Form Surat Pernyataan Masih Kuliah PNS

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI WALISONGO SEMARANG
FAKULTAS DAKWAH DAN KOMUNIKASI
Jl. Prof. Dr. H. Hamka Semarang 50185
Telepon (024) 7606405, Faksimili (024) 7606405, Website : www.fakdakom.walisongo.ac.id

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH
Nomor : BYang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
:
2. NIP.
:
3. Pangkat/Golongan
:
4. Jabatan
5. Pada Perguruan Tinggi
:

/Un.10.4/K/PP.00.9/

/2017

H. M. Yasin, S.Ag.,
19680619 199803 1003
Penata Tk. I (III/d)
:
Kepala Bagian Tata Usaha
Fakultas Dakwah dan Komunikasi UIN Walisongo

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama
2. Tempat/Tgl. Lahir

:
:

Adalah mahasiswa yang masih aktif kuliah :
1.
2.
3.
4.

5.

Pada Perguruan Tinggi
Program
NIM
Jurusan
Semester/Tahun

:
:
:
:
:

Fakultas Dakwah dan Komunikasi UIN Walisongo
Strata 1 (S.1)

Wali mahasiswa tersebut adalah :
1.
2.

3.
4.
5.
6.

Nama
NIP.
Pangkat/Golongan
Instansi
Pensiun Bekas/Janda
Buku Pembayaran Pensiun

:
:
:
:
:
:

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari terdapat

kekeliruan yang mengakibatkan kerugian terhadap negara Republik Indonesia, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

…, ……………………., 20
An. Dekan,
Kabag. Tata Usaha,

M. YASIN
Tembusan Yth. :
Dekan Fakultas Dakwah dan Komunikasi UIN Walisongo Semarang