Angka Kejadian β-Thalassemia Trait Pada Mahasiswa Yang Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Dengan Menggunakan Elektroforesis Kapiler di RSUP H.Adam Malik Medan

  LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Bapak/ Ibu Yth,

Saya dr. Nuryanti saat ini sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi

Klinik di RSUP H. Adam Malik Medan dan saya sedang melakukan penelitian yang berjudul :

“Angka Kejadian β-Thalassemia Trait Pada Mahasiswa Yang melakukan Pemeriksaan

Kesehatan Dengan Menggunakan Elektroforesis Kapiler di RSUP.H.Adam Malik

Medan

  ”. Penelitian ini bermaksud untuk mengetahui penyakit keturunan yang diturunkan

oleh seseorang yang membawa sifat gen penyakit yang disebut Thalassemia. Oleh karena itu

maka sangat perlu dilakukan skrining terhadap orang yang membawa sifat dari penyakit

Thalasemia tersebut agar mencegah terjadinya penyakit Thalassemia Mayor (berat) yang

membutuhkan transfusi terus menerus. Maka saya akan mengikutsertakan Bapak/Ibu dalam

penelitian ini dengan tujuan untuk mengetahui apakah Bapak/Ibu membawa sifat dari Beta-

Thalassemia.

  

Untuk itu saya mencatat identitas Bapak/Ibu, nama, umur, jenis kelamin, alamat. Selanjutnya

saya akan mengambil darah Bapak/ Ibu sebanyak 3 cc pada lengan Bapak/ Ibu. Dalam

penelitian Bapak/ Ibu tidak dikenakan biaya apa-apa. Manfaat dari penelitian ini adalah agar

diketahui apakah saudara merupakan pembawa sifat dari Beta Thalassemia sehingga dapat

mencegah bayi lahir dengan Beta Thalassemia Mayor. Bapak/ Ibu Yth

Pemeriksaan ini umum dilakukan sehingga tidak membahayakan Bapak/ Ibu. Namun apabila

terjadi hal-hal yang tidak diinginkan Bapak/ Ibu dapat menghubungi saya (HP :

081361781457) Departemen Patologi Klinik RSUP H. Adam Malik Medan setiap hari kerja.

  

Kerahasiaan data Bapak Ibu sepenuhnya akan dijamin. Setelah Bapak/ Ibu memahami

berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/ Ibu yang telah terpilih pada

penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian.

  Medan,…………………… 2012 Peneliti (dr. Nuryanti)

  LAMPIRAN 2 FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN Departmen Patologi Klinik FK USU/ RSUP HAM MEDAN SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Alamat :

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian yang

berjudul

  “ANGKA KEJADIAN β-THALASSEMIA TRAIT PADA MAHASISWA

YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN

ELEKTROFORESIS KAPILER DI RSUP.H.ADAM MALIK MEDAN

  ”, dan memahami

bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam

keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta

dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.

  Med an, ……………….. 2012 Mengetahui

  Yang Menyatakan Penanggung Jawab Penelitian Peserta Uji Klinik

  LAMPIRAN 3 DATA PASIEN Nama : Tanggal/ Lahir : Jenis Kelamin : Suku : Alamat Sekarang :

HASIL LABORATORIUM

  NO PEMERIKSAAN HASIL

  1 HB

  2 WBC

  3 HCT

  4 RBC

  5 MCV

  6 MCH

  7 MCHC

  8 RDW

  9 TROMBOSIT

  Lampiran 5 DATA SAMPEL DARAH PADA MAHASISWA YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN KRITERIA MCV<80 fl , MCH<27 pg (50 0rang)

