ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR. docx

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat meluas melebihi
kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara langsung masalah kompleks
ini mempengaruhi semua sistem tubuh dan beberapa keadaan yang mengancam kehidupan.
Dua puluh tahun lalu, seorang dengan luka bakar 50% dari luas, permukaan tubuh dan
mengalami komplikasi dari luka dan pengobatan dapat terjadi gangguan fungsional, hal ini
mempunyai harapan hidup kurang dari 50%. Sekarang seorang dewasa dengan luas luka bakar
75% mempunyai harapan hidup 50% dan bukan merupakan hal yang luar biasa untuk
memulangkan

pasien

dengan luka

95% yang diselamatkan.

Pengurangan waktu

penyembuhan, antisipasi dan penanganan secara dini untuk mencegah komplikasi,

pemeliharaan fungsi tubuh dalam perawatan luka dan teknik rehabilitas yang lebih efektif
semuanya dapat meningkatkan rata-rata harapan hidup pada sejumlah klien dengan luka bakar
serius. (www. luka bakar net)
Di Amerika kurang lebih 2 juta pendudukanya memerlukan pertolongan medik setiap
tahunnya yang disebabkan karena luka bakar 70.000 diantaranya dirawat di rumah saki
dengan luka yang berat. Luka bakar merupakan penyebab kematian ketiga akibat kecelakaan
pada semua kelompok umur laki-laki cenderung lebih sering mengalami luka bakar dari pada
wanita, terutama pada orang tua atau lanjut usia (di atas 70 tahun). (http://medical bedah.
Blogspot.com/2008/02/asuhan keperawatan luka bakar)
Sedangkan di Indonesia masih merupakan problem yang berat, perawatan dan
rehabilitasnya masih sukar memerlukan ketekunan serta biaya yang mahal, tenaga terlatih dan
terampil mengingat banyaknya masalah dan komplikasi yang dapat dialami pasien.
Dalam lima tahun terakhir ini rumah sakit pertamina menerima antara 33-53 penderita luka
bakar sedang dan berat yang dirawat di unit luka bakar rumah sakit pusat pertamina (rerata :
40 penderita/tahun) dari jumlah tersebut yang masuk dlam kategori luka bakar berat rerata
21%. Angka kematian luka bakar berat dimanapun di pusat-pusat luka bakar masih cukup
tinggi sekitar 40-50%.

B. Tujuan penulisan
Mampu mengetahui dan memahami tentang perawatan palliative dengan kasus luka bakar

C. Metode

Metode adalah suatu cara atau teknik yang sistematik untuk mengerjakan atau memberikan solusi
terhadap permasalahan yang terjadi. Adapun metodologi yang penulis gunakan unuk menyelesaikan
berbagai permasalahan yang ditemukan adalah metode deskriptif dan argumentatif dengan
menggunakan studi kepustakaan dengan cara membaca buku-buku dan berdiskusi untuk mengambil
kesimpulan. Disamping itu menggunakan kasus fiktif melalui penelaah kasus.
D. Ruang Lingkup
Untuk mempermudah penulisan kasus pemicu ini dan agar lebih terarah dan berjalan dengan baik,
maka perlu kiranya dibuat suatu batasan masalah. Adapun ruang lingkup permasalahan yang akan
dibahas dalam penulisan laporan kasus pemicu yaitu membahas tentang pasien luka bakar.
E. Sistematika Penulisan
Untuk mempermudah dalam memahami makalah ini, kami membuat sistem penulisan yang
terdiri dari empat bab yang dimana tiap-tiap bab saling berhubungan, yaitu :

BAB I

PENDAHULUAN
Pada bab ini diuraikan secara singkat pembahasan
tentang latar belakang, tujuan, dan sistematika

penulisan.

BAB II

TINJAUAN TEORI
Berisi tentang pembahasan yang berhubungan
dengan kasus luka bakar

TINJAUAN KASUS
BAB III

Pada BAB III kami akan menguraikan tentang
kasus yang betemakan luka bakar.

BAB IV

PEMBAHASAN
Pada BAB IV

penulis

menguraikan

tentang

pembahasan pada kasus
BAB V

PENUTUP
Pada bab ini kami mengambil kesimpulan yang bisa
diambil dari seluruh materi yang diharapkan bisa
bermanfaat bagi penulis dan pembaca.

BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Teoritis Medis
1. Defenisi
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti
api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi, juga oleh sebab kontak dengan suhu
rendah (fros – bite). (kapita Selekta, 2000)

Luka bakar adalah respon kulit dan jaringan sub kutan terhadap trauma
suhu/termal. Luka bakar dengan ketebalan parsial merupakan luka bakar yang tidak
merusak epitel kulit maupun hanya merusak sebagian dari epitel. (At a glance ilmu,
bedah, 2007)
Luka bakar adalah terpaparnya tubuh manusia oleh zat yang bersuhu tinggi (heat)
atau yang dapat memicu suhu tinggi, baik karena reaksi kimia maupun reaksi fisika.
(www. luka bakar.net)
2. Etiologi
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ketubuh panas
tersebut dipindahkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik berbagai faktor dapat
menjadi penyebab luka bakar beratnya luka bakar juga dipengaruhi oleh cara lamanya
kontak dengan sumber air panas, misalnya suhu benda yang membakar, jenis pakaian
yang terbakar, sumber panas, api, air panas, dan zat kimia, minyak panas, listrik dan
radiasi.
3. Klasifikasi
a. Berat / kritis bila :
1) Derajat 2 dengan luas lebih dari 25%
2) Derajat 3 dengan luas lebih dari 10% atau terdapat dimuka, kaki dan tangan

