Hubungan Karakteristik Pasien dengan Kualitas Hidup Pasien Gagal Ginjal Kronis yang Menjalani Hemodialisa di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan
Lampiran 2
KUESIONER PENELITIAN
No. Responden:I. Kuesioner Riwayat Hemodialisa
Berilah tanda Checklist ( √) pada setiap jawaban yang tersedia dan isilah titik-
titik jika ada pertanyaan yang harus dijawab selain jawaban yang telah tersedia di
bawah ini.1. Lama menjalani HD: < 1 tahun >1 tahun
2. Penyakit penyebab HD: DM Diabetes Mellitus Hipertensi Lainnya (sebutkan).....
3. Frekuensi HD dalam 1 (satu) minggu: 2 kali seminggu >2 kali seminggu
II. Kuesioner Karakteristik Pasien Petunjuk Pengisian:
1. Islam
6. Apa pendidikan terakhir Anda?
3. Kawin
2. Janda/Duda
1. Tidak Kawin
5. Apa status perkawinan Anda?
4. Hindu
2. Kristen
3. Buddha
Semua pertanyaan di bawah ini harus dijawab dengan memberi tanda Checklist
(√) pada kotak yang tersedia. Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan
kepada peneliti.1. Berapa usia Anda sekarang? 18-40 tahun >60 tahun 41-60 tahun
4. Nias
2. Jawa
3. Melayu
1. Batak
3. Apa Suku Anda?
2. Wanita
1. Pria
2. Apa jenis kelamin Anda?
4. Apa Agama yang Anda Percaya selama ini?
7. Apa pekerjaan Anda?
1. Tidak bekerja
4. Pegawai swasta
2. Pensiunan
5. Wiraswasta
3. PNS 6. Lain-lain (sebutkan)..................
8. Berapa penghasilan keluarga Anda perbulan? 1. <Rp.500.000
2. Rp.500.000 – 1.000.000 3. >Rp.1.000.000
III. Kuesioner Kualitas Hidup
Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai. Jika anda tidak yakin
tentang jawaban yang akan anda berikan terhadap pertanyaan yang diberikan,
pikiran pertama yang muncul pada pikiran anda seringkali merupakan jawaban
yang terbaik.
No Pertanyaan Sangat Buruk Cukup Baik Sang
buruk buruk at baik1 Bagaimana Anda menilai kualitas hidup Anda?
No Pertanyaan Sangat Tidak Cukup Memu Sanga
tidak memua memua askan t memua sankan skan memu skan askan2 Seberapa puas anda terhadap kesehatan Anda saat ini?
Dalam empat minggu terakhir, seberapa sering anda telah mengalami hal- hal berikut ini:
No Pertanyaan Tidak sedikit sedang Sangat Dala
sama sering m sekali juml ah yang berle bih3 Seberapa jauh rasa sakit fisik anda mencegah anda dalam beraktivitas sesuai kebutuhan anda?
4 Seberapa sering anda membutuhkan terapi medis
5 Seberapa jauh anda menikmati hidup anda?
6 Seberapa jauh anda merasa hidup anda berarti?
7 Seberapa jauh anda mampu berkonsentrasi?
8 Secara umum, seberapa aman anda rasakan dalam kehidupan anda sehari- hari?
9 Seberapa sehat lingkungan dimana anda tinggal (berkaitan dengan sarana dan prasarana)
Dalam empat minggu terakhir ini seberapa penuh anda alami hal-hal berikut
ini:No Pertanyaan Tidak Sedikit Sedang Sering Sepenuhn
sama sekali ya dialami sekali10 Apakah anda memiliki energi yg cukup untuk beraktivitas sehari- hari?
11 Apakah anda dapat menerima penampilan tubuh anda?
12 Apakah anda memiliki cukup uang untuk memenuhi kebutuhan anda?
13 Seberapa jauh ketersediaan informasi bagi kehidupan anda dari hari ke hari?
No Pertanyaan Sangat buruk Cukup baik Sang
buruk buruk at baik15 Seberapa baik kemampuan anda dalam bergaul?