  9

  16

  12G010214M Perempuan Batak 18 12,8 8.490 40,4 6,17 65,5 21 31,7 350.000 17,2

  15

  12G010201M Perempuan Batak 20 11,5 10.380 35,5 5,94 59,8 19 32,4 419.000 17,0

  14

  12G010183M Laki-laki Batak 18 16,8 8.020 47,6 5,99 79,5 28 35,3 336.000 13,7

  13

  12G010174M Laki-laki Batak 18 14,0 7.640 42,1 5,69 74,0 25 33,3 362.000 14,7

  12

  12G010150M Perempuan Batak 19 14,8 8.960 42,9 5,47 78,4 27 34,5 359.000 14,5

  11

  12G010133M Perempuan Padang 19 11,7 8.850 35,8 5,88 60,9 20 32,7 426.000 20,0

  10

  12G010119M Perempuan Melayu 19 13,3 9.020 39,2 5,41 72,5 25 33,9 328.000 14,2

  12G010108M Perempuan Jawa 20 12,9 8.500 39,6 5,02 78,9 26 32,6 371.000 13,5

  NO No.Urut penelitian Jenis Kelamin SUKU UMUR HGB (g/dl) WBC (10³/mm³) HCT (%) RBC (10 ⁶/mm³) MCV (fl) MCH (pg) MCHC (%) PLT (1 0³/mm³) RDW (%)

  4

  1

  12G010002M Perempuan Melayu 19 14,8 9.120 44,9 5,65 79,5 26 33,0 380.000 12,9

  2

  12G010004M Laki-laki Jawa 18 15,0 4.760 44,6 6,07 73,5 25 33,6 236.000 15,0

  3

  12G010023M Perempuan Batak 19 12,6 9.210 39,8 5,16 77,1 24 31,7 304.000 14,6

  12G010033M perempuan Jawa 19 12,3 10.150 36,7 5,24 70,0 24 33,5 397.000 16,0

  8

  5

  12G010048M Perempuan Batak 18 11,3 9.470 35,8 6,07 59,0 19 31,6 294.000 18,1

  6

  12G010063M Laki-laki Jawa 20 16,3 10.100 49,0 6,42 76,3 25 33,3 360.000 14,7

  7

  12G010091M Laki-laki Batak 20 15,2 6.590 44,0 5,91 74,5 26 34,5 234.000 14,6

  12G010215M Perempuan Batak 18 12,7 7.230 38,8 5,06 76,7 25 32,7 271.000 15,0 NO No.Urut penelitian Jenis Kelamin SUKU UMUR HGB (g/dl) WBC (10³/mm³) HCT (%) RBC (10 ⁶/mm³) MCV (fl) MCH (pg) MCHC (%) PLT (1 0³/mm³) RDW (%)

