SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBA
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Nama Lengkap
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Ag a m a
Status Kepegawaian
Jabatan
Pangkat / Golongan Ruang
Pada Instansi Dep / Lembaga
Masa Kerja Golongan
Digaji Menurut
11. Alamat Tempat Tinggal
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
ANDI IRWANSYAH
NIP. 19620820 199203 1 002
Jakarta, 20 Agustus 1962
Laki - laki / Perempuan*)
Islam
CPNS / PNS / Pegawai Bulanan*)
Pengadministrasi pada Seksi PAI pada SMP/SMPLB Bidang Pendidikan Agama Islam
Pembina Tk. I – IV/b
KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA BARAT
22 Tahun 06 bulan
PP No. 9 tahun 2007 dengan gaji pokok Rp 3.782.900 ( Tiga juta tujuh ratus delapan
puluh dua ribu sembilan ratus rupiah)
: Perum Permata Buah Batu Blok F No. 41, Bojongsoang, Kab Bandung
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a.
b.
c.
No
.
Disamping jabatan tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar
Rp. ………………………………………………….. Sebulan
Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda
Rp. ………………………………………………….. Sebulan
Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut :
Nama Isteri / Suami / Anak Tanggungan
1.
Sri Sari Haladi
2.
Yahya Irwansyah
d.
Tanggal
Kelahiran
Perkawinan
(Umur)
31 Desember
1966
30-01-1994
31 Oktober
1994
-
Pekerjaan / Sekolah
Keterangan
(AK, AT, AA)
PNS
Isteri
Mahasiswa
Anak Kandung
Jumlah anak seluruhnya : 1 orang ( yang menjadi tanggungan masuk dalam daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut di muka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima seluruhnya
bukan menjadi hak saya.
Mengetahui,
An. KEPALA
KEPALA BIDANG PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
H. Abubakar Sidik, M.Ag
NIP. 196205251993031001
002
Bandung, 23 September 2014
Yang menerangkan,
ANDI IRWANSYAH
NIP. 19620820 199203 1
Lampiran 1.A :
Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983
Bandung, 23 September 2014
Kepada,
Yth.
Kantor Wilayah Prov. Jawa Barat
di
Bandung
Kepala Kementerian Agama
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama
: Andi Irwansyah
b. NIP
: 19620820 199203 1 002
c. Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk. I – IV/b
d. Jabatan / Pekerjaan
: Pengadministrasi pada Seksi PAI pada SMP/SMPLB
e. Satuan Organisasi
: Bidang Pendidikan Agama Islam Kanwil Kemenag Prov. Jabar
f. Instansi
: Kementerian Agama
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 20 Agustus 1962
h. Jenis Kelamin
: Laki-laki
i. Agama
: Islam
J. Alamat
: Perum Permata Buah Batu, Bojongsoang, Kab. Bandung
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal : 30 Januari 1994
b. di
: Jayapura
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita / pria sebagai tersebut di bawah ini :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Nama
: Sri Sari Haladi
NIP
: 19663112 199303 2 019
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina – IV/a
Jabatan / Pekerjaan
: Pengawas PAI
Satuan Organisasi
: Kantor Kemenag Kota Bandung
Tanggal Lahir
: 31 Desember 1966
Agama
: Islam
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan (legalisir) ________ 1 Lb
b. Foto Copy SK KNP terakhir (di legalisir) ___________________ 1 Lb
c. Foto Copy SK Mutasi terakhir (bagi yang pindah, di legalisir) __ 1 Lb
d. Pas Photo Isteri / Suami ukuran 3 x 4 cm _________________ 3 Lb
3. Berhubungan dengan itu, saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga Saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi isteri /suami saya.
4. Demikan lampiran saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
a.n.
Kepala Bidang Pendidikan Agama Islam
H. Abubakar Sidik, M.Ag
NIP. 196205251993031001
002
Kepala
Hormat Saya
ANDI IRWANSYAH
NIP. 19620820 199203 1
Lampiran 1.A :
Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983
DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL
1. Keterangan Perorangan
a. Nama
b. NIP / Nomor Identitas
c. Pangkat / Golongan
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. Tempat dan Tanggal Lahir
g. Jenis Kelamin
h. Agama
i. Alamat
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Andi Irwansyah
19620820 199203 1 002
Pembina Tk I – IV/b
Pengadministrasi pada Seksi PAI pada SMP/SMPLB
Bidang Pendidikan Agama Islam Kanwil Kemenag Prov. Jabar
Jakarta, 20 Agustus 1962
Laki-laki
Islam
Perum Permata Buah Batu Blok F No. 41, Bojongsoang, Kab. Bandung
2. Susunan Keluarga :
a. Isteri / Suami
N
o
Nama
Tgl. Lahir
Tgl. Nikah
Pekerjaan
Ket.
1
Sri Sari Haladi
31 Desember 1966
30 Januari 1994
PNS
Isteri
Tgl. Lahir
Pekerjaan /
Sekolah
Ket.
2
b. Anak
N
o
1
Jenis
Kelamin
Nama
Yahya Irwansyah
Laki-laki
31 Oktober 1994
Mahasiswa
AK
2
3
Bandung, 23 September
2014
Mengetahui,
a.n.