3) Luka bakar disertai trauma jalan napas atau jaringan lunak luas, atau fraktus

4) Luka bakar akibat listrik
b. Sedang bila :
1) Derajat 2 dengan luas 15-25%
2) Derajat 3 dengan luas kurang dari 10%, kecuali muka, kaki dan tangan
c. Ringan bila :
1) Derajat 2 dengan luas kurang dari 15%
2) Derajat 3 kurang dari 2%
d. Perhitungan luas luka bakar “rule of nine”
1) Kepala dan leher : 9%
2) Ekstremitas atas kanan : 9%
3) Ekstremitas atas kiri : 9%
4) Paha dan betis kaki : 4x 9% (kiri dan kanan)
5) Dada, perut, punggung, bokong : 4 x 9%
6) Perineum dan genitalia : 1%
(Mansjoer Arif, 2000)
4. Anatomi Fisiologi Kulit
Kulit adalah lapisan jaringan yang terdapat pada bagian luar yang menutupi dan
melindungi permukaan tubuh. Pada permukaan kulit bermuara kelenjar keringat dan
kelenjar mukosa.
Kulit terdiri dari 3 lapis :

a. Epidermis, merupakan lapisan yang terluar dengan ketebalan sekitar 0,1m pada
kelompak mata 0,3 pada telapak tangan dan telapak kaki. Lapisan eksternal dari selsel epitel bertingkat ini terdiri atas keratinosik.

b. Dermis, merupakan lapisan kedua dari kulit batas dengan epidermis dilapisi oleh
membran basalis dan disebelah bawah berbatasan dengan subkutis. Dermis terdiri dari
2 lapisan bagian atas papilaris, bagian bawah retikularis.
c. Subkutis terdiri dari kumpulan-kumpulan sel lemak dan diantara gerombolan ini
berjalan serabut-serabut jaringan ikat dermis. Sel-sel lemak ini bentuknya bulat
dengan intinya terdesak ke pinggir, sehingga membentuk seperti cincin. Lapisan
lemak ini disebut penikulus adiposus yang tebalnya tidak sama pada tiap-tidap tempat
Fungsi kulit adalah :
a. Fungsi proteksi, kulit menjaga bagian tubuh gangguan fisis atau mekanis, misalnya
terhadap gesekan tarikan gangguan kimiawi yang terdapat menimbulkan iritasi seperti
lisol, karbol dan asam kuat.
b. Proteksi rangsangan kimia, dapat terjadi karena sifat stratum korneum yang
impermiabel terhadap berbagai zat kimia dan air. Lapisan keasamaan kulit yang
melindungi kontak zat kimia dan kulit.
c. Sungsi absorbsi, kulit yang tidak mudah menyerap air, larutan dan benda pada tetapi
cairan yang mudah menguap dan mudah diserap begitu juga yang larut dalam lemak.
d. Fungsi kulit sebagai pengatur panas. Suhu tubuh tetap stabil meskipun terjadi

perubahan suhu lingkungan.
e. Fungsi ekskresi, kelenjar-kelenjar kulit mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna lagi.
Atau zat sisa metabolisme dalam tubuh berupa NaCl, Urea, asam urat dan amonia.
f. Fungsi persepsi, kulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik didemis dan subkotis.
Respon terhadap rangsangan panas diperankan oleh dermis dan subkutis, terhadap
dingin diperankan oleh dermis, perabaan diperankan oleh papila dermis dan markel
renvier, sedangkan tekanan diperankan oleh epidermis. Selaput saraf sensorik lebih
banyak jumlahnya didaerah yang erotik.
g. Fungsi pembentukan figmen, sel membentuk figmen (melanosit) terletak pada lapisan
basal dan sel ini berasal dari rigi saraf
h. Fungsi keratinisasi dimulai dari sel basal yang mengadakan pembelahan

i. Fungsi pembentukan vitamin D dengan mengubah dehidroksi kolesterol dengan
pertolongan sinar matahari. Kulit adalah organ yang paling luas permukaannya yang
membungkus seluruh bagian luar tubuh sehingga kulit sebagai perlindungan tubuh
terhadap bahaya bahan kimia. Kulit merupakan indikator bagi seseorang untuk
memperoleh kesan umum dengan melihat perubahan yang terjadi pada kulit.
Misalnya menjadi pucat, kekuning-kuningan, kemerah-merahan atau suhu kulit
meningkat, memperlihatkan adanya kelainan yang terjadi pada tubuh atau gangguan
kulit karena penyakit tertentu. Kulit terdiri atas tiga lapisan yaitu epidermis, dermis

dan jaringan sub kutan. Epidermis merupakan lapisan yang terluar dengan ketebalan
0,2 mm. jaringan subkutan dan hipodermis adalah lapisan kulit yang terdalam.
(Syaifuddin, AMK, tahun 2006, hal 310)
5. Patofisiologi
6. Komplikasi
Sindrum kompartemen dari luka bakar sirkumferensial (luka bakar pada ekstremitas
→ iskemia ekstremitas. Luka bakar turaks → hipoksia dari gagal nafas restriktif) cegah
dengan eskarotomi segera)
a. Hiperkalemia
b. Gagal ginjal akut
c. Infeksi
d. Ulkus akibat stres (ulkus curling)
7. Manfaat Klinik
Derajat luka bakar
a. Derajat 1 (luka bakar superfisial)
Luka bakar derajat ini ditandai dengan kemerahan yang biasanya akan sembuh
tambah jaringan parut dalam waktu 5-7 hari
b. Derajat II (luka bakar dermis)
1) Derajat II dangkal

