NANOKIDS FORMULIR IZIN ORANG TUA

FORMULIR IZIN ORANG TUA
ACARA NANO FOR KIDS & TEENS
12 - 14 DESEMBER 2017
INFORMASI PESERTA
1. Nama Peserta

:

2.Tempat, Tanggal
Lahir
3. Jenis Kelamin

:
:

4. Asal Sekolah

:

5. Alamat Sekolah

:

6. No Telepon Peserta

:
:

7. Alamat Rumah
8. Riwayat Penyakit *

:

*mohon diisi bila peserta memiliki penyakit yang serius

INFORMASI ORANG TUA/WALI
1. Nama Orang Tua/Wali

:

Ayah :

Ibu :
2. No Telepon Orang
Tua/Wali

(yang aktif dan bisa di hubungi )
Ayah :

3. Alamat Rumah

Ibu :
:

Kami sebagai orang tua mengijinkan anak kami mengikuti kegiatan Nano
Kids and Teens pada tanggal 12 - 14 Desember 2017 di ITB Bandung, dan
bertanggungjawab bila terjadi sesuatu diluar kegiatan Nano Kids and
Teens.
Bandung, …. Desember
2017
Mengetahui,

TTD orang tua

(Nama Orang Tua)
SELAMA ACARA NANO KIDS & TEENS BERLANGSUNG PARA
PESERTA DISARANKAN UNTUK MEMBAWA :
1. Pakaian selama acara berlangsung (12-14 Desember 2017)
- Baju berbahan kaos yang nyaman untuk 3 hari
- Celana panjang yang nyaman untuk 3 hari
- Disarankan memakai sepatu olah raga
- Topi untuk outbound
2.
3.
4.
5.

Peserta diperbolehkan membawa alat komunikasi
Membawa obat-obatan pribadi selama kegiatan berlangsung
Membawa peralatan ibadah pribadi
Kebutuhan pribadi lainnya