Kuitansi PDAM KOLEKTIF th 2015

Perum Bukit Panorama Indah Blok C5 RT 11 RW 13 Kelurahan Ciseureuh Purwakarta

SURAT PERMOHONAN
PENDAFTARAN BARU PDAM
1.Nomor :

/RT.11-BPI/

/2015

yang bertanda tangan dibawah ini,

6.
7.

Nama
Tempat/Tgl Lahir
Jenis Kelamin
Kewarganegaraan
Agama
Status perkawinan

8.
9.

Pekerjaan
Alamat

2.
3.
4.
5.

:
:
: LAKI-LAKI/PEREMPUAN
:
:
: B/S/P
:
:

Bersama ini mengajukan pendaftaran baru PDAM Kabupaten Purwakarta dan akan
menaati segala ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Purwakarta,
Ketua RT 11

10.

2015
Pemohon,

(POPO SUKMARAHAYU)

11.

(

)

Mengetahui,
Ketua RW 13

SAEPUL KOHAR
gunting disini

Perum Bukit Panorama Indah Blok C5 RT 11 RW 13 Kelurahan Ciseureuh Purwakarta

TANDA TERIMA
bersama ini, menerangkan bahwa:
12
.
13
.
14
.
15
.

Nama

No HP

:
:

Alamat

:

Keterangan

:
Petugas Penerima Berkas

16.

(MARJAYA)

Lampiran
Nomor

Tanggal

:1
: / RT.11.BPI/IV/2015
:
April 2015
Nama-nama Petugas yang menerima berkas pendaftaran baru PDAM di
wilayah RT 11

No
Nama Petugas penerima berkas
urut
16 Marjaya
17 Erwan Chandra Budiman
18 Krisyonatan
Total

SURAT PERNYATAAN

Alamat

C4- 24
C5 -49
C6 -42