BAB II TINJAUAN TEORI A. Tinjauan Teori Medis - Erna Kusmiati BAB II
BAB II TINJAUAN TEORI A. Tinjauan Teori Medis
1. Kehamilan
a. Definisi Periode antepartum adalah periode kehamilan yang dihitung sejak hari pertama haid terakhir (HPHT) sampai dimulainya persalinan. Periode antepartum dibagi menjadi tiga trimester yang masing - masing terdiri dari 13 minggu (Sulistyorini, Dewi. 2010. hal : 17).
Kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan lunar atau 9 bulan menurut kalender internasional (Prawirohardjo, Sarwono. 2009; hal : 213). Sedangkan menurut Sukarni, Icemi (2013; hal : 63) merupakan waktu transisi, yakni suatu masa antara kehidupan sebelum memiliki anak yang sekarang berada dalam kandungan dan kehidupan nanti setelah anak tersebut lahir.
Dapat disimpulkan bahwa kehamilan adalah penyatuan dari sperma dan ovum yang terjadi antara kehidupan sebelum memiliki anak didalam kandungan, yang dihitung dari hari pertama haid terakhir dan berlangsung selama 40 minggu.
12 b. Tanda
- – Tanda Kehamilan Tanda tidak pasti kehamilan yaitu : 1) Menurut Prawirohardjo, Sarwono (2009; hal : 217)
Pembesaran uterus yang disebabkan adanya peningkatan konsentrasi hormon estrogen dan progesteron pada awal kehamilan yang akan menyebabkan hipertrofi miometrium. 2) Menurut Manuaba (2010; hal : 108) Pada pemeriksaan dalam, dijumpai tanda Hegar, tanda Chadwicks, tanda
Piscaseck, kontraksi Braxton Hicks, dan teraba ballotement.
a) Tanda Hegar Perubahan pada isthmus uteri (rahim) menjadi lebih panjang dan lunak.
b) Tanda Chadwicks Peningkatan vaskularisasi yang menimbulkan warna ungu kebiruan pada mukosa vagina, vulva dan serviks akibat meningkatnya hormon estrogen.
c) Tanda Piscaseck Bentuk rahim yang tidak sama karena terjadinya pertumbuhan yang cepat di daerah implantasi plasenta.
d) Tanda Braxton Hicks Perubahan konsentrasi hormonal yang memengaruhi rahim, yaitu estrogen dan progesteron menyebabkan progesteron mengalami penurunan dan menimbulkan kontraksi rahim.
e) Teraba Ballotement Kira
- – kira pada pertengahan trimester kedua massa janin relatif kecil dibandingkan dengan volume cairan amnion. Ketika tekanan tiba
- – tiba dilakukan di atas uterus, janin akan terpental ke bawah dan kembali ke posisi semula (Linda V.Walsh. 2008; hal : 99).
3) Pemeriksaan tes biologis kehamilan positif. Tetapi sebagian kemungkinan positif palsu (Manuaba. 2010. h; 108). Tanda pasti kehamilan yaitu : Menurut Linda V.Walsh (2008; hal : 101).
1) Gerakan janin dalam rahim.
Gerakan janin dapat diidentifikasikan pada awal minggu ke 20 kehamilan.
2) Terlihat / teraba gerakan janin dan teraba bagian- bagian janin.
Dengan mengidentifikasikan posisi janin, dapat dibedakan gerakan tangan atau gerakan kaki pada akhir kehamilan. 3) Menurut Manuaba (2010; hal : 109). Denyut jantung janin didengar dengan stetoskop Laenec, alat kardiotokografi, alat Doppler. Dilihat dengan ultrasonografi. Pemeriksaan dengan alat canggih, yaitu rontgen untuk melihat kerangka janin, ultrasonografi.
Tanda Dugaan Kehamilan Tanda
- – tanda dugaan adanya kehamilan menurut Manuaba (2010; hal : 107), meliputi : 1) Amenorea (terlambat datang bulan) 2) Mual dan muntah (emesis) 3) Ngidam 4) Sinkope atau pingsan 5) Payudara tegang
6) Sering miksi 7) Konstipasi atau obstipasi 8) Pigmentasi kulit 9) Epulis 10) Varises atau penampakan pembuluh darah vena
c. Diagnosis Banding Kehamilan Menurut Manuaba (2010; hal : 109).
