Perbandingan Pengaruh Pemberian Fentanil 1 µg/kgBB Dengan Lidokain 2% 1 mg/kgBB Intravena Terhadap Respon Hemodinamik Pada Tindakan Ekstubasi

(1)

PERBANDINGAN PENGARUH PEMBERIAN FENTANIL

1 µg/kgBB DENGAN LIDOKAIN 2%

1 mg/kgBB INTRAVENA TERHADAP RESPON

HEMODINAMIK PADA TINDAKAN EKSTUBASI

OLEH

IRFAN HAMDANI

TESIS

PROGRAM PENDIDIKAN SPESIALIS I

ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

(2)

PERBANDINGAN PENGARUH PEMBERIAN FENTANIL

1 µg/kgBB DENGAN LIDOKAIN 2%

1 mg/kgBB INTRAVENA TERHADAP RESPON HEMODINAMIK

PADA TINDAKAN EKSTUBASI

TESIS Oleh

dr. IRFAN HAMDANI

Pembimbing I : dr. YUTU SOLIHAT, SpAn, KAKV

Pembimbing II : dr. H.CHAIRUL M. MURSIN, Sp.An

Tesis Ini Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Spesialis Anestesiologi Program Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN

(3)

(4)

i KATA PENGANTAR

Assalamu’Alaikum Warohmatullahi Wabarakatuh.

Segala puji dan syukur hanya kepada Allah SWT karena atas ridho, rahmat dan karunia–Nya kepada saya sehingga dapat mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara serta menyusun dan menyelesaikan penelitian ini sebagai salah satu syarat dalam penyelesaian pendidikan keahlian dibidang Anestesiologi dan Terapi Intensif . Shalawat dan salam saya sampaikan kepada Nabi Muhammad SAW beserta keluarga dan sahabatnya Radhiallahu’anhum ajma’in yang telah membawa perubahan dari zaman kejahiliyahan ke zaman berilmu pengetahuan seperti saat ini.

Pada kesempatan ini saya ingin menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada:

Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara, Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti Program Pendidkan Dokter Spesialis I Anestesiologi dan Terapi Intensif di Universitas ini. Bapak Direktur RSUP H Adam Malik Medan, Direktur RS Pirngadi Medan dan Direktur RS Haji Mina Medan, Direktur RSUD FL.Tobing Sibolga, Direktur RSUD Sipirok yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas untuk belajar dan bekerja di lingkungan rumah sakit ini.

Dengan penuh rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Prof. dr.Achsanuddin Hanafie,SpAn KIC sebagai ketua Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU/RSUP H Adam Malik Medan. Terima kasih yang sebesar-besarnya juga saya sampaikan kepada dr.Hasanul Arifin,SpAn,KAP,KIC sebagai Ketua Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif. Dr.dr.Nazaruddin Umar,SpAnKNA sebagai sekretaris Program Studi, dr.Akhyar H.Nasution,SpAn,KAKV sebagai sekretaris

(5)

Departemen, dr.Yutu Solihat,SpAn,KAKV sebagai Kepala Instalasi sekaligus pembimbing I pada penelitian ini.

Terima kasih saya sampaikan kepada dr.H.Chairul M.Mursin,SpAn yang juga sebagai pembimbing II penelitian ini, serta kepada dr.Arlinda Wahyuni,MKes sebagai pembimbing statistik yang banyak membantu dalam penelitian ini khususnya dalam hal metodologi penelitian dan analisa statistik.

Rasa hormat dan terima kasih kepada semua guru-guru kami, dr.A.Sani P. Nasution,SpAn KIC, dr.Chairul M.Mursin, SpAn, Prof.dr.Achsanuddin Hanafie,SpAn KIC, Dr.Hasanul Arifin,SpAn,KAP,KIC, Dr.dr.Nazaruddin Umar,SpAnKNA, dr. Asmin Lubis,DAF,SpAn, KAP, KMN, dr. Akhyar H. Nasution, SpAn KAKV, dr. Yutu Solihat,SpAnKAKV, dr.Nadi Zaini,SpAn, dr.Soejat Harto,SpAn, dr.Muhammad AR, SpAn, dr.Syamsul Bahri,SpAn, dr.Walman Sitohang,SpAn, dr.Tumbur,SpAn, dr. Veronica HY,SpAnKIC, dr.Tjahaya Indra Utama, dr.Nugroho K.S,SpAn, dr.Dadik Wahyu Wijaya,SpAn, dr.M. Ihsan,SpAn, dr.Guido M. Solihin, SpAn.

Terima kasih kepada seluruh teman-teman residen Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUSU terutama kepada dr.Ricky H.Tarigan, dr.Jalaluddin A.Chalil, dr.M.Dahril Tanhar,Sp.An, dr.Ade Winata, dan dr.Ade Fitriani atas kerja sama dan bantuan serta dorongannya selama ini. Terima kasih kepada teman-teman residen Ilmu Bedah, Ilmu Kebidanan dan Kandungan, THT, Penyakit Mata dan bidang ilmu kedokteran lainnya yang banyak berhubungan dengan bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif. Terima kasih kepada rekan-rekan kerja perawat dan penata Anestesiologi, perawat ICU dan perawat lainnya yang banyak berhubungan dengan kami. Terima kasih juga kepada seluruh pasien dan keluarganya sebagai “guru” kedua kami dalam menempuh pendidikan spesialis ini.

Terima kasih yang tak terhingga kepada kedua orang tua saya, babahanda H.Hasan Basri dan mamakanda Dra.Hj.Chairani, terhadap kasih sayangnya tidak

(6)

iii ucapan terima kasih saya haturkan kepada mertua saya H.Syafiruddin Pasaribu dan Hj.Lamsini Siagian atas bantuan dorongannya selama ini. Terima kasih kepada istriku tercinta, dr.Rini Andayani Pasaribu atas pengorbanannya, kesabarannya dan kesetiaannya. Kepada anak-anakku Habib Arsyad Hamdani dan Amelia Putri Hamdani serta Almh.Nur Jannah yang menginspirasi dan memberi dorongan untuk mewujudkan asa yang lebih baik . Demikian juga kepada abanganda Zeinnuri,SE.Ak, dan Zainul Fachrin,ST dan adinda dr.Irdhon Husni,SpAn,MKes, dan Emmy Wardhani,SP yang telah banyak memberikan bantuan moril maupun materil selama saya mengikuti program pendidikan ini.

Akhirnya hanya kepada Allah SWT, Tuhan Yang Maha Kuasa, kita berserah diri dan memohon rahmat dan pengampunan. Mudah-mudahan ilmu yang didapat, bermanfaat sebanyak-banyaknya untuk masyarakat, agama,bangsa dan negara.

Medan, Desember 2011 Wassalam,

(7)

DAFTAR ISI

BAB

1 PENDAHULUAN ... 1

1.1 PENDAHULUAN ... 1

1.2 RUMUSAN MASALAH ... 4

1.3 HIPOTESIS... 4

1.4 TUJUAN PENELITIAN... 4

1.4.1 Tujuan Umum : ... 4

1.4.2 Tujuan Khusus : ... 4

1.5 MANFAAT PENELITIAN... 5

2 TINJAUAN PUSTAKA ... 6

2.1 ANATOMI... 6

2.1.1 Inervasi rongga mulut ... 6

2.1.2 Inervasi Pharynx... 6

2.1.3 Persarafan Laryng ... 7

2.1.4 Pensarafan dari trakea ... 9

2.2 FISIOLOGI ... 9

2.2.1 Respon Hemodinamik Laringoskopi dan Ekstubasi Endotrakeal... 9

2.2.2 Perubahan EKG... 10

2.2.3 Fisiologi reseptor-β... 11

2.2.4 Efek dari blokade Reseptor Beta... 12

2.2.5 Aksi Stabilisasi Membran ... 13

2.2.6 Aksi Simpatomimetik Intinsik ... 13

2.2.7 Efek pada Sistem Saraf Pusat... 13

2.2.8 Efek Metabolik... 13

(8)

2.3 LIDOKAIN ... 14

2.3.1 Rumus Bangun Lidokain ... 14

2.3.2 Famakokinetik... 14

2.3.3 MEKANISME KERJA ANESTESI LOKAL... 16

2.3.4 Toksisitas Lidokain ... 17

2.4 FENTANIL ... 18

2.4.1 Farmakokinetik ... 19

2.4.2 Metabolisme... 20

2.4.3 Waktu Paruh ( Elimination Half-Time ) ... 20

2.4.4 Penggunaan Klinis ... 21

2.4.5 Efek Samping ... 21

2.4.6 Tekanan Intrakranial ... 22

3 METODOLOGI PENELITIAN... 24

3.1 Desain Penelitian... 24

3.2 Tempat dan waktu ... 24

3.2.1 Tempat ... 24

3.2.2 Waktu ... 24

3.3 Populasi penelitian ... 24

3.3.1 Sampel dan cara pemilihan sampel ... 24

3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi... 25

3.4.1 Kriteria inklusi ... 25

3.4.2 Kriteria Eksklusi ... 26

3.4.3 Kriteria drop out... 26

3.5 Cara Kerja ... 26

3.5.1 Persiapan pasien dan obat ... 26

3.6 Masalah etika ... 31

3.7 Identifikasi variabel... 31

(9)

3.7.2 Variabel dependent... 31

3.8 Definisi operasional ... 31

3.9 Rencana pengolahan data dan analisis data ... 32

3.10 Alur penelitian... 34

4 HASIL PENELITIAN... 35

4.1 KARAKTERISTIK SAMPEL PENELITIAN PADA KEDUA KELOMPOK.. 35

4.2 JENIS OPERASI, LAMA TINDAKAN ANESTESI DAN LAMA TINDAKAN OPERASI ... 37

4.3 JENIS PEKERJAAN, AGAMA, PENDIDIKAN DAN SUKU ... 37

4.4 KARAKTERISTIK HEMODINAMIK PRE OPERATIF... 39

4.5 PERUBAHAN TEKANAN DARAH SISTOLIK ... 41

4.6 KARAKTERISTIK PERUBAHAN TEKANAN DARAH DIASTOLIK ... 43

4.7 PERUBAHAN TEKANAN ARTERI RERATA... 46

4.8 PERUBAHAN LAJU NADI... 48

4.9 RATE PRESSURE PRODUCT (RPP) ... 52

5 PEMBAHASAN ... 53

6 KESIMPULAN DAN SARAN... 58

6.1 KESIMPULAN ... 58

(10)

vii DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1-1. Kartilago dan Ligamen dari Larynx... 1

Gambar 2.1-3. Otot intrinsik dan persarafan dari larynx ... 8

Gambar 2.1-2. Tampak laring via laringoskopi ... 1

Gambar 2.1-4. Persarafan Laryng ... 9

Gambar 2.3-1. Rumus bangun Lidokain ... 14

Gambar 2.3-2. Mekanisme kerja anestesi lokal ... 1

Gambar 2.3-3. Hubungan tanda dan gejala anestesi lokal dengan konsentrasi plasma lidokain... 18

Gambar 2.4-1. Agonis Opioid Sintetik ... 1

Gambar 4.4-1. Perbandingan hemodinamik pre operatif pada kedua kelompok ... 40

Gambar 4.5-1. Perubahan hemodinamik tekanan darah sistolik... 1

Gambar 4.6-1. Perubahan tekanan darah diastolik... 44

Gambar 4.7-1. Karakteristik perubahan hemodinamik tekanan arteri rerata. ... 46

DAFTAR TABEL Tabel 2.2-1. β reseptor, target jaringan, respon, agonis dan antagonis ... 12

Tabel 4.1-1. Karakteristik sampel penelitian pada kedua kelompok ... 35

Tabel 4.2-1. Jenis operasi, lama tindakan anestesi dan lama tindakan operasi... 37

Tabel 4.3-1. Jenis pekerjaan, agama, pendidikan, dan suku pada kedua kelompok ... 38

Tabel 4.4-1. Karakteristik hemodinamik pre operatif pada kedua kelompok... 39

Tabel 4.5-1. Tekanan darah sistolik rerata pada kedua kelompok... 42

Tabel 4.5-2. Persentase kenaikan dan penurunan tekanan darah sistolik kelompok fentanil dan lidokain waktu preoperatif dengan waktu lain ... 43

Tabel 4.6-1. Tekanan darah diastolik rerata pada kedua kelompok... 44

Tabel 4.6-2. Persentase kenaikan tekanan darah diastolik pada masing- masing waktu kelompok penelitian dibandingkan dengan waktu preoperatif ... 45

