ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN PENURUNAN CURAH JANTUNG: TERAPI OKSIGEN DI RSU PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG - Elib Repository

  ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN PENURUNAN CURAH JANTUNG: TERAPI OKSIGEN DI RSU PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

  ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN PENURUNAN CURAH JANTUNG: TERAPI OKSIGEN DI RSU PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

  Karya tulis ilmiah ini disusun sebagai salah satu persyaratan untuk menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan

  DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ........................................................................................ i PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN ....................................................... ii LEMBAR PERSETUJUAN............................................................................. iii LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................. iv DAFTAR ISI .................................................................................................... v DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................... vii KATA PENGANTAR ..................................................................................... viii ABSTRAK ....................................................................................................... x ABSTRACT ..................................................................................................... xi

  BAB I PENDAHULUAN A. LatarBelakang...........................................................................

  1 B. Rumusan Masalah ....................................................................

  4 C. Tujuan Penulisan ......................................................................

  4 D. Manfaat Penuisan .....................................................................

  5 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. TinjauanTeoriKasus .................................................................

  6 1. Asuhan Keperawatan dalam terapi O

  2 pada klien SKA .........

  6 a. Pengkajian .........................................................................

  6

  BAB III METODE STUDI KASUS A. Rancangan Studi Kasus .......................................................... 21 B. Subjek Studi Kasus ................................................................ 21 C. Fokus Studi Kasus ................................................................. 22 D. Definisi Oprasional ................................................................ 22 E. Instrumen Studi Kasus ........................................................... 22 F. Metode Pengumpulan Data .................................................... 23 G. Lokasi dan Waktu Studi Kasus .............................................. 23 H. Analisis Data dan Penyajian Data .......................................... 24 I. Etika Studi Kasus ................................................................... 24 BAB IV HASIL STUDI KASUS DAN PEMBAHASAN A. Hasil Studi Kasus ................................................................... 25 B. Pembahasan ............................................................................ 38 C. Keterbatasan Studi Kasus ....................................................... 46 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN D. Kesimpulan ............................................................................ 47 E. Saran ....................................................................................... 50 Daftar Pustaka

  DAFTAR LAMPIRAN 1. Lembar Bimbingan dan Konsultasi 2. Lembar Inform Consent 3. Lembar Asuhan Keperawatan 4. Lembar Standar Operasional Prosedur Tindakan Pemberian Oksigenasi 5. Lembar Standar Operasional Prosedur Tindakan Teknik Distraksi Relaxasi 6. Lembar Universal Pain Assessment Tool(tabel pengukuran skala nyeri) 7. Jurnal-jurnal

  KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah Yang Maha Kuasa, karena rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan karyatulis ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. S Dengan Diagnosa Keperawatan Penurunan Curah Jantung: Terapi Oksigen di RSU PKU Muhammadiyah Gombong ”.

  Dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini penulis banyak mendapatbimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan inipenulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan setinggi- tingginya kepada:

  1. Allah SWT yang telah memberikan nikmat iman dan nikmat sehat kepada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas akhir dengan lancar.

  2. Herniyatun S.Kep.M.Kep.Sp.Mat selaku Ketua STIKES Muhammadiyah Gombong.

  3. Nurlaila S.Kep.Ns.M.Kep, selaku Ketua Program studi DIII Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di STIKes Muhammadiyah Gombong.

4. Ike Mardiati S.Kep,Ns.M.Kep.Sp.J, selaku Tim Uji Tulis KTI Program studi

  7. Semua dosen Program studi DIII Keperawatan STIKes Muhammadiyah Gombong, yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya serta ilmu yang bermanfaat.

  8. Direktur RSU PKU Muhammadiyah Gombong, yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk melaksanakan asuhan keperawatan di ruang

  ICU RSUPKU Muhammadiyah Gombong 9. Kedua orang tuaku dan adik-adiku tersayang, yang selalu memberikan kasih sayang, dukungan dan doanya serta menjadi inspirasi dan memberikan semangat untuk menyelesaikan pendidikan.

  10. Teman-teman Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan STIKes Muhammadiyah Gombong dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan satupersatu, yang telah memberikan dukungan moril dan spiritual.

  Semoga laporan kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmukeperawatan dan kesehatan. Amin.

  Gombong, 11 Juni 2017 Penulis Program Studi DIII Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong KTI, Agustus 2017

  1

2 Muya Hanif Zakir , Barkah Waladani , M.Kep

  

ABSTRAK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA

KEPERAWATAN PENURUNAN CURAH JANTUNG: TERAPI OKSIGEN

DI RSU PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

  

Latar belakang studi kasus: karya tulis ilmiah ini disusun berdasarkan data yang

  diperoleh dari berbagai sumber kepustakaan yang menyatakan bahwa sindrom koroner akut terjadi karena menurunnya suplai darah ke otot jantung yang mengakibatkan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen pada otot jantung. Berdasarkan Laporan Profil Kesehatan Provinsi Jawa Tengah tahun 2013 menunjukkan bahwa kejadian penyakit jantung dan pembuluh darah sebesar 69,51% (743.204 kasus) dan sebanyak 28.596 kasus merupakan kasus dekompensasio cordis. Penyakit jantung dan pembuluh darah merupakan penyakit tidak menular yang menjadikan penyebab utama kematian selama periode tahun 2009-2013.