Dimana kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis dan penyembuhan
terjadi secara spontan dalam 10-14 hari.
2) Derajat II dalam
Dimana kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis. Penyembuhan terjadi
lebih lama tergantung bagian dermis yang memiliki kemampuan reproduksi selsel kulit. Penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari 1 bulan.
c. Derajat III
Luka bakar derajat tiga meliputi seluruh kedalaman kulit yaitu epidermis dan dermis.
Oleh karena tidak ada lagi elemen epitel yang hidup maka untuk mendapatkan
kesembuhan harus dilakukan cangkok kulit.
8. Pemeriksaan Diagnostik
a. Hitung darah lengkap : Peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi dengan
perpindahan/ kehilangan cairan. Selanjutnya menurunkan Ht dan SDM dapat terjadi
sehubungan dengan kerusakan oleh panas terhadap endotelium pembuluh darah.
b. SDP : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan kehilangan sel pada sisa luka
dan respons inflamasi terhadap cedera
c. GDA : Dasar penting untuk kecurigaan cedera inhalasi. Penurunan PaCO2 mungkin
terlihat pada referensi karton monoksida. Asidosis dapat terjadi sehubungan dengan
penurunan fungsi ginjal dan kehilangan mekanisme komposisi pernapasan.
d. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera
jaringan/kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal, hipokalemia dapat terjadi bila

diuresis, magnesium mungkin menurun.
e. Natrium Urine Random : Lebih besar dari 20 mEg/L mengindikasikan kelebihan
resusitasi cairan; kurang dari 10 mEg/L menduga ketidaedukuatan resusitasi cairan.
f. Glukosa Serum : Peninggian menunjukkan respons stres
g. Albumim Serum : rasio albumim/globulin mungkin terbalik sehubungan dengan
kehilangan protein pada edema cairan.
h. Urine : Adanya albumin, Hb dan mioglobulin menunjukkan kerusakan jaringan dalam
dan kehilangan protein (khususnya terlihat pada luka bakar listrik serius). Warna

hitam kemerahan pada urine sehubungan dengan mioglobin, kultur luka : mungkin
diambil untuk data dasar dan diulang secara periodik.
i. (Doenges Marllyn E tahun 2000, hal. 806)
9. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai dengan kondisi dan tempat pasien dirawat
melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin ilmu antara lain mencakup
penanganan awal (ditempat kejadian) tindakan yang dilakukan dalam pelaksanaan
pasien luka bakar antara lain tetapi cairan, terapi nutrisi, fisioterapi dan psikiatri.
b. Prinsip penanganan luka bakar adalah penutupan lagi sesegera mungkin, pencegahan
infeksi, mengurangi rasa sakit, pencegahan trauma mekanik pada kulit yang vital dan
elemen didalamnya dan pembatasan pembentukan jaringan parut.
c. Pada saat kejadian, hal pertama yang harus dilakukan adalah menjauhkan korban dari
sumber trauma. Padamkan api dan siram kulit yang panas dengan air pada trauma
bahan kimia, siram kulit dengan air mengalir.
d. Lakukan resusitasi dengan memperhatikan jalan nafas, pernapasan dan sirkulasi,
yaitu:
1) Periksa jalan nafas
2) Bila dijumpai obstruksi jalan nafas, buka jalan nafas dengan pembersihan jalan
nafas (suction) bila perlu lakukan trakeostomi atau intubasi.
3) Berikan oksigen
4) Pasang infus dengan cairan RL untuk mengatasi syok
5) Pasang pipa lambung/NGT untuk mengosongkan lambung selama ada ileus
parahtik.
6) Pasang kateter untuk memantau urine
7) Pasang pemantau tekanan vena sentral (central venous pressure / CVP) untuk
pemanfaatan sirkulasi darah
8) Periksa cedera yang terjadi diseluruh tubuh secara sistematis untuk menentukan
adanya cedera inhalasi, luas dan derajat luka bakar.

9) Berikan analgesik-analgesik yang efektif adalah morfin atau petidin, diberikan
secara intravena.
10) Lakukan pencucian luka setelah sirkulasi stabil pencucian luka dilakukan dengan
melakukan debridement dengan menggunakan cairan steril yang mengandung
larutan antiseptik.
11) Berikan antibiotik topikal pasca pencucian luka dengan tujuan untuk mencegah
dan mengatasi infeksi yang terjadi pada luka.
12) Balut

luka

dengan

menggunakan

kassa

gulung

kering

dan

steril.

