Gambaran Kualitas Hidup Penderita Kelainan Pigmentasi Wajah pada Pengunjung Posyandu di Kecamatan Medan Labuhan
LAMPIRAN 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Sri Mutia Hamdani
Tempat / Tanggal Lahir : Kota Medan / 02 Juni 1995
Agama
: Islam
Alamat
: Komp BTN Blok AG No 18 Martubung Medan
Riwayat Pendidikan
: 1. SD Alwasliyah No 29, Medan (2000 - 2006)
2. Mts Al-zaytun, Indramayu (2006 - 2009)
3. MA Al-zaytun, Indramayu (2009 - 2012)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN
Saya, Sri Mutia Hamdani, mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara semester VI, melakukan penelitian dengan judul “Gambaran
Kualitas Hidup Penderita Kelainan Pigmentasi Wajah pada Pengunjung Posyandu
di Kecamatan Medan Labuhan Tahun 2015”. Penelitian ini dilaksanakan dalam
rangka memenuhi persyaratan penyelesaian studi di Fakultas Kedokteran.
Tujuan penelitian ini adalah untuk melihat gambaran kualitas hidup
penderita kelainan pigmentasi wajah pada pengunjung posyandu di Kecamatan
Medan Labuhan. Kelainan pigmentasi adalah kelainan pada proses pembentukan
pigmen melanin kulit. Kualitas hidup merupakan derajat kepuasan yang dialami
oleh seseorang dalam melakukan aktivitas seharian.
Pengambalin data dari penelitian ini dilakukan dengan wawancara
berdasarkan kuesioner dan data yang saya peroleh dari hasil wawancara saudara
akan saya rahasiakan dan tidak akan saya sebarkan. Penelitian ini bersifat suka
rela dan tidak memaksa. Apabila saudara bersedia menjadi peserta penelitian,
dengan senang hati kami mengharapkan untuk dapat kiranya mengisi formulir
yang kami sediakan.
Atas partisipasi dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih
Medan, September 2015
Peneliti
Sri Mutia Hamdani
Fak. Kedokteran USU
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
MENGIKUTI PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta saya memahami sepenuhnya
tentang penelitian,
Judul Penelitian
: ” Gambaran Kualitas Hidup Penderita
Kelainan Pigmentasi Wajah pada
Pengunjung Posyandu di Kecamatan
Medan Labuhan Tahun 2015”
Nama Peneliti
: Sri Mutia Hamdani
Instansi Penelitian
: Fakultas Kedokteran USU
Dengan ini saya menyatakan bersedia mengikuti penelitian tersebut secara
sukarela sebagai subjek penelitian
Medan,..........................2015
(
)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
STATUS IDENTITAS RESPONDEN
NAMA
:
USIA
:
JENIS KELAMIN
:
ALAMAT
:
TIPE KELAINAN
:
LAMA MENDERITA :
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 5
INDEKS KUALITAS KEHIDUPAN DERMATOLOGI
Sangat
1
Dalam satu minggu yang lalu, seberapa banyak gatal,
sakit menusuk-nusuk yang anda rasakan pada kulit
anda yang sakit tersebut?
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali
2
Dalam satu minggu yang lalu, seberapa malu dan
mawas diri yang anda rasakan karena penyakit kulit
yanng anda derita?
Sangat
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali
3
Dalam satu minggu yang lalu, seberapa
mengganggunya penyakit kulit yang anda deirta
ketika anda pergi belanja, membenahi rumah atau
berkebun?
Sangat
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali
4
Dalam satu minggu yang lalu, seberapa
mengganggunya penyakit kulit yang anda derita
mempengaruhi pakaian yang anda kenakan?
Sangat
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali
Sangat
5
Dalam satu minggu yang lalu, seberapa parah
penyakit yang anda derita mempengaruhi kegiatan
sosial dan waktu luang anda?
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali
Universitas Sumatera Utara
Sangat
6
Dalam satu minggu yang lalu, seberapa parah
penyakit kulit yang anda derita membuat anda
merasa susah untuk berolah raga?
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali
7
Dalam satu minggu yang lalu, seberapa parah
penyakit kulit yang anda derita menghalangi anda
bekerja atau belajar?
Sangat
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali
8
Dalam satu minggu yang lalu, seberapa penyakit
kulit yang anda derita menyebabkan timbulnya
masalah antara anda dengan pasangan anda, teman
dekat anda atau saudara anda?
Sangat
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali
9
Dalam satu nminggu yang lalu, seberapa parah
penyakit kulit yang anda derita menyebabkan anda
susah melakukan kegiatan seks anda?