  

Tujuan studi kasus : mampu memberikan dan melaksanakan asuhan

  keperawatan dengan masalah penurunan curah jantung secara komprehensif di Ruang ICU PKU Muhammadiyah Gombong .

  

Metode Studi Kasus : metode study kasus yang digunakan adalah metode

  diskriptif. Pengumpulan data melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, dan studi dokumentasi.

  

Laporan kasus dan bahasan : penulis melakukan asuhan keperawatan

  komprehensif pada klien dengan sindrom koroner akut dengan masalah

  DIII Program of Nursing Department Muhammadiyah Health Science Institute of Gombong Scientific Paper, August 2017

  1

2 Muya Hanif Zakir , Barkah Waladani , M.Kep

  

ABSTRACT

THE NURSING CARE FORPATIENT WITH NURSING DIAGNOSIS OF

CARDIAC OUTPUT DECREASE BY APPLYING OXYGEN THERAPY

  

IN MUHAMMADIYAH HOSPITAL OF GOMBONG

Background: Acute coronary syndrome occurs due to the decrease in blood

  supply to the miocard resulting in an imbalance between the supply and oxygen demand of the miocard. Health Profile Report of Central Java in 2013 shows that the incidence of heart disease and blood vessels is 69.51% (743.204 cases) and as many as 28.596 cases are cardiac decompensation. Heart disease and blood vessels are non-communicable diseases leadingto the main cause of death during 2009-2013

  

Objective: Providing nursing care for patient with cardiac output decrease by

applying oxygen therapy in ICU of Muhammadiyah hospital of Gombong.

Method: This study is an analytical descriptive with a case study. Data were

  obtained through interview, observation, physical examination, and documentation study. The subject was a patient having cardiac output decrease.

  

Result: After applying nursing for 3 days,there was a decrease in the scale of pain

of the patient, from 7 to be 4 and shortness of breath was solvable.

Recommendation: Nursee is expected to improve the service quality in providing

nursing care.

  BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Jantung merupakan sebuah organ dalam tubuh manusia yang termasuk dalam sistem sirkulasi. Jantung bertindak sebagai pompa sentral yang memompa darah untuk menghantarkan bahan-bahan metabolisme yang diperlukan ke seluruh jaringan tubuh dan mengangkut sisa-sisa metabolisme untuk dikeluarkan dari tubuh(Andra & Yessie, 2013).

  Sindrom Koroner Akut (SKA) merupakan istilah yang merujuk pada penyakit jantung yang diakibatkan oleh menurunnya suplai darah ke otot jantung. (Black & Hawk, 2009). Penurunan suplai darah ke otot jantung menyebabkan terjadinya ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. Pada akhirnya ketidakseimbangan ini akan menimbulkan gangguan pompa jantung dan mempengaruhi tubuh secara sistemik (Rochmawati, 2011).

  Laporan Profil Kesehatan Provinsi Jawa Tengah tahun 2013 menunjukkan bahwa kejadian penyakit jantung dan pembuluh darah sebesar 69,51% (743.204 kasus) dan sebanyak 28.596 kasus merupakan kasus dekompensasio cordis. Penyakit jantung dan pembuluh darah merupakan penyakit tidak menular yang

  2 Sekitar 90% dari kasus Sindrom Koroner Akutdihasilkan oleh adanya

  gangguan atau rupturnya pada plak aterosklerosis dengan diikuti agregasi platelet dan pembentukan trombus intrakoroner. Adanya trombus pada daerah yang mengalami penyempitan karena plak dapat menyebabkan terjadinya sumbatan berat hingga total pada arteri koroner. Gangguan aliran darah tersebut dapat mengakibatkan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen untuk sel otot jantung. Trombus yang terjadi pada SKA dihasilkan oleh interaksi antara plak aterosklerosis, endotel koroner, platelet yang bersirkulasi dan tonus vasomotor dinding pembuluh darah (Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia, 2015).

  Sumbatan parsial trombus menyebabkan suatu kondisi yang berkaitan dengan sindrom unstable angina (UA) dan non-ST-elevation myocardial

  

infarction (NSTEMI). Kedua kondisi ini dibedakan berdasarkan ada tidaknya

  nekrosis pada miokard. Pada unstable angina, belum terjadi nekrosis sel otot jantung sementara pada NSTEMI sudah ada. Namun, unstable angina yang tidak tertangani dapat berkembang menjadi NSTEMI hingga STEMI. Jika sumbatan terjadi secara total, iskemia yang terjadi akan semakin berat dan nekrosis juga semakin luas. Hal ini dapat menyebabkan manifestasi peningkatan segmen ST pada STEMI (ST-elevation myocardial infarction) (Pratiwi, 2012).

  3 Ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan jaringan

  terhadap oksigen menyebabkan timbulnya kerusakan atau bahkan kematian pada sel-sel miokard. Maka kompensasi dari miokard adalah dengan melakukan metabolisme anaerob agar jantung tetap dapat memberikan suplai oksigen keseluruh tubuh. Hasil dari metabolisme anaerob inilah yang menyebabkan tibulnya rasa nyeri (Kasron, 2012).