Diagnosis banding kehamilan diantaranya : 1) Hamil palsu (pseudosiesis) atau kehamilan spuria.
Dijumpai tanda dugaan hamil, tetapi dengan pemeriksaan alat canggih dan tes biologis tidak menunjukkan kehamilan.
2) Tumor kandungan atau mioma uteri.
Terdapat pembesaran rahim, tetapi tidak disertai tanda hamil. Bentuk pembesaran tidak merata. Perdarahan banyak saat menstruasi.
3) Kista ovarium.
Pembesaran perut, tetapi tidak disertai tanda hamil dan menstruasi terus berlangsung. Lamanya pembesaran perut dapat melampaui usia kehamilan. Pemeriksaan tes biologis kehamilan dengan hasil negatif.
4) Hematometra.
Terlambat datang bulan yang dapat melampaui usia kehamilan. Perut terasa nyeri setiap bulan. Terjadi tumpukan darah dalam rahim. Tanda dan pemeriksaan kehamilan tidak menunjukkan hasil yang positif, karena himen in perforata.
5) Kandung kemih yang penuh.
Dengan melakukan kateterisasi, maka pembesaran perut akan menghilang.
d. Perubahan Fisiologis Pada Kehamilan 1) Uterus
Terjadinya hipertrofi dan hiperplasia mengakibatkan rahim atau uterus semakin meningkat beratnya, otot rahim semakin besar, lunak serta isthmus uteri (rahim) menjadi lebih panjang serta lunak (Manuaba. 2010; hal : 87).
2) Traktus urinarius Karena pengaruh desakan hamil muda dan turunnya kepala bayi pada hamil tua, terjadi gangguan miksi dalam bentuk sering berkemih. Desakan tersebut menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh (Manuaba. 2010; hal : 94).
3) Perubahan pada kulit Pada kulit terjadi perubahan deposit pigmen dan hiperpigmentasi karena pengaruh melanophore stimulating hormone lobus hipofisis anterior dan pengaruh kelenjar suprarenalis. Hiperpigmentasi ini terjadi pada striae gravidarum livide atau alba, areola mamae, papilla mamae, linea nigra, pipi (khloasma gravidarum) (Manuaba. 2010. h; 94).
4) Metabolisme Perubahan metabolisme pada kehamilan menurut
Manuaba (2010; hal : 94) yaitu :
a) Metabolisme basal naik sebesar 15 sampai 20 % dari semual, terutama pada trimester III, b) Keseseimbangan asam basa mengalami penurunan dari 155 mEq per liter menjadi 145 mEq per liter disebabkan hemodilusi darah dan kebutuhan mineral yang diperlukan janin, c) Kebutuhan protein wanita hamil makin tinggi untuk pertumbuhan dan perkembangan janin, perkembangan organ kehamilan, dan persiapan laktasi. Dalam makanan diperlukan protein tinggi sekitar 0,5 g/kg berat badan atau sebutir telur ayam sehari,
d) Kebutuhan kalori di dapat dari karbohidrat, lemak dan protein,
e) Kebutuhan zat mineral untuk ibu hamil,
f) Berat badan ibu hamil bertambah :
(1) Kalsium, 1,5 gram setiap hari, 30 sampai 40 gram untuk pembentukan tulang janin, (2) Fosfor, rata-rata 2 gram dalam sehari, (3) Zat besi, 800 mg atau 30 sampai 50 mg sehari, (4) Air, ibu hamil memerlukan air cukup banyak dan dapat terjadi retensi air.
Berat badan ibu hamil akan bertambah antara 6,5 sampai 16,5 kg selama hamil atau terjadi kenaikan berat badan sekitar 0,5 kg/minggu. 5) Serviks Uteri
Serviks uteri pada kehamilan juga mengalami perubahan karena hormon estrogen. Perubahan tersebut meliputi tanda goodell, tanda chadwick, tanda kemungkinan hamil (Kusmiyati, Yuni. 2010; hal : 55).
6) Ovarium Pada permulaan kehamilan masih terdapat korpus luteum graviditatum, korpus luteum graviditatis berdiameter kira-kira 3 cm, kemudian dia mengecil setelah plasenta terbentuk. Korpus luteum ini mengeluarkan hormon estrogen dan progesteron (Kusmiyati, Yuni. 2010; hal : 56). 7) Payudara / Mammae
Mammae akan membesar dan tegang akibat hormon somatomamotropin, estrogen dan progesteron, akan tetapi belum mengeluarkan ASI (Kusmiyati, Yuni. 2010. h; 57).