Berikan serum anti tetanus / toksoid. (Arief Manjoer, tahun 2000, hal 368)
B. Teoritis Keperawatan
1. Pengkajian
a. Aktivitas / istirahat
Tanda :
1) Penurunan kekuatan tahanan
2) Keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit
3) Gangguan massa otot perubahan tonus
b. Sirkulasi
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT)
1) Hipotensi (syok)
2) Penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera, vasokonstriksi perifer
umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik)
c. Integritas ego
Tanda : Angietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah
Gejala : Masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
d. Eliminasi
Tanda : Haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam.
e. Makanan dan cairan
Tanda : edema jaringan umum, anoreksia, mual/muntah

f. Neurosensori
Tanda : Perubahan orientasi, afek, perilaku, penurunan refleks tendun dalam (RTD)
pada cedera ekstremitas, aktivitas kejang (syok listrik). Laserasi korneal, kerusakan
retina, penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik).
Gejala : Area kebas, kesemutan
g. Nyeri / keamanan
Gejala : Berbagai nyeri, contoh luka bakar derajat pertama secara ekstrem sensitif
untuk disentuh, ditekan, gerakan udara dan perubahan suhu, luka bakar ketebalan
sedang derajat dua sangat nyeri, sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat
kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf, luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h. Pernapasan
Tanda : Serak, batuk mangi, partikel karbon dalam sputum, ketidakmampuan menelan
sekresi oran dan sianosis, indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin
terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada.
Jalan nafas atas stridor/mengi (obstruksi sehubungan dengan laringos pasme, edema
laringeali, bunyi nafas, gemericik, (edema paru), strider (edema laringeal), sekret jalan
nafas dalam (ronki).
Gejala : Terkurung dalam ruang tertutup, terpejam lama, (kemungkinan cedera
inhalasi).
i. Keamanan
Tanda :
1) kulit, umum : distruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trombus mikro vaskuler pada beberapa luka
2) Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler
lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan
cairan / status syok.
3) Cedera api : terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan variase
intensitas pada yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidang gosong; mukosa
hidung dan mulut kering merah; lepuh dan faring posterioe; edema lingkar mulut
dan lingkar nasal.

4) Cedera kimia : tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab kulit mungkin coklat
kekuningan dengan tekstur seperti kulit samar halus, lepuh, ulkus, nekrosis, atau
jaringan parut tebal. Cedera secara umum lebih dalam dari tampaknya secara
perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
5) Cedera listrik : cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit dibawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif),
luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup, dan luka bakar
termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
(Doenger Marllyn E, tahun 2000, hal 804)
2. Diagnosa Keperawatan
a. Aktual/risiko tinggi kelebihan volume cairan b/d pemulihan kembali integritas kapiler
dan perpindahan cairan dari ruang intersitial kedalam intravaskular.
b. Resiko tinggi infeksi b/d hilangnya karier kulit dan terganggunya respons imun.
c. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d hipermetabolisme dan
kebutuhan bagi kesembuhan luka
d. Gangguan integritas kulit b/d luka bakar terbuka
e. Nyeri b/d saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan penanganan luka bakar.
f. Hambatan mobilitas fisik b/d edema luka bakar, rasa nyeri dan kontraktor persendian.
g. Roping individu tidak efektif b/d perasaan takut serta ansietas, berduka, dan
ketergantungan pada petugas kesehatan.
h. Gangguan cairan tubuh b/d krisis situasi, kejadian traumatik, peran pasien tergantung,
kecacatan.
Prioritas masalah
a. Gangguan rasa nyaman nyeri
b. Kerusakan integritas kulit
c. Gangguan mobilitas fisik
d. Gangguan citra tubuh
3. Diagnosis Keperawatan

a. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d kerusakan jaringan sekunder dari cedera luka bakar,
pascadrainase d/d adanya luka pada bagian leher, ekstremitas atas kanan dan kiri,
ekstremitas bawah sebelah kanan dan kiri klien tampak meringis saat luka
dibersihhkan skala (3)
b. Kerusakan integritas kulit b/d luka bakar terbuka d/d adanya luka bakar pada bagian
ekstremitas atas sebelah kanan dan kiri badah, wajah dan ekstremitas bawah sebelah
kanan dan kiri dan sudah tampak jaringan baru.
c. Gangguan mobilitas fisik b/d edema luka bakar, rasa nyeri dan kontraktor persendian
d/d mobilitas terbatas, tidak mampu bergerak sesuai dengan tujuan penurunan
kekuatan otot (4)
d. Gangguan citra tubuh b/d krisis situasi, kejadian traumatik, kecacatan d/d perasaan
negatif tentang diri/sendiri, kurang percaya diri.
Diagnosa keperawatan 1
Aktual / risiko tinggi kelebihan volume cairan b/d pemulihan kembali integritas kapiler dan
perpindahan cairan dari ruang interstitisial kedalam intravaskuler.
Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam tidak terjadi kelebihan volume cairan sistemik
K. hasil : klien tidak sesak napas, tidak ada edema ekstremitas, produksi urine > 600 ml/hr.
Intervensi Rasional
Kaji adanya kelebihan volume cairan secara periodik
-

Untuk mengurangi risiko terjadi kelebihan beban (overloading) cairan dan gagal jantung
kongestif yang ditimbulkannya, perawat harus memantau dengan ketat asupan cairan pasien
lewat pemberian oral maupun intravena (infus) dengan menggunakan pompa infus untuk
meminimalkan risiko infus cairan yang terlalu cepat.

