B.A Pembuktian Kualifikasi Pelaksanaan Konstruksi

KEMENTERI AN SOSI AL RI
PUSAT PENDI DI KAN DAN PELATI HAN KESEJAHTERAAN SOSI AL

POKJA PENGADAAN BARANG DAN JASA
Jl. Margaguna Raya No.1 Radio Dalam - Jakarta Selatan, Telp.(021)7511721, Fax. (021)7661664,
Email. pusdiklat@depsos.go.id

BERI TA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALI FI KASI
PEKERJAAN PELAKSANAAN KONSTRUKSI RENOVASI GEDUNG/ BANGUNAN
BAGI PENYANDANG DI SABI LI TAS
PUSAT PENDI DI KAN DAN PELATI HAN KESEJAHTERAAN SOSI AL
TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor: 265/ PDLKS.PPBJ/ PL.01/ 07/ 2015
Pada hari ini Kamis tanggal Sembilan bulan Juli tahun Dua Ribu Lima Belas, Pukul 12.05 WI B, bertempat di
Ruang rapat Pengadaan Barang/ Jasa Pusdiklat Kesejahteraan Sosial Kementerian Sosial RI , Jl. Margaguna Raya
No. 1 Radio Dalam Jakarta Selatan, Pokja ULP I I Pusat Pendidikan dan Pelatihan Kesejahteraan Sosial
berdasarkan Surat Tugas Pokja Pekerjaan Pengadaan Renovasi Gedung/ Bangunan bagi Penyandang Disabilitas
Pusat Pendidikan dan Pelatihan Kesejahteraan Sosial Tahun Anggaran 2015 Nomor: 13/ ULPI I / ST/ 04/ 2015
tanggal 02 April 2015 telah melaksanakan Evaluasi Dokumen Kualifikasi. Evaluasi dihadiri Pokja ULP I I Pusat
Pendidikan dan Pelatihan Kesejahteraan Sosial dan perwakilan PT. I NDAH UTAMA JAYA MANDI RI yang
sebelumnya telah dinyatakan lulus evaluasi administrasi, teknis dan harga. Adapun hasil evaluasi dokumen

kualifikasi, dimuat dalam Berita Acara sebagai berikut:

I.

Perusahaan yang dievaluasi
Perusahaan yang dievaluasi dokumen kualifikasinya adalah PT. I NDAH UTAMA JAYA MANDI RI dengan
penilaian sebagai berikut:
No

PT. HUDA TATA SARANA

Dokumen Administrasi

Asli

1

Surat Penawaran

V

V

2

Daftar Kuantitas dan Harga

V

V

3

SI UJK

V

V

4

SBU

V

V

5

Akta Notaris Pendirian
Perusahaan Terakhir

V

V

6

KTP Pimpinan Perusahaan

V

V

7

Surat Keterangan Domisili Usaha

V

V

8

TDP

V

V

9

NPWP dan SPKP Perusahaan

V

V

10 SPT Tahun Pajak 2014 atau Surat Keterangan
11 Fiskal
Surat Dukungan Keuangan dari Bank

V

V

V

V

12 Sertifikat I SO 9001 dan SMK3

V

V

V

V

dan

Perubahan

Surat
Pernyataan
bebas
masalah
13 hukum/ pengadilan, tidak bangkrut dan tidak
masuk daftar hitam

14 Pengalaman Perusahaan
15 Dokumen Teknis

II.

Sesuai

V

V

V

V

16 Data Tenaga Ahli dan Teknis

V

V

17 Data Peralatan

V

V

Tdk Sesuai

Keterangan

Hasil
evaluasi
dokumen
kualifikasi
dan
pembuktian
kualifikasi:
Peserta
dapat

menunjukkan
dokumen ASLI dan
lengkap

Hasil Pembuktian Kualifikasi
Setelah dilakukan verifikasi dengan pembuktian dokumen kualifikasi maka:
Nama Perusahaan
NPWP
Alamat

: PT. I NDAH UTAMA JAYA MANDI RI
: 01.973.633.9-002.000
: Ruko Mall Klender Blok B I I I No.14 Lt. 3 Rt. 008/ 006 Klender Duren Sawit, Jakarta
Timur

dinyatakan Lulus evaluasi dokumen kualifikasi dan pembuktian kualifikasi sehingga dapat dilanjutkan pada
tahap Evaluasi Akhir serta dapat ditetapkan sebagai Pemenang Seleksi Sederhana Pascakualifikasi Pekerjaan
Pelaksanaan Konstruksi Renovasi Gedung/ Bangunan bagi Penyandang Disabilitas Pusat Pendidikan dan
Pelatihan Kesejahteraan Sosial Tahun Anggaran 2015.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggungjawab.

Pokja Pengadaan Barang/ Jasa
ULP I I Pusdiklat Kesejahteraan Sosial
Ttd