Perbandingan Respon Hemodinamik Akibat Tindakan Laringoskopi dan Intubasi pada Pemberian Intravena Fentanyl 2 μg/kgBB + Magnesium Sulfat 30 mg/kgBB dengan Fentanyl 2 μg/kgBB + Lidokain 1,5 mg/kgBB

  81 L A M P I R A N LAMPIRAN 1 : DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENELITI

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENELITI

  Nama : dr. Jefri Awaluddin Pane Tempat/tanggal lahir : Medan/23 Februari 1979 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Alamat rumah : Jl. Ambai no. 62, Kec. Medan Tembung - Medan Orang tua : H. Bahrum Pane

  Hj. Nila Kesuma Siregar Status : Menikah Nama istri : Rahmi Wardhani Dalimunthe, ST Nama Anak : Mhd. Haikal Aulia Pane

  : Mhd. Luthfi Hamzah Pane : Mhd. Danish Haziq Pane

RIWAYAT PENDIDIKAN

  1985-1991 : SDN 060841 Medan 1991-1994 : SMPN 16 Medan 1994-1997 : SMUN 11 Medan 1997-2004 : Pendidikan Dokter Umum FK USU Medan Juli 2009 – sekarang : PPDS I Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU

RIWAYAT PEKERJAAN

  April 2007 – Feb 2009 : Dokter PTT Puskesmas Manggeng, Kec. Manggeng, Kab. Aceh Barat Daya – Prov. NAD LAMPIRAN 2 : JADWAL TAHAPAN PENELITIAN

JADWAL TAHAPAN PENELITIAN

  No. Tahapan Penelitian Rencana

  2

  4 Ju l- S ep t 2

  1

  4 O k t 2

  1

  4 N o v

  2

  1

  4 D es

  1

  4 Ju n i 2

  4

  1. Bimbingan proposal 2.

  Seminar proposal 3. Perbaikan proposal

  4. Komisi Etika (Ethical Clearance) FK USU

  5. Pengumpulan data

  6. Pengolahan & analisa data 7.

  Bimbingan penyusunan laporan akhir

  Perbaikan laporan akhir

  1

  1

  1. Bimbingan Proposal Nov 2013 - Feb 2014

  9. Perbaikan laporan akhir Desember 2014

  2. Seminar proposal

  22 Maret 2014

  3. Perbaikan proposal April – Mei 2014

  4. Komisi Etika (Ethical Clearance) FK USU Juni 2014

  5. Pengumpulan data Juli 2014-Sept 2014

  6. Pengolahan & analisa data Oktober 2014

  7. Bimbingan penyusunan laporan akhir November 2014

  8. Seminar akhir penelitian Desember 2014

  No Agenda Bulan N o v

  2

  2

  1

  3 F eb

  2

  1

  4 M

ar

  

2

  

1

  

4

A p r- M ei

8. Seminar akhir penelitian 9.

  LAMPIRAN 3 : PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN

  

LEMBAR PENJELASAN KEPADA

CALON SUBJEK PENELITIAN

  Bapak/Ibu/Saudara/i yang saya hormati, Saat ini saya, dr. Jefri Awaluddin Pane, sedang melakukan penelitian yang berjudul : “PERBANDINGAN RESPON HEMODINAMIK AKIBAT TINDAKAN LARINGOSKOPI DAN INTUBASI PADA PEMBERIAN FENTANYL 2 µg/kgBB INTRAVENA + MAGNESIUM SULFAT 30 mg/kgBB INTRAVENA DENGAN FENTANYL 2 µg/kgBB

  INTRAVENA + LIDOKAIN 1.5 mg/kgBB INTRAVENA” Penelitian ini menyangkut pelayanan tindakan pembiusan pada pasien yang menjalani pembedahan yang terencana dengan pembiusan umum dengan menggunakan selang bantu nafas.

  Adapun tujuan dari penelitian ini adalah mendapatkan pilihan kombinasi obat yang dapat mencegah kenaikan tekanan darah dan mencegah peningkatan denyut jantung pada saat pemasangan selang bantu nafas. Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian akan diambil sebagai sukarelawan penelitian ini, berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan sebelumnya. Tata cara yang akan dikerjakan adalah tata cara pembiusan sebagaimana lazim yang biasa dikerjakan dan obat yang digunakan adalah obat yang biasa digunakan. Untuk lebih jelasnya, pada saat turut serta sebagai sukarelawan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i akan menjalani tata cara penelitian sebagai berikut:

1. Malam hari sebelum pelaksanaan operasi, sukarelawan dipuasakan 2.

  Pagi harinya sukarelawan dibawa ke kamar bedah.

  3. Sukarelawan akan dibagi menjadi 2 kelompok secara acak. Kelompok A akan mendapatkan pemberian obat Fentanyl 2 µg/kgBB + MgSO4 30 mg/kgBB melalui selang infus dan kelompok B akan mendapatkan obat Fentanyl 2 µg/kgBB + lidokain 1.5 mg/kgBB melalui selang infus.