Ukur intake dan uotput
-

Penurunan curah jantung, mengakibatkan gangguan ferfusi ginjal, retensi natrium/air, dan
penurunan urine output.

-

Kolaborasi berikan diet tanpa garam

-

Natrium meningkatkan retensi cairan dan meningkatkan volume plasma yang berdampak
terhadap peningkatan beban kerja jantung dan akan meningkatkan demand miokandium
meningkat

-

Pantau data laboratorium elektrolit valium

-

Hipokalemia dapat membatasi keefektifan terapi.

Diagnosa keperawatan 2
Resiko tinggi infeksi b/d hilangnya barier kulit dan terganggunya respon imun
Tujuan : dalam waktu 7 x 24 jam tidak terjadi kelebihan volume cairan tidak terjadi infeksi,
terjadi perbaikan pada integritas jaringan lunak
Kriteria hasil :
-

Lesi luka bakar mulai menutup pada hari ke-7 minimal 0,5 m tanpa adanya tanda-tanda
infeksi dan peradangan pada area sekitar lesi

-

Leukosit dalam batas normal, TTV dalam batas normal

Intervensi Rasional
-

Kaji derajat, kondisi kedalaman, dan luasnya lesi luka bakar, serta apakah adanya order
khusus dari tim dokter dalam melakukan jawaban luka. Mengidentifikasi kemajuan atau
penyimpangan dari tujuan yang diharapkan

-

Buat kondisi balutan dalam keadaan bersih dan asing. Kondisi bersih dan kering akan
menghindari kontaminasi komensal dan akan menyebabkan respons inflamasi lokal dan akan
memperlama penyembuhan luka

-

Lakukan perawatan luka steril setiap hari. Perawatan luka sebaiknya dilakuan setiap hari
untuk membersihkan debris dan menurunkan kontak kuman masuk kedalam lesi intervensi
dilakukan dalam kondisi steril sehingga mencegah kontaminasi keman kelesi pemfigus.

-

Kolaborasi penggunaan antibiotic. Antibiotik injeksi diberikan untuk mencegah aktivitas
kuman yang bisa masuk peran perawat mengkaji adanya reaksi dan riwayat alergi antibiotik
serta memberikan antibiotik sesuai pesanan dokter.

Diagnosa keperawatan 3
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d hipermetabolisme dan kebutuhan

bagi kesembuhan luka.
Tujuan : Dalam waktu 5 x 24 jam setelah diberikan
K. hasil :
-

Pasien dapat mempertahankan status asupan nutrisi yang adekuat

-

Pernyataan motivasi kuat untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya

-

penurunan BB selama 5 x 24 jam tidak melebihi dari 0,5 kg

Intervensi Rasional
-

Kaji status nutrisi pasien, turger kulit, BB, derajat kemampuan menelan, dan riwayat mual /
muntah

-

Berat badan pasien ditimbang setiap hari, lesi oral dapat mengakibatkan disfagia sehingga
memerlukan pemberian makanan lewat sonde atau terapi nutrisi parenteral oral

-

Evaluasi adanya alergi makanan dan kontradiksi makanan

-

Beberapa pasein mungkin mengalami alergi terhadap beberapa komponan makanan tertentu
dan beberapa penyakit lain, seperti DM, hipertensi terhadap persiapan komposisi makanan
yang akan diberikan

-

Lakukan dan ajarkan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan, serta sebelum dan
sesudah intervensi/pemeriksaan oral

-

Menurunkan rasa tak enak karena sisa makanan dan bau obat yang merangsang pusat muntah

-

Kolaborasi dengan ahli diet untuk menetapkan komposisi dan jenis diet yang tepat

-

Merencanakan diet dengan kandungan nutrisi yang adekuat untuk memenuhi peningkatan
kebutuhan energi dan kalori sehubungan dengan status hipermentabdik pasien

Diagnosa keperawatan 4
Gangguan integritas kulit b/d luka bakar terbuka
Tujuan : dalam 12 x 24 jam integritas kulit membaik secara optimal
K. hasil : Pertumbuhan jaringan membaik dan lesi psoarisis berkurang
Intervensi Rasional

-

Kaji kerusakan jaringan kulit yang terjadi pada klien

-

Menjadi data dasar untuk memberikan informasi intervensi perawatan yang akan digunakan.

-

Lakukan tindakan peningkatan integritas jaringan

-

Perawat luka biasanya menjadi komponen satu-satunya yang paling menghabiskan waktu
dalam perawatan luka bakar pasia fase akut.

-

Evaluasi kondisi luka bakar dan tutup luka

-

Selama pelaksanaan prosedur ini, luka dan kulit disekitarnya diinspeksi dengan teliti.