Tabel 4.7-1. Tekanan arteri rerata pada kedua kelompok... 46

Tabel 4.7-2. Persentase kenaikan tekanan arteri rerata pada masing- masing waktu kelompok penelitian dibandingkan dengan waktu preoperatif ... 47

Tabel 4.8-1. Laju nadi antara kedua kelompok... 50

Tabel 4.8-2. Persentase kenaikan dan penurunan laju nadi kelompok fentanil dan lidokain waktu preoperatif dengan waktu lain ... 51

(11)

DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN 1 : RIWAYAT HIDUP PENELITI ... 64

LAMPIRAN 2 : JADWAL PERTAHAPAN PENELITIAN... 66

LAMPIRAN 3 : PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN ... 68

LAMPIRAN 4 : LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN... 70

LAMPIRAN 5 : LEMBARAN OBSERVASI PERIOPERATIF PASIEN ... 71

LAMPIRAN 6 : RANDOMISASI BLOK SAMPEL DAN DAFTAR SAMPEL... 73

LAMPIRAN 7 : SEBARAN DATA PENELITIAN... 74

(12)

ix ABSTRAK

Latar belakang dan tujuan : Respon hemodinamik terhadap stimulus noxious pada tindakan ekstubasi endotrakeal akan menyebabkan respon terhadap beberapa organ dengan efek antara lain peningkatan tekanan darah , peningkatan laju nadi, disritmia, spasme laring serta peningkatan tekanan intrakranial. Peningkatan terjadi sebesar 10-30 % dan bersifat sementara. Beberapa obat-obatan dapat menekan respon hemodinamik antara lain opiod, β-blocker, vasodilator, anestesi lokal ataupun antagonist calsium. Pada penelitian ini dibandingkan pemberian fentanil 1µg/kgBB dan lidokain 1 mg/kgBB intravena yang diberikan sebelum tindakan ekstubasi untuk mengetahui respon hemodinamik yang disebabkan manipulasi tindakan ekstubasi.

Metode : Setelah mendapat persetujuan dari Komite Etik, dengan studi acak, tersamar ganda, dikumpulkan 50 orang sampel penelitian, umur 18-54 tahun, status fisik ASA 1 yang menjalani pembedahan dengan anestesi umum. Terhadap 25 pasien pada kelompok I diberikan fentanil 1 µg/kgBB yang diberikan 5 menit sebelum ekstubasi dan 25 orang kelompok II dengan Lidokain 2% 1 mg/kgBB diberikan 2 menit sebelum ekstubasi. Parameter hemodinamik yang dicatat meliputi tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, tekanan arteri rerata dan laju nadi pada saat preoperatif, saat sebelum pemberian reversal, saat ekstubasi, menit ke-1 hingga ke-5 setelah ekstubasi. Data hasil penelitian di uji dengan Kolmogorov-smirnov, uji t-independent dan uji t berpasangan. Hasil : Pada tekanan darah sistolik terdapat perbedaan kemaknaan antara kedua kelompok penelitan pada saat ekstubasi, menit ke-1, menit ke-2, menit ke-3 setelah ekstubasi dengan p<0,05, sedangkan pada menit ke-4 dan menit ke-5 tidak terdapat perbedaan dengan p>0,05. Pada tekanan darah diastolik terdapat perbedaan kemaknaan pada saat sebelum pemberian reversal, saat ekstubasi, menit 1, menit 2, menit ke-3 dan menit ke-4 setelah ekstubasi dengan nilai p<0,05 sedangkan pada waktu menit

(13)

ke-5 setelah ekstubasi tidak terdapat perbedaan antara kedua kelompok dengan p=0,069. Pada tekanan arteri rerata terdapat perbedaan kemaknaan antara kedua kelompok fentanil dan lidokain, perbedaan kemaknaan terjadi pada saat sebelumpemberian reversal, waktu ekstubasi, menit ke-1 sampai menit ke-4 setelah ekstubasi dengan p<0,05. Pada penelitian ini laju nadi tidak ada perbedaan bermakna terhadap kedua kelompok kecuali pada menit ke-2 setelah ekstubasi.

Kesimpulan : Pemberian fentanil 1 µg/kgBB lebih baik dalam menurunkan respon hemodinamik pada tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, dan tekanan arteri rerata pada tindakan ekstubasi dibandingkan dengan lidokain 1 mg/kgBB.

(14)

xi ABSTRACT

Background and objctive : Hemodynamic response due to noxious stimulus caused by endotracheal extubation has several effects to multiple organs such as increase in blood pressure and heart rate, disritmia, laryngeal spasme and increased intracranial pressure. The increase is approximately 10-30% and is only temporarily. Several drugs can depress the hemodynamic response such as opioid, B-blocker, vasodilator, local anesthesia and calcium antagonist. This study compared the hemodynamic response due to extubation manipulation of fentanyl 1µg/kgBW with lidocain 1mg/kgBW intravenous given prior to extubation.

Methode: After getting the approval from the ethical committee, this randomized controlled double blind study, achieved 50 samples, age 18-55yrs old, physical status ASA 1, that underwent surgery with general anesthesia. 25 patients in group I received fentanyl 1 µg/kgBW given 5 minutes prior to extubation and 25 patients in group II received lidocain 2% 1 mg/kgBW given 2 minutes prior to extubation. The observed hemodynamic parameters are systolic and diastolic blood pressure, mean arterial pressure and heart rate preoperatively before reversal administration,during extubation, 1 to 5 minutes after extubation. The data was then analyzed with Kolmogorov-smirnov, t-independent and t-pair test.

Result: In the systolic blood pressure there are significant differences in extubation time, in the 1st minute, 2nd minutes and the 3rd minute after extubation with a value of p <0.05, while the 4th and 5th minute after extubation showed no significant difference between the two groups with p values> 0.05 . In the diastolic blood pressure there are significant differences in the time before giving a reversal, extubation time, 1st minute after extubation, 2nd , 3rd and4th minute with a value of p <0.05 while in the 5th minute after extubation there were no significant differences between the two groups with p = 0.069. In the mean arterial pressure changes between the two groups of fentanyl and lidocaine, there is a significant differences before administering a reversal, extubation time, 1st to 4th minute after extubation with p <0.05. In this research, there

(15)

are differences in heart rate but there were no significant differences between the two groups except in the 2nd minute after extubation.

Conclusion:

Based on a statistical test obtained, fentanyl suppress hemodynamic response better in systolic blood pressure, diastolic blood pressure, mean arterial pressure at the time of extubation compared to lidocain group.

(16)

ix ABSTRAK

(17)

(18)

xi ABSTRACT

(19)

are differences in heart rate but there were no significant differences between the two groups except in the 2nd minute after extubation.

Conclusion:

(20)

BAB

I

1 PENDAHULUAN

1.1 PENDAHULUAN

Masalah ekstubasi endotrakeal adalah masalah yang sering terjadi pada tindakan general anestesi dan memerlukan keterampilan dan pengalaman yang cukup bagi seorang ahli anestesi.1-3

Kejadian yang merugikan yang dapat terjadi saat tindakan ekstubasi adalah perubahan kardiovaskular dan terangsangnya refleks jalan nafas yang dapat menyebabkan peningkatan respon hemodinamik, batuk serta peningkatan tekanan intrakranial. 4

Tindakan ekstubasi mempengaruhi beberapa sistem organ yaitu kardiovaskular, respirasi, saraf dan hormonal. Manipulasi ekstubasi dapat menyebabkan respon seperti peningkatan laju nadi, hipertensi, disritmia, spasme bronkus, spasme laring, edema laring, sekresi bronkus yang berlebih, sementara hipotensi dan bradikardi dapat terjadi namun relative jarang. Pada sistem kardiovaskular terjadi peningkatan tekanan darah dan laju nadi sekitar 20% atau lebih diatas nilai sehari hari ( base line ) dan dapat menetap sampai periode pemulihan serta berlangsung selama 5- 15 menit.4-7

Pada sistem saraf akan terjadi peningkatan aliran darah otak dan tekanan intra kranial terutama pada pasien dengan autoregulasi terganggu. Pada sistem hormonal terjadi peningkatan kadar epinefrin dan norepinefrin.1

Komplikasi sistem respirasi biasanya muncul sebesar 7% pada tindakan ekstubasi yang dilakukan, biasanya akibat ventilasi tidak adekuat, obstruksi jalan nafas, spasme bronkus dan aspirasi.1,8-9

Pada umumnya pasien dapat mentolelir respons kardiovaskular terhadap ekstubasi tanpa mengalami komplikasi yang bermakna. Akan tetapi, pada pasien dengan penyakit penyerta ( co-existing disease ), respon hemodinamik tersebut kemungkinan

(21)

tidak dapat ditolelir sehingga akan memperlihatkan efek samping yang berlebih karena toleransi yang terbatas seperti pada pasien dengan hipertensi, hipertensi yang dipicu kehamilan, penyakit jantung dan pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial.

Mekanisme tanggapan kardiovaskuler pada tindakan ekstubasi tidak digambarkan dengan jelas, Stoelting pada bukunya menyatakan bahwa stimulus nyeri dapat membangkitkan refleks peningkatan eferen pada sistem saraf simpatis.

Mekanisme pasti belum diketahui, tetapi ada kemungkinan disebabkan oleh peningkatan katekolamin yang dapat menyebabkan peningkatan laju nadi, kontraktilitas miokardium dan peningkatan tahanan vaskular sistemik.

Menurut Burstein, Lo, Pinto dan Newman ( 1950 ), terjadi stimulasi traktus respiratorius yang melalui hidung, epifaring, laringofaring jaras aferen saraf glossopharingeus dan dari cabang dari tracheobronchial sehingga meningkatkan respon saraf aferen simpatetik servikal yang berdampak peningkatan laju nadi dan tekanan darah.10

Prys Robert dkk melaporkan terjadi peningkatan yang signifikan tekanan darah, laju nadi pada pasien dengan hipertensi maupun pasien normotensi setelah pasien siuman dari anestesi umum dan dilakukan tindakan ekstubasi trakeal.11

Untuk mengurangi efek yang merugikan ini, dapat diberikan obat-obatan tertentu sebelum ekstubasi ataupun ekstubasi dilakukan pada keadaan anestesi yang dalam. Obat yang digunakan untuk tujuan tersebut adalah obat golongan opiod, vasodilator, β bloker, Ca Antagonis, atau obat anestesi lokal. Obat-obat tersebut antara lain : lidokain, fentanil, alfentanil, remifentanil, esmolol, verapamil, diltiazem, nitrogliserin / nitroprusid, propopol, thiopental, kombinasi anti hipertensi dan analgetik.1,12

Fentanil merupakan salah satu opioid sintetik poten yang dapat menurunkan respon kardiovaskular pada saat ekstubasi pada pasien pembedahan elektif. Untuk mencegah atau mengurangi respon kardiovaskular digunakan dosis 1-10 ug/kgBB intra vena.13

(22)

3 penggunaan fentanil 1 ug/kgBB dalam mengurangi respon kardiovaskular saat ekstubasi14

Aksu Recep, Aikun Aynur dkk ( 2009 ) telah meneliti perbandingan penggunaan dexmedetomidine 0,5 ug/kgBB dibandingkan dengan fentanil 1 ug/kgBB, didapatkan dexmedetomidine efektif menekan refleks jalan nafas dan mempertahankan stabilitas hemodinamik saat tindakan ekstubasi.15

Penelitian-penelitian sebelumnya telah membuktikan bahwa lidokain IV akan mengurangi lonjakan respon kardiovaskular dan obat ini telah dipakai secara luas. Lidokain 1 - 1,5 mg / kgBB efektif menekan respon kadiovaskular saat ekstubasi.16-20

Jiang Lai, Wan Xiao-jian dkk ( 2007 ) meneliti pada saat ekstubasi telah terjadi peningkatan secara berarti tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik dan laju nadi dibandingkan dengan nilai dasar. Perbandingan penggunaan lidokain 1 mg/kgBB dengan diltiazem 0,2 mg/kgBB, hasilnya diltiazem 0,2 mg/kgBB diteliti berhasil mengurangi peningkatan respon hemodinamik saat ekstubasi.21

Pada penelitian Yoshitaka Fujii, Yuhji Saitoh dkk ( 1999 ) membandingkan penggunaan kombinasi diltizem 0,2 mg/kgBB dan lidokain 2% 1 mg /kgBB, lidokain 2% 1 mg/kgBB, dengan diltiazem 0,2 mg/kgBB pada pasien hipertensi didapati kombinasi diltizem dengan lidokain lebih efektif dalam mengatasi respon kardiovaskuler saat ekstubasi dibandingkan dengan lidokain, dan verapamil diberikan tunggal.22

Sementara Katsuya Mikawa , Kahoru Nishina dkk ( 1997 ) meneliti respon kardiovaskular pada ekstubasi trakeal dibandingkan antara verapamil, lidokain serta kombinasi verapamil dan lidokain, bahwa kombinasi verapamil 0,1 mg/kgBB dan lidokain 1 mg/kgBB, lidokain 1 mg/kgBB dosis tunggal, dan verapamil 0,1mg/kgBB dosis tunggal didapatkan kombinasi verapamil dan lidokain lebih baik menekan peningkatan respon hemodinamik saat ekstubasi.

