Jelas/ NI P)
( Nam a Jelas)
Kode : F- 2 . 3 5
PEM ERI N TAH KABU PATEN / KOTA
: ……………………………………………………….
DI N AS/ KAN TOR/ BADAN
: ……………………………………………………….
Kode Wilay ah :
FORMULI R PELAPORAN PEN GAN GKATAN AN AK
I . DATA AN AK
1.
Nom or I nduk Kependuduk an ( NI K)
2.
Nam a Lengk ap
3.
Tem pat / Tanggal Lahir
4.
Jenis k elam in
5.
Alam at
Tgl
1. Lak i- lak i
Thn
2. Perem puan
RT
Kode Pos
6.
Bln
RW
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
c.
Kab./ Kot a
b. Kecam at an
d.
Propinsi
Agam a/ Kepercay aan
1. I slam
4. Hindu
7.
Nom or Ak t a Kelahiran
8.
Tanggal/ Bulan/ Tahun Penerbit an Ak t a Kelahiran
9.
Dinas Kab/ Kot a y g m enerbit k an Ak t a Kelahiran
2. Krist en
5. Budha
3. Kat holik
6. Khonghucu
Tgl
Bln
7. ............. ........ .
Thn
I I . DATA I BU ( Ka n du n g)
10.
Nom or I nduk Kependuduk an ( NI K)
11.
Nom or Kart u Keluarga ( Nom or KK)
12.
Nom or Ak t a Perk awinan
13.
Nam a Lengk ap
14.
Tem pat / Tanggal Lahir
15.
Alam at
Tgl
Thn
RT
Kode Pos
16.
Bln
a.
Desa/ Kelurahan
c.
Kab./ Kot a
b.
Kecam at an
d.
Propinsi
Agam a/ Kepercay aan
17.
Pek erj aan
18.
Kewarganegaraan
19.
Kebangsaan ( bagi WNA)
RW
Telepon
1. I slam
2. Krist en
3. Kat holik
4. Hindu
5. Budha
6. Khonghucu
7 ................. ......
Lihat t at a cara pengisian for m ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84
1. WNI
2. WNA
I I I . DATA AYAH ( Ka n du n g)
20.
Nom or I nduk Kependuduk an ( NI K)
21.
Nom or Kart u Keluarga ( Nom or KK)
22.
Nom or Ak t a Perk awinan
23.
Nam a Lengk ap
24.
Tem pat / Tanggal Lahir
25.
Alam at
Tgl
Bln
RT
Kode Pos
Desa/ Kelurahan
c.
Kab./ Kot a
b.
Kecam at an
d.
Propinsi
Agam a/ Kepercay aan
27.
Pek erj aan
RW
Telepon
a.
26.
Thn
1. I slam
2. Krist en
3. Kat holik
4. Hindu
5. Budha
6. Khonghucu
7. ............. ........ ..
Lihat t at a cara pengisian for m ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84
28.
Kewarganegaraan
1. WNI
29.
Kebangsaan ( bagi WNA)
2. WNA
I V. DATA I BU ( o ra n g ya n g m e n ga n g k a t )
30.
Nom or I nduk Kependuduk an ( NI K)
31.
Nom or Kart u Keluarga ( Nom or KK)
32.
Nom or Ak t a Perk awinan
33.
Nam a Lengk ap
34.
Tem pat / Tanggal Lahir
35.
Alam at
Tgl
Thn
RT
Kode Pos
36.
Bln
RW
Telepon
a.
Desa/ Kelurahan
c.
Kab./ Kot a
b.
Kecam at an
d.
Propinsi
Agam a/ Kepercay aan
37.
Pek erj aan
38.
Kewarganegaraan
39.
Kebangsaan ( bagi WNA)
1. I slam
2. Krist en
3. Kat holik
4. Hindu
5. Budha
6. Khonghucu
7. ........... ........ .....
Lihat t at a cara pengisian for m ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84
1. WNI
2. WNA
V. DATA AYAH ( ora n g y a n g m e n ga n gk a t )
40.
Nom or I nduk Kependuduk an ( NI K)
41.
Nom or Kart u Keluarga ( Nom or KK)
42.
Nom or Ak t a Perk awinan
43.
Nam a Lengk ap
44.
Tem pat / Tanggal Lahir
45.
Alam at
Tgl
Thn
RT
Kode Pos
46.
Bln
RW
Telepon
a.
Desa/ Kelurahan
c.
Kab./ Kot a
b.
Kecam at an
d.
Propinsi
Agam a/ Kepercay aan
47.
Pek erj aan
48.
Kewarganegaraan
49.
Kebangsaan ( bagi WNA)
1. I slam
2. Krist en
3. Kat holik
4. Hindu
5. Budha
6. Khonghucu
7. ............. ........ ..
Lihat t at a cara pengisian for m ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84
1. WNI
2. WNA
VI . DATA ADM I N I STRASI
H a n ya Diisi o le h pe t u g a s
50
Nom or Put usan/ Penet apan Pengadilan
51.
Tanggal Put usan/ Penet apan Pengadilan
52.
Nam a Lem baga Pengadilan y ang m em ut usk an/ m enet apk an
53.
Tem pat Lem baga Peradilan
54.
Nam a Pet ugas Ent ri Dat a
55.
Tanggal Ent ri Dat a
Tgl
Bln
Thn
NI P
Tgl
Bln
Thn
56……………………….., ………………………….
Menget ahui,
Kepala Dinas/ Kant or
57. ............ ........ ........ ........ ..
58
Pet ugas Pencat at
59
( Nam a Jelas/ NI P)
Pelapor
60
( Nam a Jelas/ NI P)
( Nam a Jelas)