-

Kolaborasi untuk intervensi debridemen

-

Debridemen merupakan sisi lain pada perawatan luka bakar. Tindakan ini memiliki 2 tujuan :
1) Untuk menghilangkan jaringan yang kontaminasi oleh bakteri dan benda asing sehingga
pasien dilindungi terhadap kemunkinan invasi bakteri.
2) Untuk menghilangkan jaringan yang sudah mati dan eskan dalam persiapan bagi graft
dan kesembuhan luka.

-

Evaluasi kerusakan jaringan dan perkembangan pertumbuhan jaringan • Apabila masih
belum mencapai dari kriteria evaluasi 5 x 24 jam, maka perlu dika ji ulang faktor-faktor
penghambat dan perbaikan dari lesi.

-

Kolaborasi untuk pemberian albumin

-

Pasien dengan luka bakar luas cenderung mengalami penurunan kadar albumin darah. Hipo
albuminemia akan menurunkan peningkatan integritas jaringan sehingga diperlukan albumin
tambahan agar terjadi peningkatan integritas jaringan 7 ideal.

Diagnosa keperawatan 5
Nyeri

b/d

saraf

yang

terbuka,

kesembuhan

luka

dan

penanganan

luka

bakar.

Tujuan : Dalam 1 x 24 jam nyeri berkurang / hilang atau teradaptasi
K. hasil : Secara subyektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat di adaptasi skala nyeri 0-1 (04)
Intervensi Rasional
-

Kaji nyeri dengan pendekatan porst secara periodik atau apabila keluahan dari pasien secara
subjektif. Menjadi parameter dasar untuk mengetahui sejauh mana intervensi yang
diperlukan dan sebagai evaluasi keberhasilan dari intervensi manajemen nyeri keperawatan

-

Jelaskan dan bantu pasien dengan tindakan pereda nyeri non farmakologi dan non invasif

-

Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukkan
ke efektifan dalam mengurangi nyeri

-

Lakukan manajemen nyeri keperawatan atur posisi fisiologis. Posisi fisiologis akan
meningkatkan asupan O2 kejaringan yang mengalami peradangan. Pengaturan posisi
idealnya adalah pada arah yang berlawanan dari letak dari lesi

-

Istirahat klien. Istirahat diperlukan selama fase akut. Kondisi ini akan meningkatkan suplai
darah pada jaringan yang mengalami peradangan

-

Ajarkan teknik relaksasi pernapasan dalam. Meningkatkan asupan O2 sehingga akan
menurunkan nyeri sekunder dari peradangan

-

Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri. Distraksi (pengalihan perhatian) dapat menurunkan
stimulus internal dengan mekanisme peningkatan produksi endorfin dan enkefalin yang dapat
memblok reseptor nyeri untuk tidak dikirimkan ke korteks selebih sehingga menurunkan
persepsi nyeri

-

Lakukan manajemen sentuhan. Manajemen sentuhan pada saat nyeri berupa sentuhan
dukungan psikologis dapat membantu menurunkan persepsi nyeri

-

Lakukan perawatan luka secara efisien dan efektif .Perawat harus bekerja dengan cepat
dalam menyelesaikan perawatan pasien dan penggantian balutan agar perasaan nyeri serta
gangguan rasa nyaman yang ditimbulkan dapat dikurangi

-

Kolaborasi dengan dokter, pemberian analgetik. Analgetik memblok lintasan nyeri sehingga
nyeri akan berkurang

Diagnosa keperawatan 6
Hambatan mobilitas fisik b/d edema luka bakar, rasa nyeri dan kontraktur persendian
Tujuan : Dalam waktu 7 x 24 jam terjadi peningkatan mobilitas sesuai dengan tingkat toleransi
individu
K. hasil :
1) Klien dan keluarga terlihat mampu mobilisasi ekstremitas bawah secara bertahap
2) Klien dapat mengenal cara melakukan mobilisasi dan secara kooperatif mau melaksanakan
teknik mobilisasi secara bertahap

Intervensi Rasional
-

Kaji kemampuan dalam peningkatan mobilitas fisik pada seluruh ektremits

-

Membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan individual

-

Kaji kemampuan dan hambatan motorik pada seluruh ekstremitas. Hambatan biasanya terjadi
akibat adanya kontraktor sendi atau akibata nyeri apabila menggerakkan ekstremitas

-

Lakukan latihan ROM pada seluruh ekstremitas. Latihan ROM yang optimal dapat
menurunkan atrofi otot, perbaikan sirkulasi perifer dan mencegah kontraktor pada
ekstremitas. Lakukan secara bertahap sesuai dengan tingkat toleransi individu

-

Evaluasi kemampuan mobilisasi dan kebutuhan alat bantu. Luka bakar berada dalam keadaan
dinamis selama satu tahun atau lebih sebelum lukanya menutup. Selama periode waktu ini
harus diusahan berbagai upaya yang agresif untuk mencegah kontraktor dan pembentukan
parut yang hipertrofik.