8) Sistem Endrokin Perubahan besar pada sistem endokrin yang penting terjadi untuk mempertahankan kehamilan, pertumbuhan normal
- – janin dan pemulihan pascapartum (nifas). Perubahan perubahan hormonal selama kehamilan terutama akibat produksi estrogen dan progesteron plasenta dan juga hormon
- – hormon yang dikeluarkan oleh janin (Kusmiyati, Yuni. 2010. h; 58).
9) Kardiovaskuler Volume plasma maternal mulai meningkat pada saat 10 minggu usia kehamilan dan terus menerus meningkat sampai
30-34 minggu, sampai ia mencapai titik maksimum (Kusmiyati, Yuni. 2010. h; 60).
10) Vagina dan perineum Selama kehamilan peningkatan vaskularisasi dan hiperemia terlihat jelas pada kulit dan otot-otot di perineum dan vulva, sehingga pada vagina akan terlihat berwarna keunguan (Sarwono. 2009. h; 178).
e. Perubahan Psikologis Menurut Kusmiati, Yuni (2010; hal : 71).
1) Trimester I Pada trimester I terjadi peningkatan hormon estrogen dan progesteron yang mempengaruhi perubahan pada fisik sehingga banyak ibu hamil yang merasakan kekecewaan, penolakan, kecemasan, dan kesedihan. Selain itu ada beberapa ketidaknyamanan yang dialami ibu hamil trimester I yaitu mual, lelah, perubahan selera, emosional, mungkin mencerminkan konflik dan depresi yang dialami.
2) Trimester II Pada trimester kedua ibu hamil merasa sudah baik dan terbebas dari rasa ketidaknyamanan yang telah dialami pada trimester pertama. Pada trimester kedua terjadi dua fase, yaitu fase prequickening dan postquickening. Pada fase prequeckening, ibu hamil akan melengkapi dan mengevaluasi segala sesuatu yang menghubungkan dengan ibunya sendiri serta kemampuan untuk dapat mempertahankan hubungan ibu dan anak diuji. Pada fase postquickening ibu akan merasakan cemas yaitu kemungkinan cacat pada anaknya. 3) Trimester III
Pada trimester ketiga, ibu hamil akan mengalami perasaan yang tidak menyenangkan ketika bayi tidak lahir tepat pada waktunya. Ibu hamil akan merasa gelisah dan hanya bisa melihat serta menunggu tanda
- – tanda dan gejala.
f. Masalah dalam kehamilan
1. Masalah pada kehamilan muda
a. Abortus Abortus merupakan ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan.
Penyebab terjadinya abortus yaitu faktor genetik, kelainan kongenital uterus, autoimun, defek fase luteal, infeksi, hematologik, dan faktor lingkungan. Macam
- – macam abortus :
a) Abortus iminens
b) Abortus insipiens
c) Abortus inkompletus
d) Abortus kompletus
e) Missed abortion
f) Abortus habitualis
g) Abortus infeksius, abortus septik (Sarwono. 2009; hal : 460).
b. Kehamilan Ektropik Terganggu (KET) Kehamilan ektropik terjadi setiap saat ketika penanaman blastosit berlangsung dimanapun, kecuali di endometrium yang melapisi rongga uterus. Gejala awal KET meliputi perdarahan pervaginam, bercak darah dan kadang - kadang nyeri pada panggul. Adapun gejala yang timbul yaitu: a) Pucat atau anemis,
b) Kesadaran menurun atau lemah,
c) Syok (hipovelemik) sehingga isi dan tekanan denyut jantung nadi berkurang serta meningkatnya frekuensi nadi ( diatas 112x/menit),
d) Perut kembung,
e) Nyeri perut bagian bawah yang makin hebat apabila tubuh digerakan, f) Nyeri goyang portio (Sarwono. 2009; hal : 487).
c. Molahidatidosa Molahidatidosa merupakan suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa degenerasi hidropik (Sarwono. 2009; hal : 488).
