9. SURAT PERNYATAAN BUKAN PNS

SURAT PERNYATAAN BUKAN CPNS / PNS
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama

: ...................................................................................

Tempat / Tgl. Lahir

: ...................................................................................

Tempat Tugas

: ...................................................................................

Alamat

: ...................................................................................

Kecamatan

: ...................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bukan Calon Pegawai
Negeri Sipil ( CPNS / PNS ) dari Instansi Pemerintah manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Surabaya,
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,______________________

9