Diagnosa keperawatan 7
Koping individu tidak efektif b/d perasaan takut serta arsietas, berduka dan ketergantungan pada
petugas kesehatan
Tujuan : Dalam waktu 1 x 24
K. hasil :
1) Klien dan keluarga terlihat mampu mobilisasi ekstremitas bawah secara bertahap
2) Klien dapat mengenal cara melakukan mobilisasi dan secara kooperatif mau melaksanakan
teknik mobilisasi secara bertahap
Intervensi Rasional
-

Kaji perubahan dari gangguan persepsi dan hubungan dengan derajat ketidak mampuan

-

Menentukan bantuan individual dalam menyusun rencana perawatain atau pemeliharaan
intervensi

-

Bina hubungan terapeutik

-

Hubungan terapeutik yang dilakukan oleh perawat bersama pasien yang mengalami luka
bakar merupakan intervensi suportif untuk meningkatkan koping pasien

-

Dukung perilaku atau usaha seperti peningkatan minat atau partisipasi dalam aktivitas
rehabilitas

-

Pasien dapat beradaptasi terhadap perubahan dan pengertian tentang peran individu masa
mendatang

-

Monitor gangguan tidur peningkatan kesulitan konsentrasi dan latergi

-

Dapat mengindentifikasi terjadinya depresi umumnya terjadi sebagai pengaruh dari stroke
dimana memerlukan intervensi dan evaluasi lebih lanjut

Diagnosa

keperawatan

8

Gangguan citra tubuh berhubungan dengan krisis situasi, kejadian traumatik, peran pasien
tergantung, kecacatan, nyeri ditandai dengan perasaan negatif tentang diri/sendiri, ketakutan
pendekatan atau reaksi orang lain fokus pada penampilan lama, kemampuan memikirkan terus
menerus perubahan kehilangan
Tujuan : Dapat menerima situasi diri
K. hasil :
1) Bicara dengan keluarga/orang terdekat tentang situasi, perubahan yang terjadi
Intervensi Rasional
-

Berikan harapan dalam parameter situasi individu, jangan memberikan keyakinan yang salah

-

Meningkatkan perilaku positif dan memberikan kesempatan untuk menyusun tujuan dan
rencana untuk masa depan berdasarkan realitas

-

Berikan penguatan positif terhadap kemajuan dan dorong usaha untuk mengikuti tujuan
rehabilitasi

-

Kata-kata penguat dapat mendukung terjadinya perilaku koping positif.

-

Dorong interaksi keluarga dan dengan tim rehabilitasi

-

Mempertahankan/membuka garis komunikasi dan memberikan dukungan terus menerus pada
pasien dan keluarga
Kolaborasi

-

Rujuk ke terapi fisik/kejuruan, konsul kejuruan dan konsul psikiatri contoh : klinik spesialis
perawat psikiatri, pelayanan sosial, psikologis sesuai kebuthan

-

Membantu dalam identifikasi cara/alat untuk meningkatkan/mempertahankan kemandirian.
Pasien dapat memerlukan bantuan lanjut untuk mengatasi masalah emosi mereka bila mereka
menetap (contoh : respon pasca trauma)

BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. T
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Status perkawinan : kawin
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kamp. Skip, Gang Ampera, Lubuk Pakam
Golongan darah : B
Tanggal masuk :
No. RM : 44 – 53- 98
Diagnosa : luka bakar derajat II
Tanggal pengkajian : 23 – 12 – 2010
2. Riwayat penyakit saat ini
Pada tanggal 18 – 9 – 2010 terjadi ledakan kompor yang menyebabkan luka bakar
pada pasien. Pada saat itu pasien sedang memasak sate di dapur, lalu minyak didalam
kompor habis, ketika itu pasien ingin menambah minyak kedalam kompor namun ketika
pasien memasukkan minyak kedalam kompor tiba-tiba kompor meledak dan mengenai
tubuh dan wajah pasien, lalu keluarga pasien langsung membawa pasien ke rumah sakit
umum pusat haji Adam Malik Medan dan setelah tiba di IGD, pasien langsung ditangani
dan dilakukan pencucian luka (debridemen). Lalu setelah luka pasien dibersihkan pasien
dibawa keruang RB2B. Pasien dirawat dan dilakukan pencucian luka (debridemen)

hingga beberapa kali hampir setiap hari, hingga sampai saat dilakukan pengkajian pada
tanggal 23 – 12 - 2011 terlihat luka pasien sudah mulai mengering namun pasien masih
mengeluh nyeri dan panas pada daerah luka.
3. Riwayat Kesehatan yang lalu
Pasien tidak pernah menderita penyakit serius dapat DM, hipertensi dan lainnya.
Pasien hanya pernah menderita penyakit demam, pusing dan pasien hanya membeli obat
diwarung. Pasien tidak pernah melakukan operasi dan tidak ada alergi terhadap makanan
atau obat-obatan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga pasien tidak pernah menderita penyakit serius. Anggota
keluarga yang meninggal adalah ibu pasien tidak ada penyebab yang serius dan abang
pasien juga meninggal karena sakit demam.
GENOGRAM
Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: pasien
: perempuan meninggal
: laki-laki meninggal
: tinggal serumah
5. Riwayat / keadaan Psikososial dan Spiritual
Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari adalah bahasa Indonesia. Klien kurang
menyukai tubuhnya, semenjak terkena luka bakar status klien dalam keluarga adalah
sebagai istri dan ibu. Pasien puas terhadap posisi dalam keluarga dan pasien terhadap
jenis kelaminya, pasien ingin melanjutkan tugasnya sebagai ibu rumah tangga, pasien
ingin kembali kerumah dan berjumpa dengan tetangganya. Pasien berharap lukanya cepat
sembuh. Hubungan pasien dengan keluarga baik, dengan pasien sering mendapat