d. Hiperemesis gravidarum Penyebab utama hiperemesis belum diketahui tetapi kemungkinan gabungan antara perubahan hormonal dan faktor psikis. Pada wanita penderita hiperemesis akan mengalami mual muntah yang berlebihan selama kehamilan sampai melewati trimester pertama (Varney. 2007; hal : 608).
e. Hipertensi Hipertensi dalam kehamilan mempunyai kaitan erat dengan angka kesakitan dan kematian yang tinggi baik pada ibu maupun janin. Komplikasi yang akan terjadi pada ibu, seperti abrupsio plasenta (plasenta previa), disseminated intravascular coagulation, perdarahan otak, gagal hati, dan gagal ginjal akut. Sedangkan pada janin resiko IUGR, prematur, dan kematian (Varney. 2007; hal : 645).
f. Infeksi dalam kehamilan Infeksi terjadi karena adanya mikroorganisme, terutama virus, bakteri, jamur, riketsia, protozoa, dan hewan parasit. Macam
- – macam infeksi virus yaitu tuberkulosis, hepatitis, rubela, sitomegalovirus, toksoplasmosis, varisela (Varney. 2007; hal : 646).
2. Masalah pada kehamilan tua Menurut Sarwono (2009; hal : 495).
a. Plasenta previa Perdarahan yang terjadi setelah umur kehamilan memasuki usia tua, dan tidak nyeri merupakan salah satu tanda plasenta previa.plasenta previa merupakan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.
b. Solusio plasenta Solusio plasenta lebih berbahaya daripada plasenta previa karena terlepasnya sebagian atau seluruhnya permukaan maternal plasenta dari tempat implantasinya sebelum waktunya. Perdarahannya tersembunyi yang luas dimana perdarahan retroplasenta yang banyak dapat mengurangi sirkulasi utero
- – plasenta dan menyebabkan hipoksia janin.
c. Ketuban pecah dini Ketuban pecah dini merupakan pecah ketuban sebelum awitan persalinan, tanpa memperhatikan usia gestasi.
Ketuban pecah dini terjadi lebih banyak pada wanita dengan serviks inkompeten, polihidramnion, malpresentasi janin, kehamilan kembar, atau infeksi vagina / serviks (misalnya : vaginosis bacterial, trikomonas, klamidia, gonoroe, streptokokus) (Varney. 2008; hal : 788).
g. Standar asuhan kehamilan Menurut Kusmiyati, Yuni (2010; hal : 4).
1) Standar 3 : Identifikasi ibu hamil.
Melakukan kunjungan rumah dan berinteraksi dengan masyarakat secara berkala untuk penyuluhan dan motivasi untuk pemeriksaan dini dan teratur. 2) Standar 4 : Pemeriksaandan pemantauan antenatal.
Sedikitnya 4x pelayanan kehamilan. Pemeriksaan meliputi anamnesis, pemantauan ibu dan janin, mengenal kehamilan risiko tinggi, imunisasi, nasehat, penyuluhan, mencatat data yang tepat setiap kunjungan, tindakan tepat untuk merujuk.
3) Standar 5 : Palpasi abdominal. 4) Standar 6 : Pengelolaan anemia pada kehamilan. 5) Standar 7 : Pengelolaan dini hipertensi pada kehamilan. 6) Standar 8 : Persiapan persalinan.
Memberikan saran pada ibu hamil, suami dan keluarga untuk memastikan persiapan persalinan bersih dan aman, persiapan transportasi, biaya. Bidan sebaiknya melakukan kunjungan rumah. h. Asuhan Trimester III Menurut Cunningham (2013; hal : 504).
1) Memberikan dukungan emosional agar ibu tidak merasa cemas, kesakitan, dan agar ibu tidak menghindari keramaian atau menghindari yang dianggap berbahaya
2) Menganjurkan untuk menyiapkan persalinan, baik peralatan maupun mental serta fisik ibu 3) Menganjurkan suami dan keluarga memberikan motivasi, selalu mendampingi serta mengawasi ibu 4) Memberikan nasehat agar ibu tidak terlalu bergantung pada orang lain dan tidak menutup diri 5) Mendengarkan dan menjawab pertanyaan dari ibu 6) Memberitahu kebutuhan nutrisi ibu hamil trimester III 7) Menganjurkan untuk istirahat yang cukup 8) Menganjurkan meminum obat atau suplement sesuai jadwal 9) Memberikan pendidikan kesehatan tentang ketidaknyamanan trimester III 10) Memberitahu tentang tanda
- – tanda persalinan 11) Memberikan konseling program perencanaan persalinan dan pencegahan infeksi (P4K).