  17

  32

  12F030029M Laki-laki Batak 19 16,6 8.380 48,8 6,17 79,1 27 34,0 342.000 13,3

  29

  12F030034M Laki-laki melayu 19 15,6 7.960 45,1 6,72 67,1 23 34,6 362.000 21,2

  30

  12F030035M Perempuan Nias 20 12,5 7.460 38,2 5,98 63,9 21 32,7 388.000 16,5

  31

  12F030040M Perempuan Karo 19 12,6 6.620 40,0 5,08 78,7 25 31,5 259.000 15,4

  12F030048M Laki-laki Karo 9 14,7 6.410 45,2 5,90 76,6 25 32,5 252.000 15,2

  12F030026M Perempuan Batak 20 12,9 6.700 39,9 5,01 79,6 26 32,3 313.000 14,9

  33

  12F030059M Perempuan Melayu 18 16,2 6.790 46,6 5,84 79,8 28 34,8 315.000 13,7

  34

  12F030060M Perempuan Batak 18 12,0 8.590 36,9 5,34 69,1 23 32,5 439.000 16,2

  35

  12F030062M Perempuan Batak 20 10,7 6.760 34,6 4,53 76,4 24 30,9 423.000 14,6

  36

  28

  27

  12G010216M Perempuan Jawa 19 12,1 9.270 36,5 6,26 58,3 19 33,2 340.000 18,1

  12G010256M Perempuan Jawa 20 12,4 10.340 38,6 5,77 66,9 22 32,1 357.000 16,9

  18

  12G010218M Perempuan Jawa 20 11,9 8.190 38,0 4,94 76,9 24 31,3 292.000 15,6

  19

  12G010221M Perempuan Melayu 18 9,9 5.890 32,7 4,77 68,6 21 30,3 291.000 20,1

  20

  12G010249M Perempuan Melayu 19 13,8 8.010 40,2 5,10 78,8 27 34,3 374.000 15,3

  21

  22

  12F030020M Perempuan Batak 19 12,6 7.990 37,4 5,38 69,5 23 33,7 335.000 14,2

  12G010263M Laki-laki Batak 19 14,1 6.170 43,5 5,47 79,5 26 32,4 217.000 13,7

  23

  12G010276M Laki-laki Batak 19 17,1 9.500 51,0 6,52 78,2 26 33,5 179.000 15,5

  24

  12G010303M Laki-laki Batak 18 14,7 9.060 45,4 5,86 77,5 25 32,4 252.000 14,7

  25

  12G010322M Laki-laki Batak 18 14,4 6.530 43,9 6,65 66,0 22 32,8 313.000 17,0

  26

  12F030093M Perempuan Jawa 18 11,3 6.930 34,0 4,31 78,9 26 33,2 343.000 15,6 NO No.Urut penelitian Jenis Kelamin SUKU UMUR HGB (g/dl) WBC (10³/mm³) HCT (%) RBC (10 ⁶/mm³) MCV (fl) MCH (pg) MCHC (%) PLT (10³/mm³) RDW (%)

  37

  49 Perempuan Aceh 20 10,5 7.260 36,2 6,12 59,2 17,2 29,0 450.000 20,1

  50

  54 Laki-laki Aceh 20 8,9 8.810 29,6 3,83 77,3 23,2 30,1 249.000 24,5

  49

  53 Perempuan Aceh 20 9,8 6.620 32,1 4,91 65,4 20,0 30,5 413.000 19,2

  48

  52 Perempuan Aceh 20 14,1 5.360 41,2 5,26 78,3 26,8 34,2 319.000 13,7

  47

  16

  51 Perempuan Aceh 20 12,2 9.860 37,1 5,93 62,6 20,6 32,9 368.000

  46

  50 Perempuan Aceh 20 10,8 7.960 34,0 4,38 77,6 24,7 31,8 301.000 14,3

  45

  44

  12F030113M Perempuan Batak 18 12,9 9.410 39,6 5,40 73,3 24 32,6 486.000 14,8

  48 Perempuan Aceh 20 13,7 6.910 42,2 5,33 79,2 25,7 32,5 293.000 14,5

  43

  12F030175M Perempuan Jawa 19 16,2 10.350 47,8 6,02 79,4 27 33,9 480.000 17,2

  42

  12F030146M Perempuan Batak 19 13,9 7.730 41,0 5,26 77,9 26 33,9 304.000 13,9

  41

  12F030142M Perempuan Batak 20 12,5 8.240 37,9 4,84 78,3 25 33,0 395.000 16,5

  40

  12F030132M Perempuan Batak 19 12,5 8.060 38,3 5,25 73,1 24 32,6 283.000 14,8

  39

  12F030125M Laki-laki Batak 18 16,0 7.590 47,1 6,47 72,8 25 34,0 281.000 13,5

  38

  55 Perempuan Aceh 20 11,6 9.970 34,5 5,77 59,8 20,1 33,6 390.000 16,5

  Lampiran 6 Data Sampel β-Thalassemia Trait Pada Mahasiswa Yang Melakukan Pemeriksaan Kesehatan dengan Kriteria MCV<80 fl, MCH<27 pg

dan Kadar HbA2 >3,5% (10 orang)

  8

  12F030035M Perempuan Nias 20 12,5 7.460 38,2 5,98 63,9 21 32,7 388.000 16,5

  94.9

  0.3

  4.9

  7

  12F030060M Perempuan Batak 18 12,0 8.590 36,9 5,34 69,1 23 32,5 439.000 16,2

  95.7

  4.3

  12F030132M Perempuan Batak 19 12,5 8.060 38,3 5,25 73,1 24 32,6 283.000 14,8

  4.3

  95.8

  4.2

  9

  49 Perempuan Aceh 20 10,5 7.260 36,2 6,12 59,2 17,2 29,0 450.000 20,1

  95.9

  4.1

  10

  55 Perempuan Aceh 20 11,6 9.970 34,5 5,77 59,8 20,1 33,6 390.000 16,5

  95.9

  6

  0.5

  NO No.Urut Penelitian Jenis Kelamin SUKU UMUR HGB (g/dl) WBC (10³/mm³) HCT (%) RBC (10 ⁶/mm³) MCV (fl) MCH (pg) MCHC (%) PLT (10³/mm³) RDW (%) HbA (%) HbF (%) HbA2 (%)

