13. FORMULIR PENDAFTARAN PKL 2017

KEMENTERIAN AGAMA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI ( IAIN ) SAMARINDA
FAKULTAS TARBIYAH DAN ILMU KEGURUAN
Kampus II : Jl. H.A.M Rifaddin Samarinda Seberang, Telp. ( 0541 ) 7270222 Fax ( 0541 ) 7268933 Samarinda
Website : http://www.iain-samarinda.ac.id E-mail : iainsamarinda@iain-samarinda.ac.id

FORMULIR
PENDAFTARAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)
Nama
:
Tempat, tanggal lahir
:
NIM
:
Jurusan
:
Prodi
:
IPK (Akumulasi smt I sd VI, :
(Transkrip nilai dilampirkan)
Alamat Sekarang

:
No. HP Utama
No. HP Alternatif
Asal SMA/MA
Prestasi Non Akademik
Yang Pernah diraih

:
:
:
:

Hafalan Al-quran

:

Aktif Organisasi
Intra Kampus
Ekstra Kampus

…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
Pendis/Pend. Bahasa/Pend. Madrasah*
PAI / MPI /TBI / PBA / PGRA / PGMI*
…………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………..
1……………………………………………………
2……………………………………………………
3……………………………………………………
1. Juz Amma, berapa surah ( ……….………)
2. Al-quran, berapa Juz (……………….)

: 1………………………………………………….
2………………………………………………….
3………………………………………………….

: ……………………………………………………..
Samarinda,

Juli 2017

Praktikan,

…………………….
NIM.

*Coret yang tidak perlu

CHECK BERKAS
NO
1

2

3
4

BERKAS
Mengisi formulir pendaftaran
Photo Copy KHS Semester VI (Lulus Mata Kuliah
Micro Teaching dan Evaluasi Pembelajaran /
Language Testing and Evaluation)
Slip bukti Pembayaran SPP Semester VII
Slip bukti Pembayaran PKL Semester VII

CHECKLIST

KEMENTERIAN AGAMA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI ( IAIN ) SAMARINDA
FAKULTAS TARBIYAH DAN ILMU KEGURUAN
Kampus II : Jl. H.A.M Rifaddin Samarinda Seberang, Telp. ( 0541 ) 7270222 Fax ( 0541 ) 7268933 Samarinda
Website : http://www.iain-samarinda.ac.id E-mail : iainsamarinda@iain-samarinda.ac.id

Surat Pernyataan bersedia ditempatkan di lokasi yang
5

6
7

telah ditentukan dan bersedia menaati peraturan
berkaitan dengan PKL
Photo warna berjas almamater latar belakang merah
ukuran 3 X 4 (3 lbr)
Persyaratan dimasukkan ke dalam map warna (sesuai
dengan prodinya)

Samarinda,

Juli 2017

KAPRODI PAI/MPI/TBI/PBA/PGMI/PGRA*

………………………….

*Coret yang tidak perlu