FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BAR

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA BARU UNIVERSITAS DWIJENDRA
TAHUN AKADEMIK 2014/2015
Nomor Pendaftaran : ............................
I. Data Diri Calon Mahasiswa
Nama

: ............................................................................................

Tempat/tgl. Lahir

: ............................................................................................

Jenis kelamin

: ............................................................................................

Pendidikan terakhir

: ............................................................................................


Asal Sekolah & Tahun Lulus

: ............................................................................................

Agama

: ............................................................................................

Pekerjaan

: ............................................................................................

Alamat Asal

: ............................................................................................

Alamat Sekarang

: ............................................................................................


Telp/HP yang Bisa Dihubungi

: ............................................................................................

Email

: ............................................................................................

Hobi

: ............................................................................................

II. Pilihan Pada Universitas Dwijendra
1. Fakultas
Program Studi
2. Fakultas
Program Studi

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: ............................................................................................

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III.Data Orang Tua/Wali
Nama

: ............................................................................................

Alamat Tempat Tinggal

: ............................................................................................

Telp/HP yang Bisa Dihubungi

: ............................................................................................

Hubungan dg. Calon Mahasiswa : ............................................................................................
Pekerjaan

: ............................................................................................


Posisi/Jabatan

: ............................................................................................

Tempat Kerja

: ............................................................................................

Alamat Tempat Kerja

: ............................................................................................

Telp. Tempat Kerja

: ............................................................................................

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon mahasiswa baru pada Universitas Dwijendra tahun
akademik 2014/2015.
Denpasar, .....................................

Foto
3x4

Yang mendaftar,

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