SURAT PERNYATAAN pns

SURAT PERNYATAAN

NAMA

: ……………………………………………………………………………………………………

NIP

: ……………………………………………………………………………………………………

PANGKAT / GOL

: …………………………………………………………………………………………………..

JABATAN

: …………………………………………………………………………………………………..

SUB UNIT KERJA

: …………………………………………………………………………………………………..

UNIT KERJA

: …………………………………………………………………………………………………..

ALAMAT KANTOR

: …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Dalam rangka Pelaksanaan Pendataan Ulang Pegawai Negeri Sipil Secara Elektronik Tahun 2015 bagi
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kota Dumai melalui http://pupns.bkn.go.id dengan ini
menyatakan bahwa :
1. Akan memberikan informasi dengan sebenar-benarnya secara bertanggungjawab untuk
kepentingan pendataan kepegawaian nasional;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi
penyalahgunaan dalam proses pelaksanaan kegiatan pendataan ulang pegawai negeri sipil
secara elektronik tahun 2015 bagi pegawai Negeri SIpil di Lingkungan pemerintah kota dumai.
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, saya bersedia
menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Dumai, ………………………………………….2015
Yang membuat pernyataan,
Materai
6000
Nama …………………………………
NIP……………………………………