Sangat
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali
10
Dalam satu nminggu yang lalu, seberapa banyak
masalah yang timbul dari perawatan untuk penyakit
kulit yang anda derita, misalnya membuat rumah
anda kotor/tidak rapi, atau memakan waktu yang
lama
Sangat
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 6
:
Distribusi Frekuensi Jawaban Responden
Jenis Kelamin
Frequency Percent
Valid laki-laki
perempuan
Total
Valid
Percent
Cumulative
Percent
33
33,0
33,0
33,0
67
67,0
67,0
100,0
100
100,0
100,0
Usia
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 10-20
8
8,0
8,0
8,0
21-30
15
15,0
15,0
23,0
31-40
26
26,0
26,0
49,0
41-50
37
37,0
37,0
86,0
51-60
14
14,0
14,0
100,0
Total
100
100,0
100,0
Tipe
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid hipo
35
35,0
35,0
35,0
hiper
65
65,0
65,0
100,0
Total
100
100,0
100,0
Universitas Sumatera Utara
Lama Menderita
Valid
Percent
Frequency Percent
Cumulative
Percent
Valid 1 tahun
92
92,0
92,0
100,0
100
100,0
100,0
Total
Kualitas Hidup
Valid
Percent
Cumulative
Percent
Frequency
Percent
3
3,0
3,0
3,0
6
6,0
6,0
9,0
Efek sedang
21
21,0
21,0
30,0
Efek besar
54
54,0
54,0
84,0
Efek sangat besar
16
16,0
16,0
100,0
100
100,0
100,0
Valid Tidak ada efek
Efek kecil
Total
1. Berdasarkan Usia
KualitasHidup
Tidak Ada Efek
Efek
Sedikit
Usia
Total
Efek
Sedang
Efek Sangat
Efek Besar
Besar
Total
10-20
0
1
1
5
1
8
21-30
0
1
3
9
2
15
31-40
1
0
3
17
5
26
41-50
2
3
9
17
6
37
51-60
0
3
1
6
5
21
6
54
2
16
14
100
Universitas Sumatera Utara
Rata-rata
N
Valid
100
Missing
0
Mean
39,38
2. Berdasarkan Lama Menderita
KualitasHidup
Tidak Efek
Ada Efek Sedikit
Efek
Sedang
Efek Sangat
Efek Besar
Besar
Total
Lama < 1 tahun
1
0
2
4
1
2
>1 tahun
2
3
6
6
19
21
50
54
15
16
98
100
Total
Rata-rata
N
Valid
100
Missing
0
Mean
11,08
3. Berdasarkan Tipe
KualitasHidup
Tidak Ada
Efek
Efek Sedikit
Tipe hipo
hiper
Total
Efek
Sedang
Efek Sangat
Efek Besar
Besar
Total
0
4
7
19
5
35
3
3
2
6
14
21
35
54
11
16
65
100
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 7
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 8
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Sri Mutia Hamdani
Tempat / Tanggal Lahir : Kota Medan / 02 Juni 1995
Agama
: Islam
Alamat
: Komp BTN Blok AG No 18 Martubung Medan
Riwayat Pendidikan
: 1. SD Alwasliyah No 29, Medan (2000 - 2006)
2. Mts Al-zaytun, Indramayu (2006 - 2009)
3. MA Al-zaytun, Indramayu (2009 - 2012)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN
Saya, Sri Mutia Hamdani, mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara semester VI, melakukan penelitian dengan judul “Gambaran
Kualitas Hidup Penderita Kelainan Pigmentasi Wajah pada Pengunjung Posyandu
di Kecamatan Medan Labuhan Tahun 2015”. Penelitian ini dilaksanakan dalam
rangka memenuhi persyaratan penyelesaian studi di Fakultas Kedokteran.
Tujuan penelitian ini adalah untuk melihat gambaran kualitas hidup
penderita kelainan pigmentasi wajah pada pengunjung posyandu di Kecamatan
Medan Labuhan. Kelainan pigmentasi adalah kelainan pada proses pembentukan
pigmen melanin kulit. Kualitas hidup merupakan derajat kepuasan yang dialami
oleh seseorang dalam melakukan aktivitas seharian.
Pengambalin data dari penelitian ini dilakukan dengan wawancara
berdasarkan kuesioner dan data yang saya peroleh dari hasil wawancara saudara
akan saya rahasiakan dan tidak akan saya sebarkan. Penelitian ini bersifat suka
rela dan tidak memaksa. Apabila saudara bersedia menjadi peserta penelitian,
dengan senang hati kami mengharapkan untuk dapat kiranya mengisi formulir
yang kami sediakan.
Atas partisipasi dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih
Medan, September 2015
Peneliti
Sri Mutia Hamdani
Fak. Kedokteran USU
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
MENGIKUTI PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta saya memahami sepenuhnya
tentang penelitian,
Judul Penelitian
: ” Gambaran Kualitas Hidup Penderita
Kelainan Pigmentasi Wajah pada
Pengunjung Posyandu di Kecamatan
Medan Labuhan Tahun 2015”
Nama Peneliti
: Sri Mutia Hamdani
Instansi Penelitian
: Fakultas Kedokteran USU
Dengan ini saya menyatakan bersedia mengikuti penelitian tersebut secara
sukarela sebagai subjek penelitian
Medan,..........................2015
(
)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
STATUS IDENTITAS RESPONDEN
NAMA
:
USIA
:
JENIS KELAMIN
:
ALAMAT
:
TIPE KELAINAN
:
LAMA MENDERITA :
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 5
INDEKS KUALITAS KEHIDUPAN DERMATOLOGI
Sangat
1
Dalam satu minggu yang lalu, seberapa banyak gatal,
sakit menusuk-nusuk yang anda rasakan pada kulit
anda yang sakit tersebut?
