Nasabah Baru Institusi Statement Individual Ultimate Beneficial Owner

Declaration of Beneficial Ownership
To: PT CGS-CIMB Sekuritas Indonesia

Nama Perusahaan
Alamat

Saya, ________________________________________ (Nama Lengkap), sebagai ______________________________________ (Posisi) dari
perusahaan yang disebutkan di atas, dengan ini menyatakan bahwa pada saat dokumen ini ditandatangani, nama berikut adalah individu yang memiliki
saham di perusahaan sekurangnya 25 % atau lebih, baik secara langsung maupun tidak langsung.
Nama Lengkap dari
Individu Beneficial
Owner(s)

Nomor KTP / Paspor

Tanggal Lahir

Kebangsaan

Persentase Saham

Saya, atas nama perusahaan menyatakan bahwa akan menginformasikan segera kepada PT CGS-CIMB Sekuritas Indonesia bila terjadi
perubahan informasi kepemilikan yang berkaitan dengan data yang disebutkan di atas.
Tanda Tangan : ________________________
Nama Lengkap : ________________________
Posisi

: ________________________

Tanggal

: ________________________