  3.7

  1

  12G010048M Perempuan Batak 18 11,3 9.470 35,8 6,07 59,0 19 31,6 294.000 18,1

  94.9

  5.1

  2

  12G010174M Laki-laki Batak 18 14,0 7.640 42,1 5,69 74,0 25 33,3 362.000 14,7

  95.6

  0.3

  3

  95.2

  12G010201M Perempuan Batak 20 11,5 10.380 35,5 5,94 59,8 19 32,4 419.000 17,0

  95

  5

  4

  12G010216M Perempuan Jawa 19 12,1 9.270 36,5 6,26 58,3 19 33,2 340.000 18,1

  95

  5

  5

  12F030020M Perempuan Batak 19 12,6 7.990 37,4 5,38 69,5 23 33,7 335.000 14,2

  4.1

  Lampiran 7 Data Sampel Hemoglobin E Pada Mahasiswa Yang Melakukan Pemeriksaan Kesehatan dengan Kriteria MCV<80 fl, MCV<27 pg dan Kadar Hb E rata-rata 22,92 ± 1,23 (4 orang) NO No.Urut Penelitian Jenis Kelamin SUKU UMUR HGB (g/dl) WBC (10³/mm³) HCT (%) RBC

(10

⁶/mm

  3

  23.8

  73.7

  12F030113M F Batak 18 12,9 9.410 39,6 5,40 73,3 24 32,6 486.000 14,8

  4

  2.2

  24.3

  73.4

  12G010215M F Batak 18 12,7 7.230 38,8 5,06 76,7 25 32,7 271.000 15,0

  2.1

  ³) MCV (fl) MCH (pg) MCHC (%) PLT (10³/mm³) RDW (%) HbA (%) HbF (%) HbE (%) HbA2 (%)

  21.5

  76.4

  12G010119M F Melayu 19 13,3 9.020 39,2 5,41 72,5 25 33,9 328.000 14,2

  2

  2.2

  21.8

  76

  12G010004M M Jawa 18 15,0 4.760 44,6 6,07 73,5 25 33,6 236.000 15,0

  1

  2.4

  Lampiran 8 QC HEMATOLOGY (24 JULI-12 SEPTEMBER 2012) Bulan Hb WBC RBC Level 1 UL : 5.8 SD : 0.05 UL : 3.21 SD : 0.091 UL : 2.38 SD : 0.021 Target : 5.6 Mean : 5.7 Target : 2.92 Mean : 2.92 Target : 2.27 Mean : 2.30 LL : 5.4 CV : 0.9 LL : 2.63 CV : 3.1 LL : 2.16 CV : 0.9

  Level 2 UL : 12.2 SD : 0.09 UL : 7.42 SD : 0.126 UL : 4.59 SD : 0.028 Target : 12.2 Mean : 12.3 Target : 7.00 Mean : 7.09 Target : 4.37 Mean : 4.41 LL : 11.8 CV : 0.9 LL : 6.58 CV : 1.8 LL : 4.15 CV : 0.6

  Level 3 UL : 16.8 SD : 0.10 UL : 19.50 SD : 0.220 UL : 5.50 SD : 0.025 Target : 16.3 Mean : 16.4 Target : 18.40 Mean : 18.44 Target : 5.24 Mean : 5.29 LL : 15.8 CV : 0.6 LL : 17.30 CV : 1.2 LL : 4.98 CV : 0.5

