FORMULIR PESERTA OPREC AMBALAN RACANA HALU OLEO(1)
GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN KOTA KENDARI 10.001 10.002
PANGKALAN UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI
Jl. HEA. Mokodompit Kampus Hijau Bumi Tridharma Gedung Sport Center UHO, 082291551517 Anduonohu, Kota Kendari
Nama Lengkap
TTL
Agama
Email/Fb
Alamat
Telp/Hp
Gol. Darah
Pa/Pi
Foto 3x4
Seragam
Pramuka
Pin BB :
Umur :
Prodi/Jurusan
Fakultas
NIM:
Tahun Angkatan
Nama Orang
Tua/Wali
Pekerjaan
Alamat
SD/MI
SMP/MTs
SMA/MA/SMK
Siaga
Penggalang
Penegak
Pandega
Kwarran
Kwarcab
Tahun :
Tahun :
Tahun :
Tahun :
Tahun :
Tahun :
Tahun :
Kwarda :
Keikutsertaan Kegiatan Kepramukaan Nasional/Daerah/Cabang (Tahun)
1.
2.
3.
4.
5.
Kendari,
(
Catatan :
1. Usia 16 - 23 Tahun
2. Maksimal Semester Lima ( 5 )
3. Belum Menikah
4. Memiliki Seragam Pramuka Lengkap
5. Mengumpulformulir pada saat Technical Meeting
Oktober 2017
)
GUGUS DEPAN KOTA KENDARI 10.001 10.002
PANGKALAN UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI
Jl. HEA. Mokodompit Kampus Hijau Bumi Tridharma Gedung Sport Center UHO, 082291551517 Anduonohu, Kota Kendari
Nama Lengkap
TTL
Agama
Email/Fb
Alamat
Telp/Hp
Gol. Darah
Pa/Pi
Foto 3x4
Seragam
Pramuka
Pin BB :
Umur :
Prodi/Jurusan
Fakultas
NIM:
Tahun Angkatan
Nama Orang
Tua/Wali
Pekerjaan
Alamat
SD/MI
SMP/MTs
SMA/MA/SMK
Siaga
Penggalang
Penegak
Pandega
Kwarran
Kwarcab
Tahun :
Tahun :
Tahun :
Tahun :
Tahun :
Tahun :
Tahun :
Kwarda :
Keikutsertaan Kegiatan Kepramukaan Nasional/Daerah/Cabang (Tahun)
1.
2.
3.
4.
5.
Kendari,
(
Catatan :
1. Usia 16 - 23 Tahun
2. Maksimal Semester Lima ( 5 )
3. Belum Menikah
4. Memiliki Seragam Pramuka Lengkap
5. Mengumpulformulir pada saat Technical Meeting
Oktober 2017
)