Formulir Pernyataan Orang Tua Dejavato

Kepada
Yth.Direktur Dejavato Foundation
Jl.Bukit Panjangan Asri M -7
Di Semarang

Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibaw ah ini,
Nama
Tempat/ tgl lahir
Pekerjaan
Alamat rumah
Alamat kantor

:
:
:
:

(Ayah)

Tel/ Fax

:

Tel/ Fax
Email

:
:

:

Nomor HP

:

Nama
Tempat/ tgl lahir
Pekerjaan
Alamat rumah

:
:
:
:

Alamat kantor

:

Nomor HP

:

(Ibu)

Tel/ Fax

:

Tel/ Fax

Email

:
:

Dengan ini menyatakan dan memberikan ijin kepada anak kami
Nama
:
Tempat/ tgl lahir
:
Pekerjaan
:
Untuk mengikuti program (
) pada tanggal (
).
Kami juga menjamin bahw a anak kami tersebut akan pulang kembali ke Indonesia setelah selesai
mengikuti program.
Demikian surat ijin dan pernyataan ini kami buat sebenar-benarnya. Terimakasih
Hormat kami,
Semarang, dd/ mm/ yy

Nama & t td Ayah

Nama & t td Ibu