Menurut referensi yang ada pada peneliti, belum adanya penelitian yang membandingkan pemberian fentanil dengan lidokain dalam hal respon hemodinamik saat dilakukan tindakan ekstubasi, sehingga muncul keinginan peneliti mencoba

(23)

meneliti perbandingan antara fentanil 1 ug/kg BB dengan lidokain 1 mg/kgBB dalam respon hemodinamik pada tindakan ekstubasi, dalam upaya menekan komplikasi manipulasi ekstubasi saat general anestesi.

1.2 RUMUSAN MASALAH

Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan diatas, kemudian rumusan masalah penelitian ini adalah : Apakah ada perbedaan efektifitas pemberian fentanil 1 ug/kgBB sebelum ekstubasi dibandingkan dengan pemberian lidokain 2% 1,0 mg/kgBB dalam mencegah respon hemodinamik akibat tindakan ekstubasi?

1.3 HIPOTESIS

Hipotesis dalam penelitian ini adalah: ada perbedaan efektifitas pemberian fentanil 1 ug/kgBB sebelum ekstubasi dibandingkan dengan pemberian lidokain 2% 1 mg/kgBB dalam mencegah respon hemodinamik akibat tindakan ekstubasi.

1.4 TUJUAN PENELITIAN

1.4.1 Tujuan Umum :

Mendapatkan alternatif obat untuk mencegah peningkatan respon hemodinamik saat tindakan ekstubasi pada pasien-pasien yang menjalani pembedahan dengan anestesi umum.

1.4.2 Tujuan Khusus :

a. Mengetahui respon hemodinamik meliputi tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, laju nadi setelah pemberian lidokain dan fentanil sebelum tindakan ekstubasi.

(24)

5 b. Untuk mengetahui keefektifan fentanil dalam mengatasi respon hemodinamik

meliputi tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik dan laju nadi yang diberikan sebelum tindakan ekstubasi.

c. Untuk mengetahui keefektifan lidokain dalam mengatasi respon hemodinamik meliputi tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik dan laju nadi yang diberikan sebelum tindakan ekstubasi

d. Untuk mengetahui perbandingan respon hemodinamik yang meliputi tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik dan laju nadi, saat sebelum dan setelah tindakan ekstubasi dengan pemberian lidokain dan fentanil sebelumnya.

1.5 MANFAAT PENELITIAN

a. Dari penelitian ini diharapkan dapat ditemukan obat yang tepat sebagai preventif respon hemodinamik setelah tindakan ekstubasi.

b. Mendapatkan obat yang efektif menurunkan respon hemodinamik setelah tindakan ekstubasi terutama pasien tekanan darah tinggi maupun pasien dengan tekanan intrakranial yang tinggi.

c. Dapat dipakai sebagai alternatif lain dari obat-obatan yang telah ada dalam mengatasi respon hemodinamik setelah tindakan ekstubasi.

d. Dapat dipakai sebagai bahan rujukan pada penelitian lanjutan untuk mengatasi gejolak kardiovaskular setelah tindakan ekstubasi.

(25)

BAB

II

2 TINJAUAN

PUSTAKA

2.1 ANATOMI

Tindakan ekstubasi sama halnya dengan tindakan intubasi akan mengakibatkan stimulasi nervus yang melewati rongga mulut, oropharynx ataupun larynx.

2.1.1 Inervasi rongga mulut

Seluruh otot lidah dipersarafi Nervus XII ( Hypoglossal ) kecuali pada otot palatoglossus yang diinervasi pleksuspharyngeal. N.Glossopharygeus menginervasi sensasi umum pada lidah. Sedangkan bagian posterior lidah disarafi oleh cabang dari N.Laryngeal Interna.

2.1.2 Inervasi Pharynx

Pharynx disarafi oleh Plexus pharyngeal yang terdiri atas :

1. Nervus Pharyngeal yang merupakan cabang N.Vagus yang membawa Nervus Kranialis Assesorius.

2. Nervus Pharyngeal cabang dari N.Glossopharyngeal.

3. Nervus Pharyngeal cabang dari Ganglion servikalis ( yang mensarafi simpatetik )

Serabut motorik berasal dari N. Kranialis Assesorius yang merupakan cabang N.Vagus. Nervus ini mensarafi seluruh otot-otot pharynx kecuali otot stylopharyngeus yang diinervasi N.Glossopharyngeal. Constrictor inferior menerima suplai tambahan dari nervus eksternal dan recurrent laryngeal. Plexus ini juga mensarafi seluruh otot palatum lunak, kecuali tensor palatum yang disarafi nervus mandibular.

Serabut sensorik dari pharynx kebanyakan berasal dari N.Glossopharyngeal dan sebagian berjalan melalui N.Vagus. Walaupun nasopharynx disuplai oleh N.maxillaris,

(26)

palatum lunak serta tonsil disarafi lebih sedikit oleh N.Palatina dan N.Glossopharyngeus. Sensasi rasa berasal dari area vallecula dan epiglottis diteruskan melalui cabang laryngeal N.Vagus.

Jaras sekretomotor parasimpatis dari pharyng berasal dari N.Petrosal ( N.VII ) ke arah cabang dari ganglion pterygopalatine.24

Gambar 2.1-1. Kartilago dan Ligamen dari Larynx

2.1.3 Persarafan Laryng

Membran mukosa laryng menerima suplai dari N.laryngel Superior dan N.Recurrent Laryngeal.

Nervus larigeal superior berjalan ke bawah ke dinding lateral dari faring menuju ke belakang ke arah arteri carotid interna dan pada tingkat puncak tulang hyoid terbagi atas cabang internal dan eksternal.

Pada cabang laryngeal internal sebagian sensori motor terdapat pada motor otot aritenoid, glottis valikula dan vestibula laring, lipatan ariepiglotis serta membrane mukosa bagian posterior rima glottis.

Cabang laryngeal eksternal terdapat serabut motorik yang mensarafi otot krikotiroid. 24

(27)

Nervus laryngeal rekuren bersama dengan cabang arteri tiroid inferior merupakan bagian dari serabut sensorik, yang menyuplai membran mukosa laring di bawah pita suara. Pensarafan ini meliputi seluruh otot laring kecuali krikotiroid dan sebagian kecil otot aritenoid.24

Gambar 2.1-2. Tampak laring via laringoskopi

(28)

2.1.4 Pensarafan dari trakea

Serabut saraf laryngeal vagus ( rekuren ) dan jaras simpatik mensuplai trakea. Serabut parasimpatik eferen berasal dari bagian nucleus dorsal nervus vagus ke arah cabang laryngeal rekuren untuk menyuplai impuls motor ke otot polos trakea. Serabut eferen lainnya menyampaikan sinyal sekresi menuju ke kelenjar-kelenjar di sepanjang trakea. Jaras simpatetik vasokonstriktor berjalan sepanjang arteri tiroid inferior dan cabang-cabangnya banyak terdapat di trakea dengan terdapatnya badan sel pada ganglion servikal medial.25

Gambar 2.1-4. Persarafan Laryng

2.2 FISIOLOGI

2.2.1 Respon Hemodinamik Laringoskopi dan Ekstubasi Endotrakeal

Laringoskopi dan intubasi endotrakeal menimbulkan peningkatan refleks denyut jantung dan tekanan darah serta konsentrasi katekolamin.

(29)

Stimulasi mekanik pada jalan nafas akan menyebabkan peningkatan aktivitas sistem saraf pada jaras eferen simpatetik servikal (Tomori dan Widdicombe 1969).

Respon yang dominan adalah peningkatan laju nadi dan peningkatan tekanan darah; yang selanjutnya akan meningkatkan cardiac output dan meningkatkan tahanan perifer pembuluh darah dan berhubungan erat dengan peningkatan tekanan vena sentral.

Rangsangan mekanik pada ke empat area saluran nafas, hidung, epifaring, laryngeal dan percabangan trakeobronkial merangsang respon refleks kardiovaskular yang berhubungan dengan peningkatan aktivitas neuronal di serabut eferen simpatetik servikal. Respon hemodinamik ini sering terjadi selama terjadi perangsangan epifaring dan percabangan trakeobronkial.

Aksi vagolitik dari obat yang digunakan saat induksi berperan juga pada peningkatan konsentrasi noradrenalin dan adrenalin plasma yang nyata sebagai respon terhadap intubasi seperti yang dikemukakan oleh Russell pada tahun 1981.

2.2.2 Perubahan EKG

Perubahan EKG terutama teramati pada pasien hipertensi dibandingkan pasien normotensi atau pasien hipertensi yang telah terobati. Dapat terjadi mulai dari sinus takikardi, atrial dan ventricular ekstra sistol, ritme nodus A-V, heart block, depresi segmen ST atau T, pemanjangan atau pemendekan interval PR, penurunan voltase QRS, serta pemendekan atau pemanjangan interval QT.

Hasil dari denyut jantung dan tekanan darah sistolik dikenal sebagai product rate preassure ( RPP ). Terdapat korelasi yang erat antara RPP dengan konsumsi oksigen miokard dan gejala iskemia. Pada pasien yang sadar didapati RPP yang konstan saat terjadinya angina pectoris. Denyut jantung lebih penting karena peningkatan denyut jantung akan menurunkan waktu diastolik untuk aliran darah koroner, di mana kebutuhan peningkatan oksigen miokard menghasilkan peningkatan tekanan darah sistolik mengimbangi peningkatan perfusi melalui arteri koronaria yang mengalami sklerosis.

(30)

11 Sistem saraf simpatetik menghasilkan sebuah unit lengkap yang dikenal sebagai pelepasan massa. Hasilnya akan terjadi sekumpulan reaksi pada tubuh yang dikenal sebagai stress response.

Distribusi simpatetik di kepala dan leher, yang menjembatani vasomotor pupil dilator, fungsi sekretori dan pilomotor, berasal dari tiga pasang ganglion simpatetik servikal.

Saraf simpatetik menyuplai udara dari superior, medial dan inferior ganglion servikal. Sangat penting untuk menyadari bahwa serabut simpatetik tidak memerlukan sinaps di ganglion tempat mereka berasal tetapi berjalan ke atas dan bawah ipsilateral ganglion dari medulla spinalis. Selanjutnya respon simpatetik tidak terbatas pada segmen di mana stimulus berasal. Pola penyebaran ini mengikuti respon yang tidak dapat dibayangkan sesuai dengan penyebaran keluarnya respon pada sistem simpatetik antara lain:

• Serabut pre-ganglionik dari ganglion simpatetik servikal superior yang berasal dari sel-sel anterolateral C7-T2/T3

• Serabut pre-ganglionik dari ganglion simpatetik servikal medial

• yang berasal dari T1-T2+T4

• Serabut pre-ganglionik dari ganglion simpatetik servikal inferior yang berasl dari T1-T5

2.2.3 Fisiologi reseptor-β

Katekolamin menghasilkan aksinya melalui gabungan langsung reseptor yang terdapat pada permukaan membrane sel. Reseptor adrenergic terletak di permukaan sel. Sebagai pedoman umum, reseptor beta adrenergic (1 dan 2) melalui perangsangan protein G menghasilkan enzim membran plasma, adenil siklase. Hal ini menimbulkan peningkatan adar siklik AMP intrasel. cAMP berperan di dalam sel perubahan fungsi seluler melalui perangsangan terhadap protein kinase. Protein kinase menimbulkan fosforilasi sejumlah enzim protein tertentu, mengakibatkan aktivasi sejumlah efek yang berperan pada perangsangan reseptor β.