  Dampak dari kerusakan otot jantung menimbulkan gangguan pompa jantung yang akan mempengaruhi tubuh secara sistemik (Rohmawati, 2011). Selain itu dampak dari sindrom koroner akut menurut Andra (2013), yaitu tibulnya rasa nyeri yang menyebar ke salah satu atau kedua tangan, leher, atau punggung, rasa nyeri tersebut akan berkurang apabila faktor pesipitasinya dihilangkan. Salah satu faktor presipitasi nyeri tersebut berupa kurangnya suplai oksigen ke otot jantung. Sesak nafas juga dapat menyertai, dimulai dengan nafas yang terasa pendek sewaktu melakukan aktifitas yang cukup berat.

  Serangan iskemia biasanya dapat mereda dalam beberapa menit apabila ketidakseimbangan antara supply dan kebutuhan oksigen sudah diperbaiki (Sylvia, 2006). Salah satu tindakan yang dapat dilakukan untuk mencegah perluasan infark yang di dahului oleh iskemia adalah dengan terapi oksigen. Terapi oksigen bertujuan untuk mempertahanan oksigenasi jaringan tetap adekuat

  4

  paru-paru (ventilasi), kecepatan difusi, dan kapasitas hemoglobin dalam membawa oksigen (Potter & Perry, 2006).

  Morfin, oksigen, nitrat, antiplatelet (MONA) telah menjadi pengobatan standar untuk pasien infark miokard akut (AMI). Oksigen dianggap sebagai obat yang menyelamatkan nyawa. Memberi oksigen kepada pasien dengan keadaan darurat klinis telah menjadi penatalaksanaan pertama pada pasien dengan AMI untuk mengurangi nyeri iskemik (Raut dan Maheswari, 2016)

  Berdasarkan latar belakang permasalahan diatas penulis tertarik untuk melakuan studi kasus pada klien dengan Sindrom Koroner Akut dengan kebutuhan oksigenasi.

  B.

  Rumusan Masalah Bagaimana asuhan keperawatan pada klien yang mengalami sindrom koroner akut dengan diagnosa keperawatan penurunan curah jantung : terapi oksigen?

  C.

  Tujuan Penulisan 1.

  Tujuan Umum Diperoleh pengalaman nyata dalam menerapkan Asuhan Keperawatan Klien dengan Sindrom Koroner Akut (SKA) secara komprehensif melalui

  5 D.

  Manfaat Penulisan Manfaat penulisan yang ingin dicapai penulis dengan kondisi klien klien dengan Sindrom Koroner Akut (SKA) sebagai berikut :

  1. Bagi Penulis Memperoleh pengalaman dalam melakukan tindakan keperawatan, disamping itu meningkatkan pemahaman tentang memberikan dan menyusun penatalaksanaan asuhan keperawatan pada klien dengan Sindrom Koroner Akut (SKA) 2. Bagi klien

  Hasil study kasus ini dapat membantu meningkatkan derajat kesehatan pada klien dengan Sindrom Koroner Akut (SKA)

  3. Bagi institusi Menambah keluasan ilmu dan teknologi terapan di bidang keperawatan.

  Digunakan sebagai informasi bagi institusi pendidikan dalam pengembangan dan peningkatan mutu pendidikan dimasa yang akan datang 4. Bagi rumah sakit

  Hasil studi kasus yang dilakukan dapat dijadikan sebagai masukan untuk profesi perawat dalam mengaplikasikan asuhan keperawatan yang telah

  DAFTAR PUSTAKA Ali, Z. (2014). Dasar-dasar Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC Andarmoyo, S. (2012). Kebutuhan Dasar Manusia (Oksigenasi). Jogjakarta:

  Graha Ilmu Andra, S. W., & Yessie, M. P.(2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah

  Jilid I. Yogyakarta: Nuha Medika

  Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC Black, J., & Hawk, H. (2009). Medical-Surgical Nursing: Clinical Management

  th For Positive Outcome, (7 ed). St Louis : Elsevier Saunders.

  Brunner & Suddart. (2005). Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC Budiono & Sumirah, B. P. (2015). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: Bumi

  Medika Dermawan, D. (2012). Proses Keperawatan Penerapan Konsep dan Kerangka Kerja. Jogja : Gosyen.

  Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen. 2014. Profil Kesehatan Kabupaten Kebumen tahun 2014. www.pusdatin.kemkes.go.id/resources/3305- Jateng-Kab-Kebumen/2014

  Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah. 2013. Profil Kesehatan Profinsi Jawa

  NANDA. (2015). Nursing Diagnoses: Definitions and Clasification 2015-2017.

  Philadelphia: NANDA International

  rd

  Noer, S. (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I (3 ed). Jakarta: FKUI Notoatmojo, S. (2008). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta. Nurulita, A., Bahrun, U., & Arif, M. (2011). Perbandingan kadar Apolipoprotein

  B dan Fraksi Lipid Sebagai Faktor Resiko Sindroma Koroner Akut. JST Kesehatan, 1-95. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. (2009) Pedoman

  Tatalaksana Penyakit Kardiovaskular di Indonesia: Penyakit Jantung

  nd

  Koroner. (2 ed). Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia.

  th

  Potter & Perry. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan (4 ed). Jakarta: EGC. Pratiwi. (2012). Komplikasi Pada Klien Infark Miokard Akut ST-Elevasi (STEMI)

  Yang Mendapat Maupun Tidak Mendapat terapi Reperfusif. Semarang:

  Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

  th Price, S. (2006). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit (6 ed).