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali
2
Dalam satu minggu yang lalu, seberapa malu dan
mawas diri yang anda rasakan karena penyakit kulit
yanng anda derita?
Sangat
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali
3
Dalam satu minggu yang lalu, seberapa
mengganggunya penyakit kulit yang anda deirta
ketika anda pergi belanja, membenahi rumah atau
berkebun?
Sangat
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali
4
Dalam satu minggu yang lalu, seberapa
mengganggunya penyakit kulit yang anda derita
mempengaruhi pakaian yang anda kenakan?
Sangat
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali
Sangat
5
Dalam satu minggu yang lalu, seberapa parah
penyakit yang anda derita mempengaruhi kegiatan
sosial dan waktu luang anda?
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali
Universitas Sumatera Utara
Sangat
6
Dalam satu minggu yang lalu, seberapa parah
penyakit kulit yang anda derita membuat anda
merasa susah untuk berolah raga?
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali
7
Dalam satu minggu yang lalu, seberapa parah
penyakit kulit yang anda derita menghalangi anda
bekerja atau belajar?
Sangat
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali
8
Dalam satu minggu yang lalu, seberapa penyakit
kulit yang anda derita menyebabkan timbulnya
masalah antara anda dengan pasangan anda, teman
dekat anda atau saudara anda?
Sangat
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali
9
Dalam satu nminggu yang lalu, seberapa parah
penyakit kulit yang anda derita menyebabkan anda
susah melakukan kegiatan seks anda?
Sangat
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali
10
Dalam satu nminggu yang lalu, seberapa banyak
masalah yang timbul dari perawatan untuk penyakit
kulit yang anda derita, misalnya membuat rumah
anda kotor/tidak rapi, atau memakan waktu yang
lama
Sangat
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 6
:
Distribusi Frekuensi Jawaban Responden
Jenis Kelamin
Frequency Percent
Valid laki-laki
perempuan
Total
Valid
Percent
Cumulative
Percent
33
33,0
33,0
33,0
67
67,0
67,0
100,0
100
100,0
100,0
Usia
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 10-20
8
8,0
8,0
8,0
21-30
15
15,0
15,0
23,0
31-40
26
26,0
26,0
49,0
41-50
37
37,0
37,0
86,0
51-60
14
14,0
14,0
100,0
Total
100
100,0
100,0
Tipe
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid hipo
35
35,0
35,0
35,0
hiper
65
65,0
65,0
100,0
Total
100
100,0
100,0
Universitas Sumatera Utara
Lama Menderita
Valid
Percent
Frequency Percent
Cumulative
Percent
Valid 1 tahun
92
92,0
92,0
100,0
100
100,0
100,0
Total
Kualitas Hidup
Valid
Percent
Cumulative
Percent
Frequency
Percent
3
3,0
3,0
3,0
6
6,0
6,0
9,0
Efek sedang
21
21,0
21,0
30,0
Efek besar
54
54,0
54,0
84,0
Efek sangat besar
16
16,0
16,0
100,0
100
100,0
100,0
Valid Tidak ada efek
Efek kecil
Total
1. Berdasarkan Usia
KualitasHidup
Tidak Ada Efek
Efek
Sedikit
Usia
Total
Efek
Sedang
Efek Sangat
Efek Besar
Besar
Total
10-20
0
1
1
5
1
8
21-30
0
1
3
9
2
15
31-40
1
0
3
17
5
26
41-50
2
3
9
17
6
37
51-60
0
3
1
6
5
21
6
54
2
16
14
100
Universitas Sumatera Utara
Rata-rata
N
Valid
100
Missing
0
Mean
39,38
2. Berdasarkan Lama Menderita
KualitasHidup
Tidak Efek
Ada Efek Sedikit
Efek
Sedang
Efek Sangat
Efek Besar
Besar
Total
Lama < 1 tahun
1
0
2
4
1
2
>1 tahun
2
3
6
6
19
21
50
54
15
16
98
100
Total
Rata-rata
N
Valid
100
Missing
0
Mean
11,08
3. Berdasarkan Tipe
KualitasHidup
Tidak Ada
Efek
Efek Sedikit
Tipe hipo
hiper
Total
Efek
Sedang
Efek Sangat
Efek Besar
Besar
Total
0
4
7
19
5
35
3
3
2
6
14
21
35
54
11
16
65
100
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 7
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 8
Universitas Sumatera Utara