(31)

Tabel 2.2-1. β reseptor, target jaringan, respon, agonis dan antagonis

Reseptor Jaringan Respon Molekular Agonis Antagonis

β1 Jantung Peningkatan

kecepatan kontraktilitas konduksi Aktivasi adenil siklase dan Epinefrin Norepinefrin Isoproterenol Dobutamin Practolol Metoprolol Atenolol Propanolol Alprenolol Esmolol

β2 Jaringan

Lemk

Lipolisis Aktivasi adenil siklase Epinefrin Isoproterenol Salbutamol Metaprotenol Terutalin soretrenol Propanolol Butoxamine Alprenolol

Hepar Glikogenesis Glukogenesis Otot Rangka Pelepasan laktat Glikogenolisis Otot polos bronkus, uterus, detrusor GI limpa, kapsul endokrin, dan kelenjar saliva Relaksasi

2.2.4 Efek dari blokade Reseptor Beta

Obat-obat ini tidak menghasilkan efek yang nyata pada jantung normal dalam keadaan istirahat. Bagaimanapun saat terjadi peningkatan tonus simpatetik, blokade reseptor β di jantung mencegah peningkatan denyut jantung, cardiac output dan stroke

(32)

13 pembebanan jantung dan situasi lain di mana tonus simpatetik meningkat menjadi menurun. Obat ini biasanya menghasilkan penurunan oksigen miokardium dan meningkatkan toleransi latihan pembebanan pada pasien dengan angina.

Penghambat β mungkin menurunkan tekanan darah melalui aksinya pada jantung dan penurunan cardiac output. Mereka menurunkan aktivitas renin plasma dan memiliki aksi hipotensi sentral.

Penghambat reseptor β menempati bronkus dan bronkiolus menimbulkan peningkatan ketika digunakan stahanan aliran udara, yang akan berbahaya pada pasien asma. Efek lainnya meliputi pencegahan dari adrenalin perangsang glikogenolisis pada otot rangka dan menghambat pelepasan asam lemak dari jaringan lemak.

2.2.5 Aksi Stabilisasi Membran

Propanolol dan beberapa penghambat β memiliki efek depresi langsung seperti efek quinidin pada jantung.

2.2.6 Aksi Simpatomimetik Intinsik

Beberapa penghambat β memiliki aktivitas perangsangan reseptor ( sifat agonis parsial ). Pindolol dan oxprenolol memiliki aktivitas agonis parsial.

2.2.7 Efek pada Sistem Saraf Pusat

Propanolol larut lipofilik bersiap melewati blood brain barrier. Hal ini menimbulkan perubahan emosional. Sejumlah blockade-S berbeda kemampuan melewati blood brain barrier dan efeknya pada SSP.

2.2.8 Efek Metabolik

(33)

2.2.9 Tekanan Intra Okular

Penghambat-β ketika digunakan secara topikal atau per-oral diketahui mampu menurunkan tekanan intra ocular.

2.3 LIDOKAIN

Lidokain merupakan obat anestesi lokal dari golongan amide. Di sintesa pertama sekali dengan nama dagang xylocaine oleh Nils Lofgren tahun 1943. Rekan kerjanya Bengt Lundqvist melakukan ekperimen pertama sekali tahun 1948. Lidokain terdiri dari satu gugus lipofilik ( biasanya merupakan suatu cincin aromatik ) yang dihubungkan suatu rantai perantara ( jenis amida ) dengan suatu gugus yang mudah mengion ( amine tersier ). Anestesi lokal merupakan basa lemah. Dalam penerapan terapeutik, mereka umumnya disediakan dalam bentuk garam agar lebih mudah larut dan stabil. Di dalam tubuh mereka biasanya dalam bentuk basa tak bermuatan atau sebagai suatu kation. Perbandingan relatif dari dua bentuk ini ditentukan oleh harga pKa nya dan Ph cairan tubuh, sesuai dengan persamaan Henderson-Hasselbalch.26

2.3.1 Rumus Bangun Lidokain

Gambar 2.3-1. Rumus bangun Lidokain

2.3.2 Famakokinetik

(34)

15 paruh 30-120 menit. Lidokain hampir semuanya dimetabolisme dihepar menjadi monoethylglcinexcylidide melalui oksidatif dealkylation, kemudian diikuti dengan hydrolysis menjadi xylidide. Monoethylglcinexcylidide mempunyai aktivitas sekitar 80 % dari lidokain sebagai antidisritmia sedangkan xylidide hanya mempunyai aktifitas antidisritmia 10 %. Xylidide dieksresi dalam urin sekitar 75 % dalam bentuk 4-hydroxy-2,6-dimethylaniline. Lidokain dalam plasma 50 % terikat oleh albumin.

Ada dua pendapat kerja lidokain sebagai analgesi, meskipun efek analgesi ini tidak jelas. Mekanisme lidokain sebagai analgesik menghambat suatu enzyme yang mensekresi kinin atau memblok C nosiseptor. lokal secara langsung. Penghambatan saluran ion natrium dan blokade yang bersifat reversible sepanjang konduksi axon peripheral dari serabut saraf Aδ dan digambarkan oleh Carlton 1997 dengan tujuan target analgesik pada spinal cord dorsal horn27.

Sebagai anestesi lokal, lidokain menstabilisasi membran saraf dengan cara mencegah depolarisasi pada membran saraf melalui penghambatan masuknya ion natrium. Obat anestesi lokal mencegah transmisi impuls saraf ( blockade konduksi ) dengan menghambat perjalanan ion sodium ( Na+ ) melalui saluran ion selektif Na+dalam membran saraf ( butterworth dan stricharrtz 1990 ). Saluran Na sendiri merupakan reseptor spesifik untuk molekul anestesi lokal. Kemacetan pembukaan saluran Na oleh molekul anestesi lokal sedikit memperbesar hambatan keseluruhan permeabilitas Na+. Kegagalan permeabilitas saluran ion terhadap Na+, memperlambat peningkatan kecepatan depolarisasi sehingga ambang potensial tidak dicapai dan dengan demikian potensial aksi tidak disebarkan.

Saluran Na+ ada dalam keadaan diaktivasi-terbuka, tidak diaktivasi tertutup dan istirahat- tertutup selama berbagai fase aksi potensial. Pada membran saraf istirahat, saluran Na+ di distribusi dalam keseimbangan diantara keadaan istirahat–tertutup dan tidak diaktivasi-tertutup. Dengan ikatan yang selektif terhadap saluran Na+ dalam keadaan tidak diaktivasi-tertutup, molekul anestesi lokal menstabilisasi saluran dalam

(35)

konfigurasi ini dan mencegah perubahan mereka menjadi dalam keadaan istirahat-tertutup dan diaktivasi-terbuka terhadap respon impuls saraf. Saluran Na+ dalam keadaan tidak diaktivasi-tertutup tidak permeable terhadap Na+ sehingga konduksi impuls saraf dalam bentuk penyebaran potensial aksi tidak dapat terjadi. Hal ini diartikan bahwa ikatan obat anestesi lokal pada sisi yang spesifik yang terletak pada bagian sebelah dalam saluran Na+ sebaik penghambatan saluran Na+ dekat pembukaan eksternalnya mempertahankan saluran ini dalam keadaan tidak diaktivasi-tertutup27-28.

2.3.3 MEKANISME KERJA ANESTESI LOKAL

Bila konsentrasi yang meningkat dari suatu anestesi lokal diterapkan pada suatu serabut

Efek progresif ini diakibatkan oleh adanya ikatan antara anestetik lokal dengan saluran

Gambar 2.3-2. Mekanisme kerja anestesi lokal

saraf, maka nilai ambang eksitasi akan meningkat, konduksi impuls lambat, kecepatan peningkatan potensial aksi menurun , amplitude potensial berkurang, dan akhirnya kemampuan untuk membangkitkan potensial aksi akan hilang.

ion natrium yang semangkin menigkat. Pada setiap saluran ion, ikatan menghasilkan penghambatan arus ion Na. Apabila arus ion Na dihambat disepanjang serabut saraf maka impuls yang melewati daerah yang dihambat tidak terjadi. Pada

(36)

17 ng

kain menekan dan memperpendek periode refrakter efektif

a+ obat an

kontraktilitas jantung pada manusia minima

2.3.4.2Efek terhadap SSP

omplikasi pada SSP adalah rasa tebal lidah, agitasi, disorie

dosis minimum yang diperlukam untuk menghambat impuls, potensial aksi tidak dipengaruhi secara berarti.

2.3.4 Toksisitas Lidokain 2.3.4.1Efek terhadap Jantu

Pada kardiovaskular lido

dan lama potensial aksi dari sistem His-Purkinje dan otot ventrikel secara bermakna, tetapi kurang berefek pada atrium. Lidokain menekan aktifitas listrik jaringan aritmogenik yang terdepolarisasi, sehingga lidokain sangat efektif untuk menekan aritmia yang berhubungan dengan depolarisasi, tetapi kurang efektif terhadap aritmia yang terjadi pada jaringan dengan polarisasi normal (fibrilasi atrium).

Efek toksisitas jantung yang diakibatkan oleh tingginya konsentrasi plasm estesi lokal dapat terjadi karena obat-obatan ini menghambat saluran Na jantung. Pada konsentrasi rendah obat anestesi lokal, efek pada saluran Na+ ini mungkin memperbesar sifat antidisritmia jantung dari obat-obat anestesi ini. Tetapi jika konsentrasi plasma obat anestesi lokal berlebihan, saluran Na+ jantung cukup dihambat sehingga konduksi dan automatisasi menjadi di depresi dan merugikan. Memperlambatnya impuls kardiak melalui jantung yang ditunjukan dengan pemanjangan interval P-R dan komplek QRS pada elektrokardia. Toksisitas pada jantung dihubungkan terhadap efek langsung pada otot jantung yaitu kontraktilitas, automatisasi, ritme dan konduktivitas jantung .26-30

Dosis intra vena 2-4 mg/kgbb terhadap l.

Gejala awal dari k

ntasi, euphoria, pandangan kabur, dan mengantuk kemudian bila kadar lidokain menembus sawar darah otak timbul gejala seperti vertigo, tinnitus, twictching otot dan

(37)

jika konsentrasi plasma melebihi dari >5µgr/ml, kejang umum dapat terjadi. Kejang biasanya berlangsung singkat dan berespon baik dengan diazepam, dan sangat penting untuk mencegah hypoxemia

Gambar 2.3-3. Hubungan tanda dan gejala anestesi lokal dengan konsentrasi plasma

am mencegah nyeri Lidokain mempunyai dua mekanisme di peripheral dan sentra

lah sebuah phenylpiperidine yang merupakan sebuah derifat opioid

lalui ikatannya dengan reseptor lidokain

Dal

l nervus system. Di peripheral Lidokain menginhibisi transduksi neural, inhibisi migrasi leukosit, menurunkan pelepasan mediator inflamasi dan menekan albumin extravassasi, sementara di sentral memblok aktivasi neural di dorsal horn, kemudian memodulasi pelepasan neurotransmitter excitatory. Lidokain sebagai analgetik selain inhibisi sodium chanel juga blok N-Methyl-D-Aspartat (NMDA).31

2.4 FENTANIL

Fentanil ada agonis

analgesia me spesifik

sintetik yang strukturnya sesuai dengan meperidine. Sebagai analgesik, fentanil lebih poten 75-125 kali dari morfin.

Opioid agonis menghasilkan

yang terdapat di otak dan medulla spinalis dan terlibat dalam transmisi dan modulasi nyeri. Terdapat beberapa kategori reseptor opioid antara lain reseptor mu (µ), delta (δ), dan kappa (κ)32-33

(38)

19 .4.1 Farmakokinetik

rikan dosis tunggal intravena memiliki onset yang lebih cepat dan m

at inaktif sekitar 75% dari fentani

pemberian obat melalu

Fentanil yang dibe

asa kerja obat yang lebih pendek dari pada morfin. Meskipun secara klinis fentanil mempunyai onset yang cepat, terdapat perbedaan waktu antara puncak konsentrasi fentanil di plasma dan puncak penurunan gelombang pada EEG. Efek fentanil yang diberikan via darah terhadap otak membutuhkan waktu sekitar 6,4 menit. Potensi yang lebih besar dan onset yang lebih cepat merupakan wujud kelarutan lemak yang lebih besar dari fentanil terhadap morfin, dalam hal fasilitasi hantaran obat melewati barier sawar darah otak. Demikian juga, lama kerja obat yang singkat dari pemberian fentanil dosis tunggal merefleksikan redistribusi yang cepat pada jaringan tempat obat ini tidak aktif seperti pada jaringan lemak dan otot-otot rangka. Hal ini berhubungan dengan penurunan konsentrasi obat di plasma.