  Jakarta: EGC Raut, M.S., Maheswari, A. (2016). Oxigen Suplentation in Acute Myocardial Sukmadinata, N. S. (2012). Metode Penelitian Pendidikan. Bandung: PT. Remaja Rosdakarya. Udijanti, W. (2010). Keperawatan Kardiovaskular. Yogyakarta: Salemba Medika. Wardani, R., dkk. (2013). Buku Ajar Dasar-Dasar Riset Keperawatan.

  Yogyakarta: Nuha Medika. Widianto, B., & Yamin, L.S. (2014). Terapi Oksigen Terhadap Perubahan

  Saturasi Oksigen Melalui Pemeriksaan Oksimetri Pada Pasien Infark Miokard Akut (IMA). Jurnal Keperawatan PPNI Jawa Tengah, 138-143.

  Wilkinson, M. J., & Ahern, N.R. (2012). Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi

  9 Diagnosis Nanda Intervensi NIC Kriteria Hasil NOC: Alih Bahasa Esti Wahyuningsih. Jakarta: EGC

  Wilkinson, M.J. (2007). Nursing Diagnosis Handbook with NIC Interquentions and NOC outcomes Edisi 7. Jakarta: EGC.

IV. RENCANA KEPERAWATAN No Diagnosa Keperawatan Tujuan

  Intervensi

  1 Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas jantung

  Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x7jam diharap curah jantung normal dengan kreteria:

  Cardiac Care

• Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
• Nyeri angina tidak ada
• Klien dapat beraktivitas.
• Catat adanya disritmia jantung
• Tanda vital dalam batas normal.
• Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
• Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites
• Tidak ada penurunan kesadaran
• Monitor status kardiovaskuler
• Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung, berikan terapi oksigen
• Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
• Monitor balance cairan
• Monitor adanya perubahan tekanan darah
• Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
• Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

• Monitor toleransi aktivitas pasien
• Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
• Anjurkan untuk menurunkan stress

  Vital Sign Monitoring

• Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
• Catat adanya fluktuasi tekanan darah
• Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
• Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
• Monitor kualitas dari nadi
• Monitor adanya pulsus paradoksus
• Monitor adanya pulsus alterans
• Monitor jumlah dan irama jantung
• Monitor bunyi jantung
• Monitor frekuensi dan irama

pernapasan

• Monitor suara paru
• Monitor pola pernapasan abnormal
• Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
• Monitor sianosis perifer
• Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
• Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

  2 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (iskemik, penurunan suplai oksigen ke otot jaringan miokard).

  Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x7 jam diharap nyeri berkurang/hilang dengan kreteria:

• Lakukan pengkajian secara komprehensif dengan PQRST
• Klien dapat mengekspresikan bahwa nyeri berkurang/hilang
• Gunakan teknik komunikasi terapiutik
• Tanda vital dalam batas normal.
>Anjurkan pasien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri dada.
• <
• Klien dapat mendemonstrasikan teknik relaksasi untuk meningkatkan kenyamana
• Pain manajemen

menggunakan tindakan untuk memodifikasi factor tersebut

• Observasi pasien tentang skala nyeri atau ketidaknyamanan
• Klien dapat beristirahat
• Gunakan tebel nyeri untuk memonitor nyeri terhadap efek pemberian obat
• Kaji tentang kepercayaan, kebudayaan, terhadap nyeri pasien dan responnya.
• Observasi nonverbal pasien terhadap ketidaknyamanan.
• Observasi gejala yang berhubungan dengan dispnea, mual/muntah, pusing.
• Evaluasi laporan nyeri pada leher, bahu, tangan/lengan khususnya sisi kiri.
• Posisikan pasien pada istirahat total selama episode angina.
• Observasi tanda-tanda vital
• Ciptakan lingkungan yang tenang, nyaman bila perlu batasi pengunjung
• Berikan makanan yang lembut

• Kolaborasi :
• Pemberian oksigen
• Nitro Gliserin -
• Morfin sulfat

  Beta Bloker

  3 Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan

  Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x7jam diharapkan kecemasan berkurang dengan kriteria hasil :

• Gunakan teknik komunikasi terapiutik
• Jelaskan tujuan prosedur pemeriksaan
• klien menyatakan ansietas menurun sampai tingkat yang dapat diatasi.
• Kaji ekspresi pasien terhadap takut : menolak, depresi, marah
• Klien menunjukkan strategi koping yang efektif
• Beritahu pasien tentang program medis yang telah dibuat untuk menurunkan serangan akan datang
• Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
• Kaji tanda vital
• Kaji orientasi pasien : orang, tempat dan waktu
>Dorong keluarga untuk memberikan dukungan kepada klien

• Identifikasi tingkat kecemasan
• Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
• Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
• Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

  Tanggal Dx Implementasi Respon TTD 08 juli 2017 1,2,3 - S: -

  Melakukan pengkajian meliputi 08.00 identitas, riwayat penyakit, O: Klien menjawab pertanyaan dan mengemukakan keluhan dengan pengkajian B6, dan pemeriksan menahan rasa nyeri fisik.