No Pertanyaan Sangat Tidak Cukup memua Sanga
tidak memu memuas skan t memua askan kan memu skan askan16 Seberapa puaskah anda dengan tidur anda?
17 Seberapa puaskah anda dengan kemampuan anda untuk menampilkan aktivitas kehidupan anda sehari- hari?
18 Seberapa puaskah anda dengan kemampuan anda untuk bekerja?
19 Seberapa puaskah anda terhadap diri anda?
20 Seberapa puaskah anda dengan hubungan personal / sosial anda?
21 Seberapa puaskah anda dengan kehidupan seksual anda?
22 Seberapa puaskah anda dengan dukungan yg anda peroleh dari teman anda?
23 Seberapa puaskah anda dengan kondisi tempat anda tinggal saat ini?
24 Seberapa puaskah anda dengan akses anda pada layanan kesehatan?
Dalam empat minggu terakhir seberapa sering anda merasakan atau
mengalami hal-hal berikut ini:No Pertanyaan Tidak Jarang Cukup Sangat Selalu
pernah sering sering26 Seberapa sering anda memiliki perasaan negatif seperti ‘feeling blue ’ (kesepian), putus asa, cemas dan depresi?
Lampiran 3 Master Tabel Riwayat Hemodialisa
NO LAMA PENYEBAB FREKUENSI
2
1
3
2
25
1
3
2
24
1
2
1
23
1
2
22
26
1
3
1
21
1
1
1
20
1
3
1
19
1
1
1
2
18
3
1
2
1
33
1
2
1
32
1
3
1
31
1
2
2
30
1
2
2
29
1
3
1
28
1
2
1
27
1
1
1
2
1
1
3
1
8
1
3
1
7
1
3
1
6
1
1
1
5
1
3
2
4
1
2
1
3
1
1
1
2
1
9
3
1
1
1
17
1
1
2
16
1
3
1
15
1
2
2
14
1
1
1
13
1
3
1
12
1
1
1
11
1
2
1
10
1
38
1
1
2
2
51
1
3
50
2
1
2
1
49
1
1
1
52
2
1
55
3
2
56
1
2
2
1
1
2
1
54
1
2
2
53
48
3
2
2
42
1
2
2
41
1
1
3
40
1
3
2
39
1
1
2
1
1
1
47
1
3
1
46
1
3
45
43
1
3
2
44
1
1
1
1 Master Tabel Karakteristik Pasien
NO USIA JEN.KELM SUKU AGAMA STAT.PERNIK PENDDK PEKERJ EKOM
2
10
3
1
3
11
2
6
1
3
1
3
2
3
3
3
1
3
3
1
3
2
2
9
3
3
3
3
2
1
4
2
2
3
3
3
3
2
1
2
2
14
2
1
3
3
1
3
2
4
13
3
5
3
3
2
1
1
3
12
3
1
3
1
3
1
2
2
4
2
1
2
3
1
2
1
2
3
5
3
3
3
1
1
1
3
2
3
4
3
3
2
4
2
4
8
1
2
5
2
3
1
2
2
1
7
2
1
2
3
1
1
2
3
6
1
1
1
3
1
2
1
3
5
2
5
19
1
2
44
2
6
3
3
1
1
1
3
43
3
4
2
3
1
1
2
2
4
2
1
2
3
46
3