Pada paru juga merupakan tempat penyimpanan ob

l yang diberikan, sebagai akibat ambilan first fast jaringan paru. Ketika pemberian fentanil intravena secara multiple atau saat

i infus kontiniu dapat terjadi penurunan konsentrasi obat inaktif pada jaringan paru. Singkatnya, konsentrasi fentanil di plasma tidak akan menurun dengan cepat dan kerjanya sebagai analgetik sama halnya dengan depresi dari ventilasi yang dapat terjadi lebih lama. Pada operasi bypass jantung dapat menyebabkan efek fentanil yang menurun yang disebabkan oleh hemodilusi, hipotermi dan aliran darah yang tidak fisiologis, serta respon inflamasi sistemik akibat operasi bypass jantung yang dilakukan.

(39)

yakan di metabolisme oleh N-demethylation yang menghasilkan

norfent

tu paruhnya lebih lama dari morfin. Waktu

orang tua berhubungan dengan clearance dari opioid. Hal ini disebabkan oleh volume distribusi obat ini tidak berubah dibandingkan Tanggapan kardiovaskular diatur oleh batang otak di daerah nucleus solitaries, nucleus dorsal vagal, nucleus ambigus, dan nucleus parabrachial. Reseptor opioid banyak terdapat di daerah nucleus solitaries dan parabrachial, terutama reseptor u, sehingga bila diberikan agonis akan menyebabkan hipotensi dan bradikardi. Selain itu juga terdapat mekanisme analgesia yang dimiliki oleh daerah ventrolateral periaqueductal gray. Reseptor yang terdapat pada jalur hipotalamus-pituitary-adrenal- yang dimodulasi oleh opioid juga berperan pada stress response.34

2.4.2 Metabolisme Fentanil keban

anil, hidroxyproprionil-fentanil dan hidroxyproprionil-norfentanil. Norfentanil secara struktur sama dengan normoferidine dan prinsip metaboliknya sama pada manusia. Fentanil diekskresikan oleh ginjal dan didapati pada urin dalam waktu 72 jam setelah pemberian fentanil intravena dosis tunggal. Sekitar 10% fentanil yang tidak termetabolisme diekskresikan melalui urin. Fentanil berikatan dengan enzim hati P-450 dan interaksi obat yang terjadi berhubungan dengan aktivitas enzim ini.

2.4.3 Waktu Paruh ( Elimination Half-Time ) Meskipun masa kerja fentanil singkat, wak

paruh yang lebih lama ini menunjukkan volume distribusi fentanil lebih besar. Besarnya volume ditribusi ini berhubungan dengan besarnya kelarutannya dalam lemak. Setelah pemberian bolus intravena, fentanil akan terdistribusi dengan cepat dari plasma ke jaringan-jaringan yang kaya akan pembuluh darah, seperti: otak, jantung dan paru. Lebih dari 80% obat yang masuk ke intravaskular akan tinggal di plasma dalam kurang dari 5 menit. Konsentrasi plasma dari fentanil akan dipertahankan oleh ambilan obat dari jaringan inaktif secara perlahan dimana jumlah efek obat yang menetap sesuai dengan perpanjangan waktu paruh.

(40)

21 dengan

Fentanil secara klinis dapat digunakan dengan rentang dosis yang besar, sebagai dosis rendah 1-2 ug/Kg BB intravena memberi efek analget

Efek samping fentanil menyerupai opioid morfin. Depresi ventilasi yang merupakan masalah postoperatif yang potensial. Konsentrasi puncak

golongan dewasa muda. Perubahan ini juga menunjukkan faktor umur dapat menurunkan aliran darah hepatik, aktivitas enzim mikrosomal ataupun produksi albumin, sementara fentanil berikatan kuat pada protein sekitar 79-87%.

2.4.4 Penggunaan Klinis

contoh pemberian fentanil

ik. Fentanil dosis 2-20 ug/kgBB intravena akan dapat menumpulkan respon simpatetik, contohnya pada tindakan laringoskopi untuk intubasi trakea ataupun pada stimulasi akibat pembedahan. Waktu yang dibutuhkan oleh penyuntikan fentanil intravena dan pencegahan berhubungan dengan waktu yang dibutuhkan saat tercapainya obat ke target organ hingga memberi efek. Penyuntikkan fentanyl sebelum adanya stimulasi nyeri akibat pembedahan akan menurunkan jumlah opioid yang dibutuhkan sebagai analgetik postoperasi. Pemberian fentanil 1,5-3 ug/kgBB intravena 5 menit sebelum induksi anestesi akan menurunkan kebutuhan gas inhalasi anestesi serta respon simpatetik akibat stimulasi pembedahan. Pemberian dosis besar fentanil 50-150 u/kgBB intravena dapat digunakan secara tunggal untuk anestesia pembedahan. Keuntungan pemberian dosis besar fentanil bagi anestesi, antara lain: efek depresi miokard yang langsung lebih sedikit, pengeluaran histamin tidak dijumpai dan stress respon pembedahan dapat ditekan. Kerugian penggunaan fentanil sebagai anestesi tunggal, antara lain: kegagalan pencegahan respon simpatetik terhadap stimulasi pembedahan, khususnya pada pasien dengan fungsi ventrikel kiri yang baik kemungkinan pasien bangun dan penurunan fungsi ventilasi post operatif.

2.4.5 Efek Samping

menetap atau berulang

sekunder fentanil di plasma dapat berhungungan dengan sisa fentanil yang ada pada cairan asam lambung ( ion trapping ). Sisa fentanil akan diabsorbsi pada suasana

(41)

Pemberian fentanil pada pasien trauma kepala akan meningkatkan tekanan perubahan PaCO2. Peningkatan tekanan intracra

usus halus yang lebih basa yang akan kembali ke sirkulasi sehingga konsentrasi opioid di plasma akan meningkat. Hal inilah yang dapat menyebabkan penurunan fungsi ventilasi. Perbandingan morfin dengan fentanil pada dosis besar adalah tidak terjadinya pengeluaran histamine. Hipotensi yang diakibatkan oleh dilatasi dari venous capacitant

akibat pemberian morfin tidak terjadi pada pemberian fentanil. Fentanil yang diberikan 10 ug/kgBB intravena pada neonatus akan menyebabkan terangsangnya reflek baroreseptor di sinus carotid yang dapat secara nyata menurunkan laju jantung. Bradikardi adalah efek fentanil yang dapat menimbulkan penurunan tekanan darah dan

cardiac output. Reaksi alergi sangat jarang terjadi pada pemberian fentanil. 2.4.6 Tekanan Intrakranial

intrakranial 6-9 mmHg dan tidak terdapat

nial biasanya berhubungan dengan penurunan tekanan arteri rata-rata (MAP) serta tekanan perfusi otak ( CPP ). Peningkatan tekanan intrakranial yang dipicu oleh pemakaian opioid dapat mengganggu autoregulasi serebral biasanya akibat terjadinya vasodilatasi.33-34

(42)

KERANGKA KONSEPKA KONSEP 23 Perifer :

• Inhibisi transduksi neural.

• Menurunkan mediator inflamasi.

• Inhibisi migrasi leukosit

Fentanyl

Lidocain

General Anestesi

Ekstubasi

Stimulasi Simpatis ↓ dan simpato adrenal

Induksi Nyeri ↓

Respon Hemodinamik

-Tekanan Darah Sistolik

-Tekanan Darah Diastolik

-Tekanan Arteri Rerata

-Laju Nadi

Sentral : Ikatan reseptor di

otak dan medulla spinalis Æ Inhibisi transmisi

dan modulasi

•Konsentrasi Adrenalin

↓.

Stabil Intubasi

•Blokade NMDA

•Inhibisi Na+ channel.

•Modulasi neurotransmitter excitatory.

•Blokade aktifasi neural di dorsal horn.

(43)

BAB

III

3 METODOLOGI

PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Penelitian ini menggunakan uji klinis acak terkontrol secara random tersamar ganda untuk mengetahui perbandingan pengaruh pemberian fentanil 1 ug/kgBB dengan lidokain 2% 1 mg/kgBB intravena terhadap respon hemodinamik pada tindakan ekstubasi.

3.2 Tempat dan waktu 3.2.1 Tempat

Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan, dan rumah sakit jejaring di Medan-sekitarnya.

3.2.2 Waktu

Oktober s/d Nopember 2010

3.3 Populasi penelitian

Populasi penelitian ini adalah seluruh pasien yang menjalani pembedahan elektif dengan anestesi umum dengan intubasi orotrakeal di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan, dan rumah sakit jejaring di Medan - sekitarnya.

3.3.1 Sampel dan cara pemilihan sampel

Sampel penelitian ini adalah pasien-pasien yang menjalani pembedahan elektif dengan general anestesi intubasi orotrakeal di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam

(44)

Malik Medan, dan rumah sakit jejaring di Medan- sekitarnya, yang sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi.

Besar sampel ditentukan berdasarkan rumus:

dimana:

o n1 : besar sampel untuk kelompok perlakuan A,

o n2 : besar sampel untuk kelompok perlakuan B

o Zα = tingkat kemaknaan (0,05) = 1,960 ( ditetapkan )

o Zβ = tingkat kemaknaan (0,2) = 0,842 ( ditetapkan )

o S = simpangan baku = 11.8 ( dari kepustakaan 35 )

o X1 - X2 = perbedaan klinis yang diinginkan = 10

Dari rumus di atas didapat besar sampel untuk masing-masing kelompok adalah 25 sampel.

Setelah besar sampel dihitung secara statistik, seluruh sampel dirandomisasi dengan cara randomisasi blok menjadi 2 (dua) kelompok perlakuan, yaitu kelompok A untuk kelompok perlakuan yang mendapat injeksi fentanil 1 ug/kgBB dan kelompok B untuk kelompok perlakuan yang mendapat injeksi lidokain 2% 1 mg/kgBB.

3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi 3.4.1 Kriteria inklusi

a. Bersedia ikut dalam penelitian

(45)

b. Usia 15 – 54 tahun c. PS ASA 1

d. BMI : 18,6 – 24,9 kg/m2 ( dari kepustakaan 36 ) 3.4.2 Kriteria Eksklusi

a. Pasien dengan pembedahan daerah jalan nafas b. Wanita hamil

c. Hipersensitif terhadap fentanil dan lidokain d. Operasi kraniotomi

e. Operasi Thymphanoplasty f. Bedah Orbita

3.4.3 Kriteria drop out

Pasien belum dapat diekstubasi 3.5 Cara Kerja

3.5.1 Persiapan pasien dan obat 3.5.1.1Teknik randomisasi

Setelah mendapat informed consent dan disetujui oleh komite etik, semua sampel yang menjalani operasi dimasukkan kedalam kriteria inklusi dan eksklusi. Sampel dibagi secara random menjadi 2 kelompok dan dilakukan randomisasi tersamar ganda oleh relawan I yang telah dilatih sebelumnya. Random dilakukan dengan memakai cara randomisasi blok sebagai berikut :

Dengan memakai tabel angka random, pena dijatuhkan diatas tabel angka random, angka yang terkena merupakan urutan pertama untuk memulai urutan nomor sampel.

(46)

27 Pilih 2 angka dengan digit ke-5 ke kanan membentuk pola berurut dari angka pertama tadi sampai diperoleh sesuai besar sampel yang telah ditentukan. Sesuaikan sekuens pada angka yang terpilih, kemudian susun sekuens tersebut sesuai dengan nomer amplop ( sekuens terlampir ). Kelompok I mendapat fentanil 1 ug/kgBB dan kelompok II mendapat lidokain 2% 1 mg/kgBB. Obat disiapkan oleh relawan yang membuat randomisasi (peneliti dan pasien tidak mengetahui komposisi obat dalam spuit).

Setelah melakukan randomisasi dan menyiapkan obat, relawan memberikan obat tersebut ke peneliti di dalam amplop putih.