  08.10

  2 S: - klien mengatan nyeri jika aktifitas berat Melakukan pengkajian nyeri

• Klien mengatakan nyeri seeperti diremas-remas dan ditusuk
• Klien mengatakan nyeri terasa pada dada menjalar ke
• pungggung dan pundak

  Klien mengatakan nyeri terasa pada skala 7

• Klien mengatakan nyeri terasa sepanjang waktu dan datang
• dengan tiba-tiba

  O: - Klien menjawab pertanyaan dan mengemukakan keluhan dengan menahan rasa nyeri

  08.30

  3 S: - klien mengatakan awalnya risik dengan alat yang terpasang, Menjelaskan tentang prosedur

• tindakan setelah dijelaskan fungsinya klien merasa tenang

  O: - Klien tenang, sesekali membetulkan manset di lengan kirinya karena sering kendur.

  08.45

  3 S: - Klien menanyakan hasil EKG, Menjelaskan prosedur tindakan

• EKG

  Klien mengatakan lega hasilnya tidak terlalu buruk

  09.00

  1 O : - hasil pemeriksaan irama sinus, adanya pembesaran atrium kiri, Melakukan perekaman EKG

• tidak ditemukan elevasi segmen ST.

  09.30 - S: - Klien menanyakan kegunaan obatnya, Memberikan obat Disolf

• O: - terapi obat disolf 490mg masuk

  Klien menanyakan obat untuk mengurangi nyeri

  10.00 - 2,3 S : - klien mengatakan agar segera diberi pengurang rasa sakit agar

  Memberi penjelasan obat untuk mengurangi nyeri dapat beristirahat.

  10.10

• ketorolac 50 cc masuk via bolus dengan syringe pump 2cc/jam

  2 Memberi terapi Morfin + Terapi morfin 2mg + ketorolac 2x10 mg diencer pada spuit

• 10.30
• via bolus dengan syringe pump 20 mcg/menit, 6cc/jam 11.00 2,3 terapi non S : - klien merasa lega setelah diajari teknik distraksi relaxasi.

  Memberikan terapi Nitrogliserin Terapi nitrogliserin 10 mg diencer pada spuit 50cc masuk

• farmakologi distraksi relaxasi O : - Klien tenang, kooperatif

  Mengajarkan

  Klien melaporkan rasa nyaman

  11.30

  1 Melakukan balance cairan Input-output-iwl = 450-50-(15x113/4) = minus 23,75cc

• Keluarga kooperatif, dapat menerima setelah diberi penjelasan.
• Menganjurkan keluarga untuk membatasi pengunjung

• Keluhan klien mulai mereda
• Melakukan evaluasi
• Melakukan pendokumentasian keperawatan
• Mengobservasi KU klien
• Mengganti terapi oksigen menggunakan binasal kanul 3l/menit
• Klien mengatakan sesak berkurang, lebih nyaman menggunakan binasal kanul
• Masker non rebreating 8l/menit diganti binasal kanul

  C, pernafasan 25x/menit, nyeri mulai berkurang, saturasi oksigen 98%

  KU cukup, TTV : Tekanan darah 143mmHg, Nadi 81x/menit, suhu 36,6

  Memindahkan klien ke ruang perawatan Husna

  1 1,2 2,3

  11.00 1,2,3 1,2

  09.30

  09.00

  08.30

  07.45

  07.30

  09 Juli 2017

  3 1,2,3

  14.00

  12.00

  3l/menit

• Melakukan perekaman EKG
• Memberikan terapi Nitrogleserin -
• Terapi nitrogliserida 10 mg diencer pada spuit 50cc masuk via bolus dengan syringe pump 10 mcg/menit, 3cc/jam S : - klien merasa lega setelah diajari teknik distraksi relaxasi.
• Klien mengatakan jika sesak atau merasa nyeri ia mempraktekan teknik relaxasi.

• Klien melaporkan rasa nyaman

  11.30

• Melakukan balance cairan
• Menganjurkan keluarga untuk membatasi pengunjung
• Klien terlihat merasa lega
• Melakukan pengkajian nyeri menggunakan PQRST
• Klien mengatakan nyeri seeperti diremas-remas dan ditusuk mulai mereda
• Klien mengatakan nyeri yang terasa pada dada menjalar ke pungggung dan pundak mulai mereda
• Klien mengatakan nyeri terasa pada skala 4
• Klien mengatakan nyeri datang sesekali dengan frekuensi sedikit.

  12.00

  12.45

  1 2,3

  2 relaksasi

  O : - Klien tenang, kooperatif

  O : - Input-output-iwl = 700-200-(15x113/4) = 76,25cc O : - pengunjung yang awalnya berjumlah 5 orang menjadi 3 orang.

  S : - Klien mengatakan sebelumnya untuk berpindah posisi saja merasa nyeri, sekarang nyeri tidak terasa walau duduk tanpa sandaran.

  O: - Klien menjawab pertanyaan dan mengemukakan keluhan dengan santai, tidak terlihat menahan nyeri.