dukungan dari keluarga, pasien yakni terhadap kesembuhannya, persepsi terhadap
penyakit hanya sebagai cobaan.
6. Pola kebiasaan sehari-hari
Sebelum sakit Sesudah sakit
a. Pemenuhan nutrisi cairan
Makan 3x sehari : jenis nasi biasa, tidak ada kesulitan dalam makan
minum : ± 2000-2500 cc/hari , jenis air putih, berat badan 63 kg
b. Pemenuhan nutrisi cairan
Makan 3x sehari
Jenis : MB, TKTP, nafsu makan menurun, jenis makanan pantangan tidak ada
makanan yang disajikan habis ½ porsi
Minum : 2000 – 2500 CC/hari
Jenis : air putih
Berat badan : 57 kg
c. Eliminasi
1) BAK : ± 1500 CC
warna kuning jernih, tidak ada kesulitan
2) BAB : frekuensi 1 kali/hari
Warna kuning, konsistensi lunak, tidak ada kesulitan Eliminasi
3) BAK : ± 1500 CC
Warna kuning jernih, tidak ada kesulitan, berbau khas
4) BAB : frekuensi 1 kali/hari
Warna kuning, konsistensi lunak, tidak ada kesulitan
5) Pada istirahat tidur
Tidur malam 6 – 7 jam
Tidur siang 1 – 2 jam
Tidak ada kesulitan Pada istirahat tidur
Tidur malam 4 – 6 jam
Tidur siang 1 jam
Ada kesulitan yaitu adanya luka bakar pada tubuh

6) Aktivitas
a) Duduk – duduk dirumah Aktivitas
b) Keadaan umum lemah, tidak ada melakukan aktivitas
Kebersihan diri
c) Mandi 2x sehari, menggosok gigi 2x sehari, pemeliharaan kuku teratur,
mencuci rambut setiap hari Kebersihan diri/personal hygiene
d) Mandi tidak pernah
e) Menggosok gigi 1 x sehari
Pemeliharaan kuku tidak teratur, mencuci rambut 1x seminggu dengan
bantuan perawat dan keluarga
7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum pasien lemah dan kesadaran compos mentis.
Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg RR : 36 x/i
Suhu : 36,7o C HR : 82 x/i
Pemeriksaan struktur organ dan fungsi
a. Kepala dan rambut
Kepala berbentuk bulat, ubun-ubun simetris, kulit kepala sedikit terlihat kotor, warna
rambut hitam.
b. Wajah berbentuk oval dan warna kulit sawo matang
c. Penginderaan
1) Mata
Pupil isokor, refleks cahaya positif, konjungtiva tampak merah muda, dan sklera
putih, palpebra tidak ada oedem, pergerakan bola mata normal, stabismus tidak
ada, ketajaman penglihatan normal, pasien tidak menggunakan alat bantu.
2) Hidung
Bentuk hidung normal, ketajaman penciuman normal, yaitu klien dapat
membedakan bau wangi dan busuk.
3) Telinga

Bentuk telinga normal, ketajaman pendengar normal, klien dapat mendengar
gesekan rambut, sekret tidak ada, serum dalam batas normal.
d. Pencernaan
1) Mulut
Mulut bersih, mukosa lembab, bentuk bibir normal, tidak ada kelainan, lidah
tampak kotor, gigi kotor dan ada caries
2) Tenggorokan
Tidak ada kesulitan menelan dan tidak dijumpai pembesaran tonsil
3) Abdomen
Bentuk abdomen normal simetris kanan/kiri, tidak dijumpai massa, peristaltik 10
– 12 x/i
e. Respirasi
1) Bentuk dada normal tidak ada kelainan, pola nafas teratur, retraksi otot bantu
nafas tidak ada, dan tidak ditemukan adanya nyeri ketok
2) Vokal fremitus normal, diafragma normal, dan suara pernafasan vesikuler.
f. Kardiovaskuler
Tidak ada nyeri dada, irama jantung teratur, dan tidak ada cyanosis dan clubbing
finger
g. Endoktrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar parotis
h. Genitaurinaria
Bentuk alat kelamin normal, tidak ada kelainan
i. Persyarafan
Keadaan composmentis, GCS 15, dapat berorientasi dengan orang, nyeri kepala tidak
ada
j. Muskuloskletal dan integumen
Kemampuan pergerakan sendi terbatas, kekuatan otot 4
Keadaan kulit basah pada daerah luka bakar, pada kulit tampak merah dan ada
kekauan sendi pada :
1) Leher
2) Ektremitas atas

3) Ektremitas bawah
a) Pada saat melakukan pergerakan
b) Pada bagian abdomen terdapat luka bakar luas 9%
Hasil Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Normal 10/12/2010 17/12/2010 18/12/2010
Darah lengkap 11,7 – 15,5 8.50 8.20 15.40
Hemoglobin (HGB) 4,20 – 4,87 3.37 3.48 4.96
Eritrosit (RBC) 4,50 – 11,0 4.79 5.72 33.10
Leukosit (WBC) 38 - 44 24.90 25.50 42.60
Hematokrit 150 – 450 50 95 296
Trombosit Lk :