2. Persalinan
a) Definisi Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala, tanpa komplikasi baik ibu maupun janin (Icemi. 2013. h; 187).
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun ke dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban didorong keluar melalui jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37
- – 42 minggu), lahir spotan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Sarwono. 2009. hal : 100).
Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati, yang ditandai oleh perubahan progesif pada serviks, dan diakhiri dengan pelahiran plasenta (Varney. 2008; hal : 672).
Dapat disimpulkan bahwa persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks yang berakhir pada pengeluaran hasil konsepsi ibu yang terjadi pada umur kehamilan 37
- – 42 minggu sampai dengan lahirnya plasenta.
b) Tanda dan gejala menjelang persalinan Sebelum menghadapi persalinan, setiap wanita mengalami beberapa tanda gejala menjelang persalinan, seperti perasaan distensi berkurang, perubahan serviks, persalinan palsu, ketuban pecah, blood show, lonjakan energi, gangguan pada saluran cerna (Icemi. 2013. h; 210).
c) Proses Persalinan 1) Kala I
Menurut Sukarni, Icemi (2013; hal : 215), kala satu persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan servik hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm).
Persalinan kala I dibagi dua fase, yaitu fase laten dan fase aktif. Fase laten persalinan dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan servik secara bertahap, pembukaan servik kurang dari 4 cm, biasanya berlangsung hingga dibawah 8 jam. Fase aktif persalinan : frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi di anggap adekuat atau memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih), servik membuka dari 4 cm sampai ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih per jam hingga pembukaan lengkap (10 cm), terjadi penurunan bagian terbawah janin.
Fase aktif dibagi tiga fase yaitu : fase akselerasi : dalam waktu dua jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm. Fase dilatasi maksimal : dalam waktu dua jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 cm menjadi 9 cm. Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat kembali, dlam waktu dua jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap. Fase
- – fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida fase laten, fase aktif, dan fase deselarasi terjadi lebih pendek.
Kondisi ibu dan bayi harus dicatat secara seksama, yaitu denyut jantung janin, frekuensi dan lamanya kontraksi, nadi setiap 30 menit. Sedangkan pembukaan servik, tekanan darah, temperatur setiap 4 jam, serta produksi urine, aseton dan protein setiap 2 jam sampai 4 jam.
- – Pada persalinan kala satu terdapat perubahan perubahan yang dialami ibu, baik perubahan fisiologi maupun psikologis. Perubahan fisiologi pada kala satu meliputi :
a) Perubahan hormon
b) Perubahan pada vagina dan dasar panggul Saat kondisi wanita dalam persalinan kala I maka ketuban masih di dalam rahim, ketuban akan meregangkan vagina bagian atas, semakin meningkatnya pembukaan maka ketuban akan terdesak ke bawah sehingga ketuban akan pecah yang menimbulkan perubahan vagina dan dasar panggul karena bagian depan bayi mulai terlihat.
c) Perubahan serviks Perubahan serviks terjadi ditandai dengan semakin meningkat pendataran serviks dan semakin bertambahnya pembukaan. d) Perubahan uterus Segmen atas rahim aktif, berkontraksi, dinding bertambah tebal, segmen bawah rahim pasif, makin tipis, setelah kontraksi tidak relaksasi kembali atau retraksi, kekuatan kontraksi tidak sama kuat, kontraksi paling kuat di fundus, saat ada kontraksi sumbu panjang bertambah, ukuran melintang dan muka belakang berkurang, lengkung punggung anak berkurang karena kutub atas anak ditekan oleh fundus, kutub bawah ditekan masuk pintu atas panggul, bentuk rahim bertambah panjang karena otot
- – otot memanjang diregang, menarik segmen bawah rahim dan serviks sehingga terjadi pembukaan.