  15.30 1,2,3 1,2,3

  13.30

• Melakukan evaluasi keperawatan
• Mendokumentasikan asuhan keperawatan Klien diperbolehkan pulang

VI. EVALUASI

  Tanggal Dx SOAP 08 juli 2017

• Klien mengatakan susah untuk beristirahat O : - hasil pemeriksaan ekg irama sinus, adanya pembesaran atrium kiri, tidak ditemukan elevasi segmen ST.
• Hasil pemeriksaan radiologi : rontgen thorax terdapat cardiomegali, paru-paru bersih.

  1 S : - klien mengatakan mengatakan masih merasa nyeri, nyeri sedikit berkurang, skala nyeri 6

  C, pernafasan 34x/menit, saturasi oksigen 98%

• TTV : tekanan darah 155/85 mmHg, nadi 78x/menit, suhu 36,2
• Klien masih gelisah, sesekali merintih.

  A : - masalah belum teratasi P : - lanjutkan intervensi

• klien mengatakan nyeri masih terasa pada dada menjalar ke punggung dan bahu
• klien mengatakan merasa lebih tenang
• klien mengatakan sempat tertidur tetapi terbangun karenya tiba-tiba merasa nyeri

  2 S: - klien mengatakan masih merasa nyeri, nyeri sedikit berkurang, skala nyeri 6

  O: - klien masih gelisah,

• klien masih menunjukan ekspresi menahan nyeri saat membetulkan posisi tidurnya

  C, pernafasan 34x/menit, saturasi oksigen 98%

• TTV : tekanan darah 155/85 mmHg, nadi 78x/menit, suhu 36,2

A: - masalah belum teratasi P: - lanjutkan intervensi S : - klien mengatakan khawatir jika sakitnya bertambah parah

• O : - klien masih gelisah,

  Klien mengatakan merasa sedikit tenang setelah diberi penjelasan prosedur tindakan

• 3

  Terlihat sesekali klien melamun

  Ekspresi wajah menunjukan kecemasan

• Strategi koping klien masih kurang bagus
• A : - masalah belum teratasi P : - lanjutkan intervensi

  09 Juli 2017 S : - klien mengatakan mengatakan nyeri sudah berkurang, skala nyeri 4 Klien mengatakan susah untuk beristirahat

• O : - hasil pemeriksaan ekg irama sinus, adanya pembesaran atrium kiri, tidak ditemukan elevasi segmen ST.
• 1

  C, pernafasan 30x/menit TTV : tekanan darah 135/85mmHg, nadi 80x/menit, suhu 36,5

  Klien terlihat gembira, raut wajah cerah

• Udema pada kaki sudah tidak ada
• A : - masalah teratasi P : - pertahankan intervensi
• Klien mengatakan merasa tenang sudah berada di ruangan biasa

• Klien mengatakan sudah bisa beristirahat tanpa merasa nyeri yang hebat
• Klien mengatakan jika nyeri ia melakukan tarik nafas dalam
• Klien menatakan rasa tertekan di dada sudah tidak ada
• Ekspresi wajah klien rileks, klien bercanda dan tertawa dengan pengunjung
• Klien dapat duduk dan beraktifitas tanpa ekspresi nyeri
• TTV : tekanan darah 135/85mmHg, nadi 80x/menit, suhu 36,5
• Klien mengatakan ia percaya bahwa allah pasti mengabulkan doanya
• Klien mengatakan sudah merasa tenang karena keluarganya selalu memberi suport

  2 S: - klien mengatakan nyeri sudah berkurang ke skala 4, nyeri timbul sesekali

  O: - klien tenang

  C, pernafasan 30x/menit

  A: - masalah belum teratasi P: - lanjutkan intervensi

  3 S : - klien mengatakan percaya bahwa ia akan sembuh

  O : - klien tampak sumringah,

• Ekspresi wajah menunjukan klien sudah tidak merasa cemas
• Strategi koping klien bagus

  A : - masalah teratasi P : - pertahankan intervensi

  

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S

DENGAN DIAGNOSA MEDIS NSTEMI

DI RUANG ICU PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG I. PENGKAJIAN 1.

   Identitas a. Identitas Klien

  Nama : Tn. S Umur : 53 tahun Alamat : Buayan, Kebumen Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam BB : 113 kg Pekerjaan : Pegawai PDAM No. Rekam Medik : 231735 Tanggal Pengkajian : 08 Juli 2017 Diagnosa Medik : NSTEMI dd UAP b.

   Identitas Penanggung jawab

  Nama : Ny. S Umur : 50 tahun Gombong. Klien masuk ICU setelah sebelumnya mendapat perawatan di ruang Husna PKU Muhammadiyah Gombong dengan diagnosa medis NSTEMI. Keadaan umum klien baik, kesadaran composmentis GCS E:4 M:6 V:5. Klien terpasang O

  2 dengan non-rebreating masker 8liter/menit,

  terpasang syringe pump dengan NTG di spuit 50cc 3cc/jam, terpasang kondom kateter, terpasang infus RL 20cc/jam pada tangan kanan. Ssat dikaji TTV klien yaitu: TD 153/94 mmHg, Nadi 70 x/menit, Pernafasan

  o 38x/menit, Suhu 36,1 Celcius, Saturasi Oksigen 98%.

