SURAT PERNYATAAN bukan PNS

SURAT PERNYATAAN
Yangbertanda tangan dibawah ini saya
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
NUPTK
NRG
Pendidikan Terakhir
Tempat Tugas
Guru Mata Pelajaran
Alamat Tempat Tugas

:
:
:
:
:
:
:
:

Telepon

:

:

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

:

1.
2.
3.
4.

Bukan CPNS/PNS pada intansi manapun;
Bukan guru penerima tunjangan fungsional baik di Kementerian Agama atau Dinas lain;
Mengajar sesuai dengan sertifikat pendidik yang dimiliki;
Dengan menerima subsidi tunjangan profesi ini saya akan meningkatkan kinerja dan atau
layanan khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi
belajar mereka;

5. Akan mengembalikan dana subsidi profesi sejumlah yang pernah saya terima ke Kas Negara jika
saya tidak memenuhi salah satu kriteria sebagai penerima tunjangan profesi sebagaimana diatur
dalam pedoman Kementerian Agama; dan
6. Tidak menuntut diangkat sebagai CPNS/PNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya siap mempertanggung jawabkannya.
Bandung Barat, …… Mei 2015
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

...........................................
Mengetahui,
Pengawas

Kepala Madrasah ........................

...........................................
NIP.

..........................................
NIP.