3.5.1.2Teknik tersamar ganda

Setelah sampel dirandomisasi, langkah berikutnya adalah menetukan teknik tersamar ganda pada saat pelaksanaan penelitian. Tekniknya dalah sebagai berikut: dilakukan oleh relawan I yang terlatih. Dipersiapkan 4 buah spuit 5 ml, 1 spuit untuk fentanil 1ug/kgBB, 1 spuit untuk lidokain 1 mg/kgBB dan 2 spuit yang tersisa digunakan untuk plasebo saat pemberian fentanil dan lidokain, yaitu larutan NaCl 0,9% yang jumlahnya akan disesuaikan dengan jumlah mililiter fentanil dan lidokain sesuai berat badan subjek penelitian yang telah dihitung. Selanjutnya, masing-masing obat dimasukkan ke dalam amplop tertutup yang diberi nomor sesuai sekuens yang telah ditentukan oleh relawan saat melakukan randomisasi. Masing-masing amplop terdiri dari 2 buah spuit, yaitu 1 spuit yang berisi fentanil diberi pada kelompok I dan 1 spuit untuk plasebonya. Amplop yang lain berisi 1 spiut lidokain pada kelompok II dan dan satu spuit untuk plasebonya . Selanjutnya, amplop tadi akan diberikan kepada relawan yang bertugas memasukkan obat saat pelaksanaan penelitian.

3.5.1.3Teknik penyuntikan obat

Teknik pelaksanaan penyuntikan obat dilakukan oleh relawan II yang terlatih. Obat yang diterima berada dalam amplop tertutup. Setelah tindakan selesai, obat anestesi inhalasi dimatikan, kemudian reversal diberikan. Tekanan darah sistolik,

(47)

tekanan darah diastolik, tekanan arteri rerata dan laju nadi sebelum pemberian obat dicatat. Setelah kriteria ekstubasi terpenuhi, obat fentanil diberikan 5 menit sebelum ekstubasi, sedangkan placebo diberikan 2 menit sebelum ekstubasi. Demikian juga yang dilakukan oleh relawan II terhadap amplop yang berisi obat lidokain. Placebo diberikan 5 menit sebelum ekstubasi dan lidokain diberikan 2 menit sebelum ekstubasi. Setelah obat tersebut selesai dimasukkan, barulah peneliti melakukan pengukuran dan pencatatan tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, tekanan arteri rerata dan laju nadi pada saat ekstubasi. Demikian juga halnya setelah ekstubasi, tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik . tekana arteri rerata dan laju nadi dicatat pada menit ke-1, 2, 3, 4 dan 5 setelah ekstubasi.

Data yang diukur dan dicatat, selanjutnya akan ditabulasi ke dalam master tabel dengan menggunakan program software microsoft exel 2007.

Pada satu hari sebelum tindakan pembedahan, dilakukan pemeriksaan preoperasi meliputi tekanan darah, laju nadi, laju nafas, berat badan, tinggi badan, dan penentuan indeks massa tubuh.

3.5.1.4Pada hari penelitian

a. Setelah pasien tiba di ruang tunggu kamar bedah, pasien diperiksa ulang terhadap identitas, diagnosa, rencana tindakan pembedahan, akses infus ( pastikan telah terpasang infus dengan abocath no. 18 dan threeway, dan pastikan aliran lancar).

b. Kemudian pasien dibawa ke kamar operasi, lalu dilakukan pemeriksaan tekanan darah, laju nadi,tekanan arteri rerata, laju nafas, Saturasi oksigen dan temperatur. Kemudian dicatat sebagai data preoperatif.

(48)

29 d. Pasien dipremedikasi dengan Midazolam 0,1 mg/kgBB dan Pethidin 1

mg/kgBB.

e. Dua menit kemudian dilakukan pengukuran tekanan darah, laju nadi laju nafas, saturasi oksigen dan temperatur. Lalu dicatat.

f. 10 menit kemudian masing-masing kelompok diinduksi dengan Propofol dosis 2-2.5 mg/kgBB IV sampai hilangnya refleks kedua bulu mata.

g. Setelah induksi masing-masing kelompok diberikan injeksi Succcinylcholin 1,5 mg/kgBB IV.

h. Laringoscopy dilakukan setelah obat pelumpuh otot bekerja sempurna dengan menggunakan blade metal Macintosh nomor 3 atau 4 oleh relawan terlatih.

i. Intubasi dengan ETT polyvinyl chloride, low pressure high volume, ID 7 Fr untuk perempuan dan ID 7,5 Fr untuk laki-laki.

j. Segera setelah intubasi cuff ETT diisi dengan udara sampai tidak ada kebocoran pada saat pemberian ventilasi positif.

k. Kedalaman ETT ditentukan dengan mendengar suara napas paru kanan sama dengan paru kiri menggunakan stetoskop, ETT difiksasi.

l. Pemeliharaan anestesi dengan Isoflurane 0,5-1 % dan O2 : N2O 50 % : 50 % m. Pemeliharaan pelumpuh otot dengan Atracrium 0,1-0,2 mg/kgBB setiap

15-20 menit untuk kedua kelompok.

n. Dilakukan pencatatan tekanan darah sistolik, diastolik, tekanan arteri rerata dan laju nadi sebelum pembeian reversal.

(49)

o. Pada akhir pembedahan digunakan oksigen 100 %, antagonis pelumpuh otot diberikan setelah napas spontan dengan atropine 0,01 mg/kgBB dan prostigmin 0,02 mg/kgBB.

p. Injeksi fentanil 1 ug/kgBB 5 menit sebelum ekstubasi pada kelompok I, Injeksi placebo 2 menit sebelum ekstubasi pada kelompok I, Injeksi placebo 5 menit sebelum ekstubasi pada kelompok II dan Lidokain 1 mg/kgBB 2 menit sebelum ekstubasi pada kelompok II

q. Oropharingeal suction dilakukan sebelum ekstubasi dengan melihat langsung untuk mencegah trauma sampai bersih dari secret.

r. Ekstubasi dilakukan setelah pasien memenuhi kriteria: dapat mengikuti perintah, orofaring dan hipofaring bersih (tidak ada perdarahan aktif dan sekret), refleks gag intact, dapat mengangkat kepala selama 5 detik, dapat menggenggam dan kontrol nyeri adekuat. ( dari kepustakaan 9 )

s. Jalan napas tetap dijaga dan pasien dibawa ke ruang pemulihan dan diberikan oksigen melalui nasal kanul 2-3 liter/menit

t. Dilakukan pencatatan tekanan darah sistolik, diastolik, tekanan arteri rerata dan laju nadi pada waktu ekstubasi serta menit ke- 1, menit ke-2, menit ke-3, menit ke-4, menit ke-5 setelah ekstubasi.

u. Analgetik setelah operasi diberikan ketorolak 0,5-1 mg/kgBB IV v. Hasil pengamatan pada kedua kelompok dibandingkan secara statistik

w. Penelitian dihentikan bila subjek menolak untuk berpartisipasi, dan terjadi kegawat daruratan jalan napas, jantung, paru dan otak yang mengancam jiwa.

(50)

31 3.6 Masalah etika

a. Pasien sebelumnya diberi penjelasan tentang tujuan, manfaat serta resiko dari hal yang terkait dengan penelitian. Kemudian diminta mengisi formulir kesediaan menjadi subjek penelitian ( informed consent ).

b. Sebelum anestesi dan proses penelitian dimulai dipersiapkan alat kegawat daruratan (oro/naso faringeal airway, ambu bag, sumber oksigen, laringoskop, endotrakeal tube, suction set), monitor (pulse oximetry, tekanan darah, EKG, DC Shock), obat kegawatdaruratan ( adrenalin, atropine sulfas, efedrin, aminophilin, deksametason ).

c. Bila terjadi kegawatdaruratan jalan nafas, jantung, paru, dan otak selama proses penelitian berlangsung, maka segera dilakukan antisipasi dan penanganan sesuai dengan teknik, alat dan obat standar seperti yang sudah dipersiapkan sebelumnya.

3.7 Identifikasi variabel 3.7.1 Variabel independent

a. Fentanil 1 µg/kgBB b. Lidokain 2% 1 mg/kgBB 3.7.2 Variabel dependent

Adapun yang menjadi variabel dependent pada penelitian ini adalah respon hemodinamik pada saat tindakan ekstubasi. Dinilai dari tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik , tekanan arteri rerata dan laju nadi.

3.8 Definisi operasional

a. Fentanil adalah suatu derifat opioid agonis sintetik yang strukturnya berupa phenylpiperidine, yang bekerja secara sentral di otak dan medula spinalis untuk menginhibisi transmisi dan modulasi nyeri.

(51)

b. Lidokain 2% adalah zat anetesi lokal golongan amida dengan konsentrasi 20 mg/ml cairan pelarut yang bekerja menghambat hantaran impuls saraf secara reversibel di pusat dan di perifer.

c. Tekanan darah : hasil kali cardiac output dan tahanan perifer sistemik. Nilai normal untuk tekanan sistolik 90-120 mmHg dan tekanan diastolik 60-90 mmHg. Diukur dengan menggunakan alat standar non invasif otomatis merek Omron.

d. Laju nadi : jumlah pulsasi yang dirasakan pada suatu arteri permenit. Normalnya 60-100 x permenit.

e. Hipertensi adalah tekanan darah sistolik > 140 mmHg dan atau tekanan darah diastolik > 90 mmHg.

f. Hipotensi adalah tekanan darah sistolik < 90 mmHg dan tekanan darah diastolik < 60 mmHg.

g. Takikardi adalah denyut jantung > 100 x/menit h. Bradikardi adalah laju jantung < 60 x/menit 3.9 Rencana pengolahan data dan analisis data

a. Setelah data yang diperlukan telah terkumpul, kemudian data tersebut diperiksa kembali tentang kelengkapannya sebelum ditabulasi dan diolah. Lalu data tersebut diberikan pengkodean untuk memudahkan dalam mentabulasi. Data ditabulasi ke dalam master tabel dengan menggunakan softwareMicrosoft office exel 2007. Setelah data ditabulasi, kemudian diolah dengan menggunakan

software SPSS 15,0 for windows.

b. Data numerik dari hasil pengukuran akan ditampilkan dalam nilai rata-rata + SD ( standard deviasi ) . Data demografi : Uji kenormalan data numerik digunakan

(52)

33 3.10

uji Kolmogorof-Smirnov test, Jika distribusi data normal digunakan t- independent test. Data katagorik digunakan uji chi-square.

c. Untuk membandingkan perbedaan respon hemodinamik antara kedua kelompok perlakuan, digunakan analisa uji t ( t-test ).Sedangkan untuk membandingkan perubahan respon hemodinamik dalam masing-masing kelompok digunakan analisa uji t berpasangan ( t-pair test ).

d. Interval kepercayaan 95% dengan nilai p<0,05 dianggap bermakna secara signifikan.

(53)

Alur penelitian

5menit 2 menit 5 menit 2 menit

POPULASI

SAMPEL

EKSKLUSI INKLUSI

TD sistolik ,Diastolik, MAP, laju nadi

Succinylcholin 1-2 mg/kgBB IV Propofol 2-2,5 mg/kgBB IV

Premedikasi Midazolam 0,1 mg/kgBB +

Pethidin 1-2 mg/kgBB

TD sistolik ,Diastolik, MAP, laju nadi

Succinylcholin 1-2 mg/kgBB IV Propofol 2-2,5 mg/kgBB IV

Premedikasi Midazolam 0,1 mg/kgBB +

Pethidin 1 -2mg/kgBB

INTUBASI Pemeliharaan anestesi

Isofluran 0,5-1 % + O2 : N2O 50% : 50%

Tekanan Darah, Sistolik, Diastolik, MAP, Laju Nadi

Ekstubasi Ekstubasi

Placebo

Reversal Reversal

Placebo Fentanyl 1

ug/kgBB

Lidokain 2% 1 mg/kgBB Pemeliharaan anestesi Isofluran 0,5-1 % + O2 : N2O 50% : 50%

(54)

BAB

4 HASIL

PENELITIAN

Penelitian dilakukan selama 2 bulan mulai Oktober, Nopember 2010, dilakukan terhadap 50 pasien yang bersedia dijadikan sampel penelitian. Sampel dibagi menjadi 2 kelompok, kelompok A mendapatkan fentanil 1 µg/kgBB dan kelompok B mendapatkan lidokain 1 mg/kgBB intravena yang diberikan 5 menit sebelum ekstubasi pada kelompok fentanil serta 2 menit sebelum ekstubasi pada kelompok lidokain.