  Riwayat penyakit dahulu :

• Klien masuk IGD tanggal 07 juli 2017 pukul 10.00 rujukan dari puskesmas Buayan dengan keluhan nyeri dada menjalar ke punggung dan pundak. Saat di IGD TTV Klien yaitu: TD 197/118 mmHg, Nadi

  Riwayat saat di IGD:

  o

  71x/menit, Suhu 36,7 Celcius, Rr 37 x/menit, dan SpO 2 95%. Riwayat pengobatan:

• Klien mengatakan belum pernah berobat karena penyakit ini. Klien mengatakan belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya.
• Klien mengatakan baru pertama dirawat dengan keluhan seperti ini, sebelumnya klien belum pernah dirawat baik karena penyakit menular,

  Riwayat penyakit sebelumnya: b.

  B2 (Blood) TD 153/94mmHg. Nadi 70x/menit. Suara jantung normal tidak ada suara jantung tambahan. Saturasi oksigen 98%. Adanya peningkatan JVP.

  c.

  B3 (Brain) Kesadaran klien composmentis dangan GCS E4 M6 V5. Klien tidak mengalami disorientasi waktu, tempat, maupun orang. Alur pembicaraan nyambung. Ukuran pupil kanan 3mm kiri 3mm.

  d.

  B4 (Bowel) Tidak ada lesi pada rongga mulut. Tidak menunjukan dehidrasi. Klien mengalami konstipasi. Klien mengatakan belum BAB sejak 2 hari yang lalu. Bising usus 16x/menit.

  e.

  B5 (Bladder) Produksi urin menurun. Urin pekat kekuningan. Klien terpasang kondom kateter ukuran 30.

  f.

  B6 (Bone) Terpasang infus pada tangan kiri. Tidak mengalami kelemahan mengkonsumsi makanan bersantan. Minum 7-8 gelas/hari, gemar meminum minuman energi seperti kukubima. Saat dikaji : Klien diberi diit TKTP, TKRL (Tinggi kalori

  Tinggi Protein, Tinggi Kalsium Rendah Lemak), kehilangan nafsu makan, minum sedikit 2-3 gelas perhari.

  c.

  Pola Eliminasi Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1-2x/hari, BAK lancar 2-

  5x/hari Saat dikaji : Klien mengatakan belum BAB, BAK menggunakan kondom kateter, urin berwarna keruh d.

  Pola Istirahat Sebelum sakit : Klien mengatakan sering begadang, istirahat kurang teratur Saat dikaji : Klien mengatakan susah tidur, tidak nyaman karena nyeri dan sesak napas.

  e.

  Pola Aktivitas Aktivitas Sebelum sakit Saat dikaji

  1

  2

  3

  4

  1

  2

  3

  4 f.

  Pola Mempertahankan Suhu Sebelum sakit : Klien mengatakan menggunakan kipas angin saat panas, jaket dan selimut saat dingin Saat dikaji : Klien meminta menghidupkan AC ruangan saat panas, memakai selimut saat dingin g.

  Pola Rekreasi Sebelum sakit : Klien mengatakan terkadang berlibur ke pantai bersama keluarga Saat dikaji : Klien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur, mengobrol saat dijenguk.

  h.

  Pola belajar Sebelum sakit : Klien mengatakan jarang membaca buku-buku pengetahuan Saat dikaji : Klien mengatakan mendapatkan penyuluhan dari tim medis dirumah sakit i.

  Pola Personal Hygiene Sebelum sakit : klien mengatakan mandi 2x sehari, rajin memotong kuku dan rajin keramas Saat dikaji : Klien belum mandi, di ruangan klien diseka 2x l.

  Pola Komunikasi Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak ada masalah berkomunikasi, suara jelas dan bisa mendengar dengan baik

  Saat dikaji : Komunikasi kurang lancar karena sesak, sesekali menghela nafas m.

  Pola Bekerja Sebelum sakit : Klien mengatakan bekerja sebagai pegawai lapangan PDAM.

  Saat dikaji : Hanya berbaring di tempat tidur n. Pola Berpakaian

  Sebelum sakit : Klien mengatakan menggunkan baju dan celana pendek, memakai pakaian yang disukainya Saat dikaji : Klien mengenakan pakaian sederhana.

5. Pemeriksaan Fisik a.

  Status kesehatan Keadaan umum baik, kesadaran composmentis GCS E4 M6 V5

  o

  TD 153/94mmHg, N 70x/menit, RR : 36x/ menit,suhu 36,1 b. Kepala g.

  Leher Simetris, kaku kuduk tidak ada, terdapat pembesaran vena jugularis h. Thoraks

• Inspeksi : Gerakan simetris, retraksi dinding dada tidak terlihat, tidak ada lesi.

  Paru

  Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus kuat dan simetris Perkusi : Bunyi sonor Auskultasi : Bunyi ronchi

• Inspeksi : bentuk dada simetris, ictus cordis terlihat Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, denyut teraba kuat

  Jantung

  Perkusi : bunyi redup, tidak terkaji kardiomegali Auskultasi : bunyi jantung normal tidak terkaji adanya bunyi jantung tambahan. i.