  4. Setelah sukarelawan masuk ke kamar bedah, maka akan mendapatkan pemberian cairan infus Ringer Laktat 10 ml/kgBB, setelah itu dilakukan pengukuran tekanan darah, dan denyut jantung.

  5. Setelah itu pada kelompok A akan diberikan MgSO4 30 mg/kgBB dalam D5% 100 ml dan diberikan selama 5 menit, sedangkan kelompok B mendapatkan D5% 100 ml, dan kemudian kembali dilakukan pengukuran tekanan darah dan denyut jantung.

  6. Setelah 5 menit kemudian kedua kelompok mendapatkan obat penenang midazolam 0.05 mg/kgBB.

  7. Satu menit kemudian kedua kelompok mendapatkan pemberian obat Fentanyl 2 µg/kgBB.

  8. Setelah 2 menit pemberian fentanyl, maka kelompok B akan mendapatkan lidokain 1.5 mg/kgBB dan kelompok A mendapatkan normal salin, dan setelahnya kembali dilakukan pengukuran tekanan darah dan denyut jantung.

  9. Setelah 2 menit maka kedua kelompok akan diberikan obat pembiusan propofol 2 mg/kgBB dan rokuronium 1 mg/kgBB, dan kembali diukur tekanan darah dan denyut jantung.

  10. Tindakan pemasangan selang nafas dilakukan 1 menit kemudian dan dilakukan oleh peneliti.

  11. Kemudian dilakukan kembali pengukuran tekanan darah dan denyut jantung pada menit ke-1, menit ke-3 dan menit ke-5 setelah pemasangan selang nafas. Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian, namun bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian dapat menghubungi peneliti: dr. Jefri Awaluddin Pane (Tel 061- 76762302/081370321201) setiap waktu untuk mendapatkan pertolongan. Selain dari itu penelitian ini juga diawasi oleh konsultan dan dokter ahli di Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, sehingga bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, peneliti dapat berkonsultasi dalam penanganan kejadian tersebut. Bapak/Ibu/Saudara/i berhak untuk menolak ikut serta dalam penelitian ini, dan tidak ada paksaan dalam bentuk apapun bagi Bapak/Ibu/Saudara/i dalam mengikuti penelitian ini.

  Kerja sama Bapak/Ibu/Saudara/i sangat diharapkan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan kepada peneliti : dr. Jefri Awaluddin Pane.

  Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/i yang telah terpilih sebagai sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.

  Dan akhirnya saya sebagai peneliti mengucapkan banyak terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian yang menjadi sukarelawan pada penelitian ini.

  Medan, 2014 Peneliti, dr. Jefri Awaluddin Pane

  LAMPIRAN 4 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONCENT)

  Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ______________________________ Umur : ______________________________

  _____________________________________________

  Alamat : Pekerjaan : ______________________________ Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan, manfaat, serta resiko yang mungkin timbul dalam penelitian yang berjudul : “PERBANDINGAN RESPON HEMODINAMIK AKIBAT TINDAKAN LARINGOSKOPI DAN INTUBASI PADA PEMBERIAN FENTANYL 2 µg/kgBB INTRAVENA + MAGNESIUM SULFAT 30 mg/kgBB

  INTRAVENA DENGAN FENTANYL 2 µg/kgBB INTRAVENA + LIDOKAIN 1.5 mg/kgBB INTRAVENA” Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya dan tetap menerima pembiusan umum selama waktu pembedahan, maka dengan penuh kesadaran dan tidak dipaksa dalam bentuk apapun, saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan mengikuti semua ketentuan yang telah saya sepakati dalam penelitian ini. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan semestinya.

  Medan,……………………… 2014 Mengetahui

  Yang Menyatakan/Peserta Penanggung jawab penelitian: (………………………………………..) Saksi

  (dr. Jefri Awaluddin Pane) Nama Jelas (…………………………)

  Nama Jelas

  No.Urut :……… KLP :………

  LAMPIRAN 5 : LEMBARAN OBSERVASI PASIEN

LEMBARAN OBSERVASI PERIOPERATIF PASIEN

Identitas pasien:

  Nama :……………………………………. Umur :……………………………………. Jenis Kelamin/Suku :……………………………………. No. Rekam Medis :……………………………………. Alamat :……………………………………. Dignosa :……………………………………. Tindakan :……………………………………. Berat Badan :……………………………………. Tinggi badan :……………………………………. BMI :…………………………………….

  Variabel yang diukur

Variabel T-0 T-1 T-2 T-3 T-4 T-5 T-6

  Tek.sistolik (mmHg)

  Tek.diastolik (mmHg)

  MAP (mmHg) HR(kali/menit) RPP

  : ……….. detik Lamanya tindakan laringoskopi dan intubasi