Kepala Bidang Pendidikan Agama Islam
H. Abu Bakar Sidik, M.Ag
NIP. 196205251993031001
002
Kepala
Hormat Saya
Andi Irwansyah
NIP. 19620820 199203 1
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Nama Lengkap
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Ag a m a
Status Kepegawaian
Jabatan
Pangkat / Golongan Ruang
Pada Instansi Dep / Lembaga
Masa Kerja Golongan
Digaji Menurut
11. Alamat Tempat Tinggal
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
ANDI IRWANSYAH
NIP. 19620820 199203 1 002
Jakarta, 20 Agustus 1962
Laki - laki / Perempuan*)
Islam
CPNS / PNS / Pegawai Bulanan*)
Pengadministrasi pada Seksi PAI pada SMP/SMPLB Bidang Pendidikan Agama Islam
Pembina Tk. I – IV/b
KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA BARAT
22 Tahun 06 bulan
PP No. 9 tahun 2007 dengan gaji pokok Rp 3.782.900 ( Tiga juta tujuh ratus delapan
puluh dua ribu sembilan ratus rupiah)
: Perum Permata Buah Batu Blok F No. 41, Bojongsoang, Kab Bandung
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a.
b.
c.
No
.
Disamping jabatan tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar
Rp. ………………………………………………….. Sebulan
Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda
Rp. ………………………………………………….. Sebulan
Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut :
Nama Isteri / Suami / Anak Tanggungan
1.
Sri Sari Haladi
2.
Yahya Irwansyah
d.
Tanggal
Kelahiran
Perkawinan
(Umur)
31 Desember
1966
30-01-1994
31 Oktober
1994
-
Pekerjaan / Sekolah
Keterangan
(AK, AT, AA)
PNS
Isteri
Mahasiswa
Anak Kandung
Jumlah anak seluruhnya : 1 orang ( yang menjadi tanggungan masuk dalam daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut di muka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima seluruhnya
bukan menjadi hak saya.
Mengetahui,
An. KEPALA
KEPALA BIDANG PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
H. Abubakar Sidik, M.Ag
NIP. 196205251993031001
002
Bandung, 23 September 2014
Yang menerangkan,
ANDI IRWANSYAH
NIP. 19620820 199203 1
Lampiran 1.A :
Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983
Bandung, 23 September 2014
Kepada,
Yth.
Kantor Wilayah Prov. Jawa Barat
di
Bandung
Kepala Kementerian Agama
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama
: Andi Irwansyah
b. NIP
: 19620820 199203 1 002
c. Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk. I – IV/b
d. Jabatan / Pekerjaan
: Pengadministrasi pada Seksi PAI pada SMP/SMPLB
e. Satuan Organisasi
: Bidang Pendidikan Agama Islam Kanwil Kemenag Prov. Jabar
f. Instansi
: Kementerian Agama
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 20 Agustus 1962
h. Jenis Kelamin
: Laki-laki
i. Agama
: Islam
J. Alamat
: Perum Permata Buah Batu, Bojongsoang, Kab. Bandung
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal : 30 Januari 1994
b. di
: Jayapura
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita / pria sebagai tersebut di bawah ini :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Nama
: Sri Sari Haladi
NIP
: 19663112 199303 2 019
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina – IV/a
Jabatan / Pekerjaan
: Pengawas PAI
Satuan Organisasi
: Kantor Kemenag Kota Bandung
Tanggal Lahir
: 31 Desember 1966
Agama
: Islam
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan (legalisir) ________ 1 Lb
b. Foto Copy SK KNP terakhir (di legalisir) ___________________ 1 Lb
c. Foto Copy SK Mutasi terakhir (bagi yang pindah, di legalisir) __ 1 Lb
d. Pas Photo Isteri / Suami ukuran 3 x 4 cm _________________ 3 Lb
3. Berhubungan dengan itu, saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga Saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi isteri /suami saya.
4. Demikan lampiran saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
a.n.
Kepala Bidang Pendidikan Agama Islam
H. Abubakar Sidik, M.Ag
NIP. 196205251993031001
002
Kepala
Hormat Saya
ANDI IRWANSYAH
NIP. 19620820 199203 1
Lampiran 1.A :
Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983
DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL
1. Keterangan Perorangan
a. Nama
b. NIP / Nomor Identitas
c. Pangkat / Golongan
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. Tempat dan Tanggal Lahir
g. Jenis Kelamin
h. Agama
i. Alamat
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Andi Irwansyah
19620820 199203 1 002
Pembina Tk I – IV/b
Pengadministrasi pada Seksi PAI pada SMP/SMPLB
Bidang Pendidikan Agama Islam Kanwil Kemenag Prov. Jabar
Jakarta, 20 Agustus 1962
Laki-laki
Islam
Perum Permata Buah Batu Blok F No. 41, Bojongsoang, Kab. Bandung
2. Susunan Keluarga :
a. Isteri / Suami
N
o
Nama
Tgl. Lahir
Tgl. Nikah
Pekerjaan
Ket.
1
Sri Sari Haladi
31 Desember 1966
30 Januari 1994
PNS
Isteri
Tgl. Lahir
Pekerjaan /
Sekolah
Ket.
2
b. Anak
N
o
1
Jenis
Kelamin
Nama
Yahya Irwansyah
Laki-laki
31 Oktober 1994
Mahasiswa
AK
2
3
Bandung, 23 September
2014
Mengetahui,
a.n.
Kepala Bidang Pendidikan Agama Islam
H. Abu Bakar Sidik, M.Ag
NIP. 196205251993031001
002
Kepala
Hormat Saya
Andi Irwansyah
NIP. 19620820 199203 1