  Abdomen Inspeksi : perut buncit, tidak ada lesi, warna kulit sawo

6. Data Penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

  Jum’at 07-07- 2017

  U/L U/L mEq/L mEq/L

  13.00 140.4

  18.00

  SGOT SGPT Natrium Kalium HBs Ag Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit Basofil Eosinofil Neutrofil Limfosit Monosit GDS Ureum Kreatinin

• – 50 135 - 147

  3.5

• – 5.0 Negatif
• 10^3/ul 10^6/ul g/dl % fL pg g/dl 10^3/ul %

• – 10.6

• – 5.9 13.2 – 17.3 40 -52

  % % % % mg/dl mg/dl mg/dl

• – 40
• – 8.0
• – 105 15 -39
• – 1.3

  0.9

  70

  2.0

  25

  32

  26

  80

  4.4

  3.8

• – 100
• – 34
>– 36 150
• –
• – 1.0 2.0 - 4.0 50 – 70

  4.3 160 H

  1.10 0 -50

  30

  8.8 L

  79.2 H

  0.2

  31.1 L 249

  29.2

  93.9

  42.2

  14.7

  5.03

  14.47 H

  3.71 Neg

  7.5 H

7. Terapi

  No Tanggal Nama therapi Dosis 1.

  08 Juli 2017 Disolf 490 mg 3 x 1 2.

  08 Juli 2017 Simvastatin 20 mg 1 x 1 3.

  08 Juli 2017 Alprazolam 0.5 mg 1 x 1

  08 Juli 2017 Laxadin syirup 3 x 2 4.

  5.

  08 Juli 2017 Arixtra 2.5 mg 1 x 2.5 mg 6.

  08 Juli 2017 Nitrogliserida 10 mg dalam 20mcg /menit spuit 50cc

  7.

  08 Juli 2017 Morphine 2x10 mg + 2cc/jam ketorolac 2 mg (dalam spuit 50cc) 8.

  08 Juli 2017 NaCl 500ml/24jam Disolf 490 mg 3 x 1 9.

09 Juli 2017

  09 Juli 2017 Simvastatin 20 mg 1 x 1

  09 Juli 2017 Alprazolam 0.5 mg 1 x 1

  09 Juli 2017 Laxadin syirup 3 x 2

  09 Juli 2017 Arixtra 2.5 mg 1 x 2.5 mg

  09 Juli 2017 Nitrogliserida 10 mg dalam 10mcg /menit spuit 5occ

II. ANALISA DATA

  

No Tanggal Data Etiologi Masalah

  1

  08 Juli 2017

  Ds :

  Nyeri akut

• Klien mengatakan nyeri pada dada menjalar ke punggung dan pundak
• Klien mengatakan nyeri terasa seperti di remas dan ditusuk
• Klien mengatakan nyeri saat aktifitas
• Klien mengatakan merasa sesak nafas
• Klien mengaku susah tidur karena merasa nyeri

  Do:

• Klien merintih
• Klien mengusap daerah nyeri
• Klien gelisah agen cidera biologis (iskemik, penurunan suplai oksigen ke otot jaringan miokard).
• Klien mengeluh sesak nafas

• Klien mengeluh pusing

  Do :

• Nadi 70x/menit
• TD 153/ 94mmHg
• MAP 113mmHg
• Rr 36x/menit
• spO2 98%
• Hasil rontgen thorax terlihat adanya cardiomegali
• Klien mengalami udem ringan derajat 1
• Bunyi nafas mengi
• Klien mengalami peningkatan jvp

  3

  08 Juli 2017

  Ds :

  Kecemasan

• Klien mengatakan ia takut jika terjadi sesuatu
• Klien mengatakan tidak mengerti akan keadaanya perubahan status kesehatan
• Klien selalu merubah posisinya

• Raut muka tegang III.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.

  Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas jantung 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (iskemik, penurunan suplai oksigen ke otot jaringan miokard).

3. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan

  STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PENGERTIAN Memberikan rasa nyaman kepada pasien yang mengalami nyeri dengan mmbimbing pasien untuk melakukan teknik relaksasi distraksi

  TUJUAN 1.

  Menghilangkan atau mengurangi nyeri 2. Menurunkan ketegangan otot 3. Menimbulkan perasaan aman dan damai

  KEBIJAKAN 1.

  Pasien dengan nyeri kronis 2. Pasien ancietas

  PETUGAS Perawat PERALATAN 1.

  Tahap Pra Interaksi 1.

  Melihat data nyeri yang lalu 2. Melihat intervensi keperawatan yang telah diberikan oleh perawat

  3. Mengkaji program terapi yang diberikan oleh dokter

2. Tahap Orientasi 1.

  Menyapa dan menyebut nama pasien 2. Menanyakan cara yang biasa digunakan agar rileks dan tempat yang paling disukai

3. Menjelaskan tujuan dan prosedur

  pasien untuk merasakan relaksasi otot-otot tubuh pasien

  7. Meminta pasien untuk senyum agar otot-otot muka menjadi rileks

  8. Meminta pasien untuk memfokuskan pikiran pada masuknya udara lewat jalan nafas

  9. Membawa alam pikiran pasien menuju ketempat yang menyenangkan pasien

4. Tahap Terminasi 1.

  Mengevaluasi hasil relaksasi (skala nyeri, ekspresi)

  2. Menganjurkan pasien untuk mengulangi teknik relaksasi ini, bila pasien merasakan nyeri

3. Berpamitan pada pasien 4.

  Mendokumentasikan tindakan dan respon pasien dalam catatan perawatan