F 2.40 FORMULIR PELAPORAN PENGESAHAN ANAK
Kode. F-2.40
Kode : F- 2 .4 0
PEM ERI NTAH KABUPATEN / KOTA
: ……………………………………………………….
DI NAS/ KANTOR
PEM ERI NTAH KABUPATEN / KOTA
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
DI NAS/ KANTOR
: ……………………………………………………….
Kode Wilayah :
FORM ULI R PELAPORAN PEN GESAH AN AN AK
I . D ATA AN AK
1.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
2.
Nam a Lengkap
3.
Tem pat / Tanggal Lahir
4.
Jenis kelam in
5.
Alam at
Tgl
1. Laki- laki
Thn
2. Perem puan
RT
Kode Pos
6.
Bln
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
c.
b. Kecam at an
d. Propinsi
Agam a
7.
Nom or Akta Kelahiran
8.
Anak ke
9.
Nom or Akta Kelahiran
RW
1. I slam
2. Krist en
4. Hindu
5. Budha
10.
Tanggal/ Bulan/ Tahun Penerbit an Akta Kelahiran
11.
Dinas Kab/ Kota yg m enerbit kan Akta Kelahiran
Kab./ Kot a
3. Kat holik
6. Khonghucu
7.
...........
Tgl
Bln
Thn
Tgl
Bln
Thn
I I . D ATA I BU
12.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
13.
Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)
14.
Nam a Lengkap
15.
Tem pat / Tanggal Lahir
16.
Alam at
RT
Kode Pos
17.
a. Desa/ Kelurahan
c.
b. Kecam at an
d. Propinsi
Agam a
18.
Pekerj aan
19.
Kewarganegaraan
20.
Kebangsaan (bagi WNA)
21.
Nom or Akt a Perkawinan
RW
Telepon
1. I slam
2. Krist en
4. Hindu
5. Budha
Kab./ Kot a
3. Kat holik
6. Khonghucu
7.
................
Lihat t at a cara pengisian form ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84
1. WNI
2. WNA
I I I . D ATA AYAH
22.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
23.
Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)
24.
Nam a Lengkap
25.
Tem pat / Tanggal Lahir
26.
Alam at
Tgl
Bln
RT
Kode Pos
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
c.
Kab./ Kot a
b. Kecam at an
d. Propinsi
Thn
RW
27.
Agam a
28.
Pekerj aan
29.
Kewarganegaraan
30.
Kebangsaan (bagi WNA)
1. I slam
2. Krist en
4. Hindu
5. Budha
3. Kat holik
6. Khonghucu
7.
...............
Lihat t at a cara pengisian form ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84
1. WNI
2. WNA
31. Nom or Akta Perkawinan
I V. D ATA SAKSI I
32.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
33.
Nam a Lengkap
34.
Tem pat / Tanggal Lahir
35.
Alam at
Tgl
Thn
RT
Kode Pos
36.
Bln
RW
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
c.
b. Kecam at an
d. Propinsi
Pekerj aan
Kab./ Kot a
Lihat t at a cara pengisian form ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84
V. DATA SAKSI I I
37.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
38.
Nam a Lengkap
39.
Tem pat / Tanggal Lahir
40.
Alam at
Tgl
Thn
RT
Kode Pos
41.
Bln
RW
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
c.
b. Kecam at an
d. Propinsi
Pekerj aan
Kab./ Kot a
Lihat t at a cara pengisian form ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84
VI . D ATA ADM I N I STRASI
H a n ya D iisi ole h pe t u gas
42. Nam a Pet ugas Ent ri Data
43.
Tanggal Ent ri Dat a
NI P
Tgl
Bln
Thn
44……………………….., ………………………….
Menget ahui,
Kepala Dinas/ Kant or
45
Petugas Pencatat
46
( Nam a Jelas/ NI P)
Pelapor
47
( Nam a Jelas/ NI P)
( Nam a Jelas)
Kode : F- 2 .4 0
PEM ERI NTAH KABUPATEN / KOTA
: ……………………………………………………….
DI NAS/ KANTOR
PEM ERI NTAH KABUPATEN / KOTA
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
DI NAS/ KANTOR
: ……………………………………………………….
Kode Wilayah :
FORM ULI R PELAPORAN PEN GESAH AN AN AK
I . D ATA AN AK
1.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
2.
Nam a Lengkap
3.
Tem pat / Tanggal Lahir
4.
Jenis kelam in
5.
Alam at
Tgl
1. Laki- laki
Thn
2. Perem puan
RT
Kode Pos
6.
Bln
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
c.
b. Kecam at an
d. Propinsi
Agam a
7.
Nom or Akta Kelahiran
8.
Anak ke
9.
Nom or Akta Kelahiran
RW
1. I slam
2. Krist en
4. Hindu
5. Budha
10.
Tanggal/ Bulan/ Tahun Penerbit an Akta Kelahiran
11.
Dinas Kab/ Kota yg m enerbit kan Akta Kelahiran
Kab./ Kot a
3. Kat holik
6. Khonghucu
7.
...........
Tgl
Bln
Thn
Tgl
Bln
Thn
I I . D ATA I BU
12.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
13.
Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)
14.
Nam a Lengkap
15.
Tem pat / Tanggal Lahir
16.
Alam at
RT
Kode Pos
17.
a. Desa/ Kelurahan
c.
b. Kecam at an
d. Propinsi
Agam a
18.
Pekerj aan
19.
Kewarganegaraan
20.
Kebangsaan (bagi WNA)
21.
Nom or Akt a Perkawinan
RW
Telepon
1. I slam
2. Krist en
4. Hindu
5. Budha
Kab./ Kot a
3. Kat holik
6. Khonghucu
7.
................
Lihat t at a cara pengisian form ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84
1. WNI
2. WNA
I I I . D ATA AYAH
22.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
23.
Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)
24.
Nam a Lengkap
25.
Tem pat / Tanggal Lahir
26.
Alam at
Tgl
Bln
RT
Kode Pos
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
c.
Kab./ Kot a
b. Kecam at an
d. Propinsi
Thn
RW
27.
Agam a
28.
Pekerj aan
29.
Kewarganegaraan
30.
Kebangsaan (bagi WNA)
1. I slam
2. Krist en
4. Hindu
5. Budha
3. Kat holik
6. Khonghucu
7.
...............
Lihat t at a cara pengisian form ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84
1. WNI
2. WNA
31. Nom or Akta Perkawinan
I V. D ATA SAKSI I
32.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
33.
Nam a Lengkap
34.
Tem pat / Tanggal Lahir
35.
Alam at
Tgl
Thn
RT
Kode Pos
36.
Bln
RW
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
c.
b. Kecam at an
d. Propinsi
Pekerj aan
Kab./ Kot a
Lihat t at a cara pengisian form ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84
V. DATA SAKSI I I
37.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
38.
Nam a Lengkap
39.
Tem pat / Tanggal Lahir
40.
Alam at
Tgl
Thn
RT
Kode Pos
41.
Bln
RW
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
c.
b. Kecam at an
d. Propinsi
Pekerj aan
Kab./ Kot a
Lihat t at a cara pengisian form ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84
VI . D ATA ADM I N I STRASI
H a n ya D iisi ole h pe t u gas
42. Nam a Pet ugas Ent ri Data
43.
Tanggal Ent ri Dat a
NI P
Tgl
Bln
Thn
44……………………….., ………………………….
Menget ahui,
Kepala Dinas/ Kant or
45
Petugas Pencatat
46
( Nam a Jelas/ NI P)
Pelapor
47
( Nam a Jelas/ NI P)
( Nam a Jelas)