  HCT MCV MCH Level 1 UL : 18.6 SD : 0.21 UL : 81.0 SD : 0.65 UL : 25.9 SD : 0.25 Target : 17.5 Mean : 17.8 Target : 77.1 Mean : 77.3 Target : 24.7 Mean : 24.8 LL : 16.4 CV : 1.2 LL : 73.2 CV : 0.8 LL : 23.5 CV : 1.0

  Level 2 UL : 37.9 SD : 0.39 UL : 86.6 SD : 0.54 UL : 29.3 SD : 0.21 Target : 36.1 Mean : 36.8 Target : 82.5 Mean : 83.3 Target : 27.9 Mean : 27.9 LL : 34.3 CV : 1.1 LL : 78.4 CV : 0.6 LL : 26.5 CV : 0.8

  Level 3 UL : 50.1 SD : 0.35 UL : 95.6 SD : 0.61 UL : 32.7 SD : 0.21 Target : 47.7 Mean : 48.6 Target : 91.0 Mean : 91.8 Target : 31.1 Mean : 31.0 LL : 45.3 CV : 0.7 LL : 86.4 CV : 0.7 LL :29.5 CV : 0.7

  MCHC RDW-CV PLT Level 1 UL : 33.9 SD : 0.41 UL : 18.6 SD : 0.13 UL : 77 SD : 4.9 Target : 32.0 Mean : 32.1 Target : 16.2 Mean : 16.1 Target : 55 Mean : 62 LL : 30.1 CV : 1.3 LL : 13.8 CV : 0.8 LL : 33 CV : 7.9

  Level 2 UL : 35.8 SD : 0.35 UL : 17.8 SD : 0.08 UL : 236 SD : 5.5 Target : 33.8 Mean : 33.5 Target : 15.5 Mean : 15.3 Target : 205 Mean : 215 LL : 31.8 CV : 1.0 LL : 13.2 CV : 0.5 LL : 174 CV : 2.6

  Level 3 UL : 36.3 SD : 0.31 UL : 16.4 SD : 0.11 UL : 549 SD : 9.4 Target : 34.2 Mean : 33.8 Target : 14.3 Mean : 14.2 Target : 486 Mean : 490 LL : 32.1 CV : 0.9 LL : 12.2 CV : 0.8 LL : 423 CV : 1.9

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

  I. IDENTITAS Nama : dr. Nuryanti NIP : 19740810 200604 2 010 Pangkat/Golongan : Penata/ III/c Tempat/Tgl. Lahir : Marbau Selatan, 10 Agustus 1974 Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia Agama : Islam Alamat : Jl. Medan Area Selatan Gang Amsin no.406A Medan 20216

  II. KELUARGA Nama Bapak : alm. Bagio Nama Ibu : Hj. Nurhaidah Br.Simorangkir Nama Suami : Ade Yuliandra SE Nama Anak : 1. Dzaki Fadillah

2. Rafi Aulia

III. PENDIDIKAN

  IV. RIWAYAT PEKERJAAN

  1. Dokter PTT di Puskesmas Pembantu Suka Maju Binjai Barat, Kota Binjai, Sejak 1 April 2004 s/d 2007

  2. CPNS di Puskesmas Kebun Lada Kota Binjai, sejak 1 April 2006

  3. PNS di Puskesmas Kebun Lada Kota Binjai, sejak 1 April 2008 s/d sekarang

  V. ORGANISASI

  1. Anggota IDI (Ikatan Dokter Indonesia)

  2. Anggota PDS PATKLIN (Perkumpulan Dokter Spesialis Patologi Klinik)

  V. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH 1.

  Presentasi oral pada kegiatan “ The 7ᵗʰ National Convention of The Indonesian Society of Haematology and Blood Transfusion (PHTDI)”

  2. Poster presentator pada kegiatan KONKER VII & PIT TKLIN

  INDONESIA di Surabaya, 12-13 Oktober 2012

  VI. PELATIHAN/WORKSHOP

  

1. Workshop Biomolekuler: Pemeriksaan Biomolekuler dengan Teknik Lightcycler

Realtime PCR,9 Agustus 2010

  th

  

2. The 7 PHTDI - Workshop: Hemophilia and Supportive Treatment in Cancer, 7

Oktober 2011