2
3
3
2
1
2
4
45
2
5
1
1
3
2
3
3
1
2
1
3
39
3
4
3
3
2
1
2
3
38
3
5
3
3
42
3
3
2
4
3
2
1
1
41
40
3
5
3
1
1
2
1
1
3
6
3
4
1
2
2
2
53
3
3
3
1
1
2
1
2
52
3
4
3
3
6
2
55
3
3
3
1
3
1
2
3
2
5
3
3
1
2
1
2
54
3
1
2
48
5
4
3
2
1
1
3
2
49
1
1
3
1
2
2
4
47
3
3
1
1
3
51
3
6
3
3
2
2
1
4
50
2
4
4
3
2
1
3
1
2
6
3
2
1
1
2
25
2
1
5
3
2
1
2
3
24
3
3
3
2
3
2
5
3
3
1
3
1
27
26
3
2
3
3
1
2
1
3
4
3
3
2
21
3
6
3
3
2
1
1
1
20
2
6
3
3
2
1
1
2
2
2
3
1
2
2
23
2
1
3
2
1
1
1
2
22
2
6
1
3
28
2
2
2
3
6
3
3
2
1
2
34
3
3
6
3
3
1
2
2
3
35
1
2
1
1
3
37
3
5
4
3
1
1
1
2
36
3
5
2
3
2
33
1
1
1
1
3
30
3
3
4
3
3
1
2
2
29
2
6
1
3
2
2
3
1
2
3
1
2
1
4
32
3
1
4
3
2
1
1
2
31
3
3
3
Master Tabel Kualitas Hidup
NO KH1 KH2 KH3 KH4 KH5 KH6 KH7 KH8 KH9 KH10 KH11 KH12 KH13 KH14 KH15 KH16 KH17 KH18 KH19 KH20 KH21 KH22 KH23 KH24 KH25 KH26 TOTAL
3
3
3
78
19
3
2
3
3
3
3
3
4
4
2
3
3
2
1
4
2
4
3
2
3
2
5
5
3
4
4
3
3
3
3
2
3
2
4
2
2
2
2
2
2
2
2
18
3
2
2
3
4
2
4
4
3
2
3
77
21
4
3
5
2
3
3
2
3
2
2
2
3
3
4
3
3
2
71
20
4
5
4
3
2
3
3
4
4
2
1
3
4
70
4
2
2
2
2
4
2
2
4
4
3
1
5
79
16
5
4
3
4
4
4
4
4
4
3
4
4
3
3
4
4
3
3 5 102
15
3
3
2
2
4
4
2
4
4
3
4
4
4
3
4
2
3
3
2
3
3
3
2
3
3
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
2
3
4
4
4
2
2
4
3
3
3
4
3
3
4
4
4
3
5
95
17
4
2
4
2
3
5
3
4
4
2
4
4
4
3
91
3
26
2
2
4
3
3
3
3
4
3
4
2
4
3
4
4
3
4
90
25
3
3
4
2
4
4
4
4
4
2
4
3
3
4
3
4
2
4
2
4
3
3
1
4
3
2
3
4
4
2
4
4
3
3
4
86
4
4
3
4
4
1
4
3
2
2
4
4
2
4
4
3
3
5
81
27
4
3
5
3
2
4
3
2
4
4
2
3
3
4
1
4
2
4
2
3
4
2
4
4
4
3
4
3
4
23
2
2
1
1
4
2
2
2
3
4
4
3
4
3
3
5
77
22
3
3
3
82
4
3
3
89
24
4
4
3
3
4
4
4
3
4
3
4
3
4
1
4
4
3
5
4
4
3
5
3
4
4
3
4
4
2
4
2
4
1
4
4
2
2
4
4
2
4
4
5
2
2
3
3
2
3
2
4
4
2
1
3
4
4
2
4
5
4
4
3
81
3
3
4
4
4
1
5
3
3
3
4
4
2
4
4
4
3
5
90
5
4
4
2
2
6
4
4
4
7
4
4
3
4
4
4
4
3
4
2
3
3
2
3
4
3
4
3
79
3
2
4
2
4
4
2
4
4
1
2
2
2
4
4
3
2
2
3
3
2
4
4
3
2
4
3
75
2
5
4
5
4
3
3
4
3
4
2
3
3
4
3
4
2
2
2
4
3
2
4
4
2
2
3
4
4
2
1
2
4
2
4
3
2
2
3
4
3
4
2
4
4