4.1 KARAKTERISTIK SAMPEL PENELITIAN PADA KEDUA KELOMPOK

Karakteristik umum subjek penelitian dinilai dari umur, jenis kelamin, berat badan, tinggi badan dan indeks massa tubuh. Hasil penelitian terlihat dari tabel di bawah ini ( tabel 4.1.1 )

Tabel 4.1-1. Karakteristik sampel penelitian pada kedua kelompok Kelompok A

n = 25 p

Kelompok B

n = 25 p

Umur ( tahun ) 36,96 ( SD 9,02 ) 0,049* 32,24 ( SD 10,63 ) 0.200* Tinggi Badan ( m ) 1.59 ( SD 0.08 ) 0,200* 1.6 ( SD 0.08 ) 0.147* Berat Badan ( kg ) 55.68 ( SD 6.30 ) 0,200* 57.32 ( SD 9.86 ) 0.135* BMI ( kg/m2 ) 21.83 ( SD 1.38 ) 0,85* 22.25 ( SD 2.74 ) 0.88* Jenis kelamin

Laki-laki Perempuan

9 ( SD 18 ) 16 ( SD 32 )

0,256** 14 ( SD 28 ) 11 ( SD 22 )

0.256**

Keterangan : A: kelompok fentanil, B: kelompok lidokain,

* _{uji kenormalan Kolmogorov-Smirnov} ** uji Chi-Square

Nilai ditampilkan dalam rerata dan simpangan baku,

Kelompok umur sampel pada penelitian ini adalah berkisar antara 18-54 tahun dengan rerata 36,96 ( SD 9,02 ) tahun pada kelompok A ( fentanil 1 ug/kgBB ) dengan

(55)

4.2

p= 0,049 dan 18-50 tahun dengan rerata 32,24 ( SD 10,63 ) pada kelompok B ( lidokain 1 mg/kgBB ) dengan p= 0,20 dengan uji kenormalan kolmogorov-smirnov diperoleh tidak ada perbedaan umur pada kedua kelompok penelitian.

Jenis kelamin laki-laki dan perempuan pada kelompok fentanil 1 ug/kgBB sebesar 9/16 ( 18% / 32% ) sedangkan pada kelompok lidokain 1 mg/kgBB sebesar 14/11 ( 28% / 22% ) dengan uji chi square ( x2 ) didapat nilai p = 0.256 berarti tidak ada perbedaan jenis kelamin pada kedua kelompok penelitian ini.

Berat badan sampel penelitian berkisar antara 45 – 70 kg dengan rerata 55.68 kg ( SD 6.30 ) pada kelompok fentanil 1µg/kgBB dengan p=0,20 dan 40 - 75 kg dengan rerata 57.32 kg ( SD 9.86 ) dengan p=0,135 pada kelompok lidokain 1 mg/kgBB dengan uji kenormalan kolmogorov-smirnov berarti pada kedua kelompok penelitian tidak terdapat perbedaan berat badan.

Tinggi badan sampel penelitian berkisar antara 145 – 176 cm dengan rerata 159,0 cm ( SD 0,08 ) dengan p= 0,20 pada kelompok fentanil 1µg/kgBB dan 136-175 cm dengan rerata 160 cm ( SD 0,08 ) dengan p=0,147 pada kelompok lidokain 1 mg/kgBB dengan uji kenormalan kolmogorov-smirnov berarti tidak ada perbedaan bermakna tinggi badan pada kedua kelompok penelitian.

Indeks massa tubuh sampel penelitian berkisar antara 19,49 – 24,14 dengan rerata 21,83 ( SD 1,38 ) dengan p=0,85 pada kelompok fentanil 1µg/kgBB dan 18,73 -24,35 dengan rerata 22.25 ( SD 2,74 ) dengan p=0,088 pada kelompok lidokain 1 mg/kgBB dengan uji kenormalan kolmogorov smirnov berarti tidak ada perbedaan indeks massa tubuh pada kedua kelompok penelitian.

(56)

37 JENIS OPERASI, LAMA TINDAKAN ANESTESI DAN LAMA

TINDAKAN OPERASI

Karakteristik jenis operasi yang dilaksanakan pada sampel penelitian yaitu bedah digestif, obstetri ginekologi, bedah ortopedi, bedah onkologi, bedah kepala leher, bedah saraf, bedah plastik dan bedah urologi. Jenis operasi, lama tindakan anestesi dan lama tindakan operasi pada penelitian terlihat pada tabel dibawah ini ( tabel 4.2.1 ). Tabel 4.2-1. Jenis operasi, lama tindakan anestesi dan lama tindakan operasi

Jenis tindakan bedah

Kelompok A n = 25

Kelompok B

n= 25 p

Digestif Orthopedi Onkologi Head and neck Neurosugery Plastik Urologi

1 ( SD 2 ) 3 ( SD 6 ) 13 ( SD 26 ) 5 ( SD10 ) 0 ( SD 0 ) 2 ( SD 4 ) 1 ( SD 2 )

1 ( SD 2 ) 5 ( SD 10 ) 7 ( SD 14 ) 9 ( SD 18 ) 1 ( SD 2 ) 1 ( SD 2 ) 1 ( SD 2 )

0.573*

Lama tindakan anestesi ( menit )

140.2 (SD 41.54)** 131.8 (SD 41.83)** 0.48*** Lama tindakan operasi

( menit )

109.8 (SD 37.9)** 104.2 (SD39.97)** 0.61***

Keterangan : A: kelompok fentanil B: kelompok lidokain,

* nilai p menggunakan chi square test

** nilai ditampilkan dalam rerata dan simpangan baku

*** nilai p menggunakan uji t-independent

Dari tabel 4.2.1 tidak ada perbedaan yang bermakna ( p>0,05 ) pada jenis operasi, lama tindakan anestesi dan lama tindakan operasi antara kedua kelompok.

4.3 JENIS PEKERJAAN, AGAMA, PENDIDIKAN DAN SUKU

Karakteristik sosial ekonomi sampel penelitian dinilai dari pekerjaan agama, pendidikan, dan suku. Hasil penelitian terdapat pada tabel dibawah ini ( tabel 4.3.1 )

(57)

Tabel 4.3-1. Jenis pekerjaan, agama, pendidikan, dan suku pada kedua kelompok Kelompok A

n = 25

Kelompok B n = 25

p Jenis pekerjaan PNS Peg. Swasta Petani Pelajar/mahasiswa IRT Wiraswasta

5 ( SD10 ) 4 ( SD 8 ) 3 ( SD 6 ) 4 ( SD8 ) 7 ( SD14) 2 ( SD4 )

7 ( SD14) 3 ( SD 6) 3 ( SD 6) 7 ( SD14) 0 ( SD 0) 5 ( SD10)

0.088*

Agama Islam Kristen

14 ( SD 28 ) 11 ( SD 22 )

13 ( SD 2) 12 ( SD24)

0.5* Tingkat Pendidikan S1 D3 SMA SMP SD

3 ( SD 6 ) 3 ( SD 6 ) 8 ( SD 16) 6 ( SD 12 ) 5 ( SD 10 )

5 ( SD10) 3 ( SD 6) 12 ( SD 24) 2 ( SD 4) 3 ( SD 6)

0.434* Suku Batak Melayu Jawa Aceh Padang Nias

14 ( SD 28 ) 6 ( SD 12 ) 3 ( SD 6 ) 1 ( SD 2 ) 1 ( SD 2 ) 0 ( SD 0)

14 ( SD 28) 1 ( SD 2 ) 5 ( SD 10) 0 ( SD 0 ) 2 ( SD 4 ) 3 ( SD 6 )

0.135*

Keterangan : A : kelompok fentanil B : kelompok lidokain,

* nilai p menggunakan chi square test

Dari tabel 4.3.1 terlihat tidak ada perbedaan yang bermakna ( p>0.05 ) antara kelompok A dan kelompok B pada jenis pekerjaan, agama, pendidikan, dan suku.

Dari paparan hasil karakteristik demografi dan tanda-tanda vital tidak terdapat perbedaan bermakna diantara dua kelompok penelitian, sehingga kedua kelompok ini layak untuk dibandingkan.

(58)

4.4 KARAKTERISTIK HEMODINAMIK PRE OPERATIF

Karakteristik hemodinamik pre operatif dinilai dari tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, tekanan arteri rerata, laju nadi, dan laju nafas. Hasil penelitiannya terlihat pada tabel dibawah ini ( tabel 4.4.1 ).

Tabel 4.4-1. Karakteristik hemodinamik pre operatif pada kedua kelompok Kelompok A

( Fentanil )

Kelompok B ( Lidokain )

Tekanan darah sistolik (mmHg)

124.32(SD11.54) 126.4( SD11.30 ) 0.52 Tekanan darah diastolik

(mmHg)

78.32 ( SD6.65 ) 78.4 ( SD 8.23 ) 0.97

MAP ( mmHg ) 93.65 ( SD7.65 ) 94.39 ( SD 7,14 ) 0.72

Laju jantung ( kali/menit ) 79.12 (SD 5.6 ) 76.32 ( SD 8.65 ) 0.18 Keterangan : A : kelompok fentanil

B : kelompok lidokain

(59)

A(Fentanil) B(Lidokain) Kelompok Data H R p re o p e ra s i (k a li/ m e n it ) M A P p re o p e ra s i (m m H g ) R R p re o p e ra s i (k a li/ m e n it ) T D d ia s to lik p re o p e ra si ( m m H g ) T D si s to lik p re o p e ra si ( m m H g )

Variabel Pengukuran Pre Operasi

15.00 30.00 45.00 60.00 75.00 90.00 105.00 120.00 135.00 150.00 N il a i $ $ $ $ $ $

Gambar 4.4-1. Perbandingan hemodinamik pre operatif pada kedua kelompok

Dari tabel 4.4-1 dan gambar 4.4-1 terlihat tidak ada perbedaan yang bermakna ( p>0.05 ) antara kelompok A dan kelompok B pada tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, tekanan arteri rerata, laju nadi dan laju nafas saat preoperatif.

(60)

4.5 PERUBAHAN TEKANAN DARAH SISTOLIK

Perubahan dinamis tekanan darah sistolik kelompok fentanil dan kelompok lidokain ditunjukkan pada gambar 4.5-1

$ A(Fentanil)

% B(Lidokain) Kelompok Data

TSW0 TSW1 TSW2 TSW3 TSW4 TSW5 TSW6 TSW7

Waktu Pengukuran 100.00 110.00 120.00 130.00 140.00 150.00 160.00 170.00 180.00 T e k a n a n D a ra h S is to li k ( m m H g ) $ % $ % $ % $ % $ % $ % $ % $ %

Gambar 4.5-1. Perubahan hemodinamik tekanan darah sistolik

(61)

Tabel 4.5-1. Tekanan darah sistolik rerata pada kedua kelompok

Waktu Kelompok A Kelompok B p

Waktu 0 124.32(SD11.54) 126.40(SD11.30) 0,523

Waktu 1 132.04 (SD21.83) 144.00(SD19.34) 0,046*

Waktu 2 138,6 (SD19,49)♣ 154,84 (SD20,74) 0,006* Waktu 3 131,92(SD19,54)♣ 150,72 (SD22,52) 0,003* Waktu 4 130,04 (SD18,51) 144,24 (SD22,80) 0,019* Waktu 5

Waktu 6 Waktu 7

127,64 (SD19,34) 128,28 (SD20,39) 126,96 (SD19,97)

140,72 (SD19,97) 137,76 (SD19,44) 135,44 (SD19,09)

0,023* 0,099 0,132 Keterangan :

A : kelompok fentanil, B : kelompok lidokain, W : data preoperatif, W1 : sebelum pemberian reversal, W2 : pada saat ekstubasi, W3 : menit ke-1 setelah ekstubasi, W4: menit ke-2 setelah ekstubasi, W5: menit ke-3 setelah ekstubasi,

W6: menit ke-4 setelah ekstubasi, W7: menit ke-5 setelah ekstubasi, p: nilai p menggunakan uji t-independent, *: berbeda bermakna ♣ : terdapat perbedaan bermakna antara W0-W2 dengan p<0,0001, dan antara W0-W3 dengan <p,0,026 menggunakan uji t berpasangan : terdapat perbedaan bermakana antara W0-W2 dengan p<0,0001, W0-W3 dengan p<0,0001, W0-W4 dengan p=0,001, W0-W5 dengan 0,003, W0-W6 dengan p=0,011, p dengan menggunakan uji t berpasangan.

