formulir pendaftaran kompetisi video aisyiyah

FORMULIR PENDAFTARAN
KOMPETISI VIDEO PENDEK
[MEDIA CAMPAIGN] ‘AISYIYAH
INFORMASI PENDAFTARAN VIDEO
Nama Pendaftar

:

Posisi Dalam Film
(Sutradara/Produser/Lain
nya)

:

Nama
Kampus/Komunitas

:

Alamat Kampus

:

Telepon/HP

:

Email

:
INFORMASI VIDEO

Judul

:

Durasi

:

Format

:

Tahun Produksi
.MOV
.MP4
.AVI
SINOPSIS VIDEO

Diisi Maksimal 100 kata

DATA CREW
Produser

:

Sutradara

:

Scriptwriter

:

DoP

:
DOKUMEN PENDUKUNG

:

DVD VIDEO
FOTOCOPY
KTP/KTM
PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini menyatakan diri untuk
berpartisipasi dalam Kompetisi Video Pendek [Media Campaign]
‘Aisyiyah dan bersedia untuk mengikuti persyaratan yang telah
ditetapkan :

1. Saya bertanggung jawab atas orisinilitas film yang saya
kirimkan, termasuk musik dan gambar yang terdapat di
dalamnya.
2. Saya menyetujui dan mematuhi semua syarat serta ketentuan
yang berlaku dalam kompetisi ini.
Nama Lengkap & Tanda-tangan :

Sekretariat Kompetisi Video Pendek [Media Campaign] ‘Aisyiyah :
Kantor ‘Aisyiyah, Jl. KH. A. Dahlan 53, Yogyakarta, 55161 – Indonesia