5
3
4
3
3
4
4
4
3
94
4
4
4
2
3
3
4
4
4
4
3
4
2
5
4
4
4
4
4
89
3
4
4
4
2
4
4
2
4
4
2
4
3
4
4
2
1
3
4
4
4
2
2
2
2
4
4
2
2
4
2
2
2
3
3
3
4
4
4
3
5
4
4
3
5
5
4
3
4
3
3
12
3
3
3
3
4
4
4
4
4 5 100
4
4
5
5
4
4
4
3
83
14
4
4
4
2
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
3
5
4
82
13
4
3
3
3
3
3
3
4
3
2
3
4
4
2
4
3
2
2
4
4
5
92
4
4
4
5
5
5
5
4
9
3
4
4
3
3
3
3
2
3
3
3
4
2
2
4
3
3
5
91
8
2
2
3
4
4
4
3
3
4
2
3
4
4
2
3
3
3
3
2
3
3
2
2
3
4
2
2
3
4
2
4
4
4
3
5
83
11
4
4
3
3
5
3
4
4
4
3
3
3
3
5
3
3
3
3
85
10
4
4
4
3
3
4
28
2
3
3
3
2
4
4
1
3
2
1
3
4
3
2
2
3
4
2
3
4
3
3
3
4
4
3
4
4
2
3
2
2
1
4
2
47
2
3
4
2
4
4
4
3
4
84
3
74
4
4
78
49
4
4
5
4
4
4
4
4
4
4
4
3
3
1
4
3
3
3
4
3
3
48
5
2
3
4
3
3
3
2
3
3
2
3
3
3
3
4
3
3
2
3
3
2
3
4
3
3
4
4
2
3
2
3
4
3
4
4
3
2
5
86
44
4
3
4
3
3
3
3
1
3
4
89
3
3
4
4
2
4
4
4
3
5
43
3
4
3
4
3
4
4
4
4
4
2
4
3
5
3
2
4
3
2
1
4
2
2
2
4
4
2
4
4
3
3
5
82
46
4
3
4
4
3
4
3
2
1
4
2
3
3
3
4
3
4
4
2
3
5
83
45
4
3
2
3
4
4
4
4
4
5
3
2
3
5
3
4
5
5
5
3
4
5
3
3
4
99
55
4
2
2
2
4
3
4
1
4
3
3
3
4
4
3
4
3
4
3
3
84
54
4
4
3
4
4
4
3
4
2
4
4
3
4
4
2
3
3
3
2
3
3
2
3
4
4
3
4
4
4
4
5
3
3
2
3
2
3
2
1
3
3
3
4
2
2
2
4
3
2
3
3
3
3
5
72
56
4
3
3
4
5
4
3
3
3
4
76
51
4
3
4
4
3
3
3
3
3
2
3
3
2
1
2
3
4
3
3
3
5
95
50
3
2
4
3
3
2
2
4
4
2
3
3
2
1
4
3
2
4
2
3
5
3
3
4
4
3
4
3
3
2
90
4
53
4
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
2
4
3
4
2
4
4
3
3
5
82
52
3
4
4
3
3
3
3
4
4
3
3
3
4
1
3
3
4
1
2
4
2
4
5
4
4
72
4
33
4
4
4
3
4
4
3
3
3
2
1
4
4
4
2
4
4
4
3
5
80
32
2
3
2
2
3
3
2
2
3
2
2
2
2
3
2
2
3
4
2
4
4
3
3
4
4
4
2
4
3
3
5
90
35
4
3
5
4
4
4
2
4
1
4
2
2
2
3
4
2
4
4
3
4
4
82
34
4
3
5
3
3
3
3
3
2
4
4
29
3
3
2
3
4
4
4
4
3
4
3
3
3
4
4
2
3
3
3
3
78
3
4
3
3
3
2
4
3
2
4
4
1
3
4
3
1
4
3
2
2
3
4
2
4
4
2
5
2
3
4
4
3
5
97
31
4
3
3
3
2
3
2
4
4
2
4
3
2
1
4
4
4
3
4
3
3
85
30
4
4
5
4
4
4
4
4
4
2
4
4
2
2
4
4
4
4
4
3
3
3
3
5
97
40
4
3
3
3
3
3
4
3
3
3
4
3
3
1
3
3
3
4
4
4
4
89
39
4
4
5
4
4
4
4
4
3
3
4
4
4
2