Tabel 4.5-1 menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna tekanan darah sistolik antara kelompok fentanil dan kelompok lidokain pada saat preoperatif ( p>0,523 ). Pada saat ekstubasi, dan menit ke-1 terdapat perbedaan kemaknaan antara kedua kelompok (p<0,05) dengan uji t independent. Pada waktu tersebut juga terdapat perbedaan kemaknaan terhadap kenaikan tekanan darah sistolik pada masing – masing kelompok fentanil dan lidokain (p<0,05) dengan uji t-pair.

(62)

43 Tabel 4.5-2. Persentase kenaikan dan penurunan tekanan darah sistolik kelompok

fentanil dan lidokain waktu preoperatif dengan waktu lain

Waktu A % B %

Waktu 1 132.04(SD21,83) 6,49 % (>) 144.00(SD19,34) 14,34 % (>) Waktu 2 138,6 (SD19,49) 11,59 % (>) 154,84(SD20,74) 23,22 % (>) Waktu 3 131,92(SD19,54) 6,17 % (>) 150,72(SD22,52) 19,97 % ( >) Waktu 4 130,04(SD18,51) 4,60 % (>) 144,24(SD22,80) 14,71 % (>) Waktu 5 127,64(SD19,34) 2,79 % (>) 140,72(SD19,97) 11,91 % (>) Waktu 6 128,28(SD20,39) 3,35 % (>) 137,76 SD19,44) 9,50 % (>) Waktu 7 126,96(SD19,97) 2,17 % (>) 135,44(SD19,09) 7,83 % (>) Keterangan :

A: kelompok fentanil, B: kelompok lidokain, W1: sebelum pemberian reversal, W2:pada saat ekstubasi, W3: menit ke-1 setelah ekstubasi, W4: menit ke-2 setelah ekstubasi, W5: menit ke-3 setelah ekstubasi, W6 : menit ke-4 setelah ekstubasi, W7 : menit ke-5 setelah ekstubasi, < penurunan, > peningkatan .

Pada tabel 4.5-2 ini terlihat kenaikan tertinggi pada tekanan darah sistolik pada kelompok fentanil terjadi pada waktu ekstubasi sebesar 11,59%, sedangkan pada kelompok lidokain kenaikan tertinggi juga terjadi pada saat ektubasi sebesar 23,22% dari tekanan darah sistolik preoperatif.

4.6 KARAKTERISTIK PERUBAHAN TEKANAN DARAH DIASTOLIK

Gambar 4.6-1 menunjukkan perubahan dinamis tekanan darah diastolik diantara dua kelompok fentanil dan lidokain.

(63)

$ A(Fentanil) % B(Lidokain) Kelompok Data

TDW0 TDW1 TDW2 TDW3 TDW4 TDW5 TDW6 TDW7

Waktu Pengukuran 50.00 60.00 70.00 80.00 90.00 100.00 110.00 T e k a n a n D a ra h D ia s to li k ( m m H g ) $% $ % $ % $ % $ % $ % $ % $ %

Gambar 4.6-1. Perubahan tekanan darah diastolik

Tabel 4.6-1. Tekanan darah diastolik rerata pada kedua kelompok

Waktu A B p*

Waktu 0 78.32(SD6.66) 78.40(SD8.23) 0,97

Waktu 1 73.52(SD14,16) 88.84(SD17,46) 0,001*

Waktu 2 75.84 (SD15.02) 94.44 (SD20.43) 0.001*

Waktu 3 72.56 (SD13.27)♣ 93.00 (SD17.33) 0.0001*

Waktu 4 70.68 (SD12.47)♣ 87.84 (SD18.27) 0.0001*

Waktu 5 69.92 (SD12.50)♣ 82.80 (SD12.64) 0.001*

Waktu 6 70.08 (SD14.04)♣ 78.52 (SD8.94) 0.015*

Waktu 7 69.76 (SD13.04)♣ 75.96 (SD10.36) 0.069

Keterangan :

A: kelompok fentanil, B: kelompok lidokain, W0: data preoperatif, W1: sebelum pemberian reversal, W2: pada saat ekstubasi, W3: menit ke-1 setelah ekstubasi, W4: menit ke-2 setelah ekstubasi, W5: menit ke-3 setelah ekstubasi, W6: menit ke-4 setelah ekstubasi, W7: menit ke-5 setelah ekstubasi, p : nilai p menggunakan uji t-independent, * : berbeda bermakna, ♣ : berbeda bermakna dengan p< 0,05 menggunakan uji-t berpasangan, : terdapat perbedaan kemaknaan dengan p< 0,05 menggunakan uji-t berpasangan

(1)

LAMPIRAN 4 : LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

No.KTP/Lainnya :

Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan, manfaat, serta resiko yang mungkin timbul dalam penelitian berjudul : PERBANDINGAN PENGARUH PEMBERIAN FENTANIL 1 µg / kgBB DENGAN LIDOKAIN 2% 1 mg / kgBB INTRAVENA TERHADAP RESPON HEMODINAMIK PADA TINDAKAN EKSTUBASI.

Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta/

mengikutsertakan anak/adik/ayah/ibu/suami/istri saya bernama ……...………... dalam uji penelitian

dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku dan telah saya sepakati dalam penelitian tersebut di atas.

Medan,……… 2010

Mengetahui Yang menyatakan Penanggung Jawab Penelitian Peserta Uji Klinik

(2)

LAMPIRAN 5 : LEMBARAN OBSERVASI PERIOPERATIF PASIEN Nama :

Jenis Kelamin : Umur/Tgl. Lahir : Pekerjaan :

Agama :

Alamat :

Pendidikan Terakhir :

Suku Bangsa :

Tinggi/Berat Badan : cm/ kg

BMI :

No. Medical Record : Diagnosa : Tindakan :

PS ASA :

Mulai Anestesi : Selesai : Mulai Operasi : Selesai : Pre operatif :

Tekanan Darah : mmHg Laju Nadi : x/menit

(3)

W 0 W 1 W 2 W 3 W 4 W 5 W 6 W 7 Tekanan darah sistolik Tekanan darah diastolik Tekanan arteri rata-rata Denyut nadi Keterangan:

Waktu 0: Waktu preoperatif

Waktu 1: Waktu sebelum pemberian reversal Waktu 2: Waktu Ekstubasi

Waktu 3: Waktu 1 menit setelah ekstubasi Waktu 4 : Waktu 2 menit setelah ektubasi Waktu 5 : Waktu 3 menit setelah ekstubasi Waktu 6 : Waktu 4 menit setelah ekstubasi Waktu 7 : Waktu 5 menit setelah ekstubasi Waktu 12: Waktu 5 menit setelah ekstubasi

(4)

LAMPIRAN 6 : RANDOMISASI BLOK SAMPEL DAN DAFTAR SAMPEL

Nomor Sekuens

00-04 AAABBB

05-09 AABABB

10-14 AABBAB

15-19 AABBBA

20-24 ABAABB

25-29 ABABAB

30-34 ABABBA

35-39 ABBAAB

40-44 ABBABA

45-49 ABBBAA

50-54 BAAABB

55-59 BAABAB

60-64 BAABBB

65-69 BABAAB

70-74 BABABA

75-79 BABBAA

80-84 BBAAAB

85-89 BBAABA

90-94 BBABAA

95-99 BBBAAA

Kelompok A : Fentanil 1 µg/kgBB Kelompok B : Lidokain 1mg/kgBB

(5)

LAMPIRAN 7 : SEBARAN DATA PENELITIAN

No. Nama Kelompok No. Nama Kelompok

1. NT A 26. AK A

2. AB B 27. RS B

3. IS A 28. BR A

4. AR B 29. FS B

5. DN A 30. ES A

6. BS B 31. MY B

7. CS B 32. BS B

8. AI B 33. BP B

9. RM A 34. LP A

10. GS A 35. MR A

11. HR A 36. AD A

12. RH B 37. DS B

13. RS A 38. DZ A

14. OW B 39. DS A

15. DG B 40. HE B

16. AS A 41. BS A

17. HW A 42. NS B

18. PM B 43. SF A

19. YS B 44. PS B

20. NR A 45. NN A

21. MM A 46. AY B

22. RN A 47. RK A

23. SD B 48. HH B

24. MK B 49. HM B

(6)

LAMPIRAN 8 : PERSETUJUAN KOMITE ETIK

Perbandingan Pengaruh Pemberian Fentanil 1 µg/kgBB Dengan Lidokain 2% 1 mg/kgBB Intravena Terhadap Respon Hemodinamik Pada Tindakan Ekstubasi

PERBANDINGAN PENGARUH PEMBERIAN FENTANIL

1 µg/kgBB DENGAN LIDOKAIN 2%

1 mg/kgBB INTRAVENA TERHADAP RESPON

HEMODINAMIK PADA TINDAKAN EKSTUBASI

TESIS

PROGRAM PENDIDIKAN SPESIALIS I

ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

PERBANDINGAN PENGARUH PEMBERIAN FENTANIL

1 µg/kgBB DENGAN LIDOKAIN 2%

1 mg/kgBB INTRAVENA TERHADAP RESPON HEMODINAMIK

PADA TINDAKAN EKSTUBASI

BAB

I

1

PENDAHULUAN

BAB

II

2

TINJAUAN

PUSTAKA

Fentanyl

Lidocain

General Anestesi

BAB

III

3

METODOLOGI

PENELITIAN

BAB

4

4

HASIL

PENELITIAN

Parts

Dokumen yang terkait

Perbandingan Respon Hemodinamik Akibat Tindakan Laringoskopi dan Intubasi pada Pemberian Intravena Fentanyl 2 μg/kgBB + Magnesium Sulfat 30 mg/kgBB dengan Fentanyl 2 μg/kgBB + Lidokain 1,5 mg/kgBB

Perbandingan Premedikasi Klonidin 3 μg/KgBB Intravena Dan Diltiazem 0.2 mg/KgBB Intravena Dalam Menumpulkan Respon Hemodinamik Pada Tindakan Laringoskopi Dan Intubasi Endotrakhea

Perbandingan Propofol 2 Mg/Kgbb-Ketamin 0,5 Mg/Kgbb Intravena Dan Propofol 2 Mg/Kgbb-Fentanil 1µg/Kgbb Intravena Dalam Hal Efek Analgetik Pada Tindakan Kuretase Kasus Kebidanan Dengan Anestesi Total Intravena

Perbandingan Respon Hemodinamik Pada Tindakan Laringoskopi Dan Intubasi Pada Premedikasi Fentanil 2µg/kgBB Intravena + Deksketoprofen 50 mg Intravena Dengan Fentanil 4µg/kgBB Intravena

PERBANDINGAN EFEK DEKSMEDETOMIDIN 0,75 µg kgBB DENGAN FENTANIL 2 µg kgBB INTRAVENA TERHADAP KEBUTUHAN DOSIS INDUKSI PROPOFOL DAN RESPON HEMODINAMIK SE TINDAKAN LARINGOSKOPI DAN INTUBASI TRAKHEA | Amri | Healthy Tadulako 8732 28684 1 PB

Perbandingan Respon Hemodinamik Akibat Tindakan Laringoskopi dan Intubasi pada Pemberian Intravena Fentanyl 2 μg/kgBB + Magnesium Sulfat 30 mg/kgBB dengan Fentanyl 2 μg/kgBB + Lidokain 1,5 mg/kgBB

Perbandingan Respon Hemodinamik Akibat Tindakan Laringoskopi dan Intubasi pada Pemberian Intravena Fentanyl 2 μg/kgBB + Magnesium Sulfat 30 mg/kgBB dengan Fentanyl 2 μg/kgBB + Lidokain 1,5 mg/kgBB

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA - Perbandingan Respon Hemodinamik Akibat Tindakan Laringoskopi dan Intubasi pada Pemberian Intravena Fentanyl 2 μg/kgBB + Magnesium Sulfat 30 mg/kgBB dengan Fentanyl 2 μg/kgBB + Lidokain 1,5 mg/kgBB

BAB 1 PENDAHULUAN - Perbandingan Respon Hemodinamik Akibat Tindakan Laringoskopi dan Intubasi pada Pemberian Intravena Fentanyl 2 μg/kgBB + Magnesium Sulfat 30 mg/kgBB dengan Fentanyl 2 μg/kgBB + Lidokain 1,5 mg/kgBB

Perbandingan Respon Hemodinamik Akibat Tindakan Laringoskopi dan Intubasi pada Pemberian Intravena Fentanyl 2 μg/kgBB + Magnesium Sulfat 30 mg/kgBB dengan Fentanyl 2 μg/kgBB + Lidokain 1,5 mg/kgBB

Dokumen yang Anda mencari sudah siap untuk unduhkan