e) Penurunan janin Menurut JNPK-KR (2008; hal : 42), penurunan kepala janin dilakukan dengan menghitung proporsi bagian terbawah janin yang masih berada di atas tepi atas simpisis dan dapat diukur dengan lima jari tangan pemeriksa (per limaan). Penurunan bagian terbawah dengan metode lima jari (perlimaan) adalah :
(1) 5/5 jika bagian terbawah janin seluruhnya teraba diatas simfisis pubis (2) 4/5 jika sebagian (1/5) bagian terbawah janin telah memasuki pintu atas panggul (3) 3/5 jika sebagian (2/5) bagian terbawah janin telah memasuki rongga panggul
(4) 2/5 jika hanya sebagian dari bagian terbawah janin masih berada diatas simfisis dan (3/5) bagian telah turun melewati bidang tengah rongga panggul (tidak dapat digerakkan)
(5) 1/5 jika hanya 1 dari 5 jari masih dapat meraba bagian terbawah janin yang berada diatas simpisis dan 4/5 bagian telah masuk ke dalam rongga panggul
(6) 0/5 jika bagian terbawah janin sudah tidak dapat diraba dari pemeriksaan luar dan seluruh bagian terbawah janin sudah masuk ke dalam rongga panggul
Sedangkan menurut Sukarni, Icemi (2013; hal : 214). Keadaan psikologis yang di alami ibu bersalin kala satu yaitu : rasa takut, stres, ketidaknyamanan, cemas, marah – marah.
Pada saat ibu dalam persalinan kala satu ibu memiliki kebutuhan dasar ibu, kebutuhan yang dimaksud merupakan kebutuhan akan rasa aman, nyaman, nutrisi, kebutuhan privasi, kebutuhan dukungan emosional, sosial spiritual.
Ibu bersalin tidak selamanya lancar tanpa adanya penyulit, ada beberapa ibu bersalin akan mengalami partus lama, gawat janin, rupture uteri tetapi hal tersebut bisa diatasi apabila ibu dan tenaga kesehatan saling membantu dan bekerja sama.
Asuhan sayang ibu pada kala I menurut JNPK-KR (2008; hal : 14) yaitu :
a) Memanggil ibu sesuai dengan namanya, hargai, dan jaga martabatnya b) Menjelaskan semua asuhan dan perawatan kepada ibu sebelum memulai asuhan tersebut c) Menjelaskan proses persalinan kepada ibu dan keluarganya d) Menganjurkan ibu untuk bertanya dan membicarakan rasa takut atau khawatir e) Mendengarkan dan menanggapi pertanyaan dan kekhawatiran ibu f) Memberikan dukungan, besarkan, dan tenteramkan hatinya serta anggota
- – anggota keluarganya
g) Menganjurkan ibu untuk ditemani suami dan atau anggota keluarga lain selama persalinan dan kelahiran bayinya
h) Mengajarkan suami dan anggota
- – anggota keluarga tentang bagaimana mereka memperhatikan dan mendukung ibu selama persalinan dan kelahiran bayinya i) Melaksanakan praktik
- – praktik pencegahan infeksi yang baik secara konsisten j) Menghargai privasi ibu
- – praktik tradisional yang tidak merugikan kesehatan ibu
2) Kala II Menurut Varney (2008; hal : 686), dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.
Perubahan yang terjadi pada kala dua yaitu, perubahan fisiologi dan psikologis, perubahan
- – perubahan fisiologis meliputi :
a) Tekanan darah Tekanan darah meningkat selama kontraksi disertai peningkatan sistolik rata
- – rata 15 (10 – 20) mmHg dan diastolik rata
- – rata 5 – 10 mmHg. Pada waktu di antara kontraksi tekanan darah kembali ke tingkat sebelum persalinan. Dengan mengubah posisi tubuh dan terlentang ke posisi miring, perubahan tekanan darah selama kontraksi
b) Metabolisme Selama persalinan, metabolisme karbohidrat meningkat dengan kecepatan tetap. Peningkatan ini terutama di sebabkan oleh ansietas dan aktivitas otot rangka. Peningkatan aktivitas metabolik terlihat dari peningkatan suhu tubuh, denyut nadi, curah jantung dan cairan yang hilang.
c) Denyut nadi Frekuensi denyut nadi ibu bervariasi pada tiap kali upaya mendorong. Secara keseluruhan, frekuensi nadi meningkat selama kala II persalinan disertai takikardi yang nyata ketika mencapai puncak pada saat pelahiran (Varney.
2008. h; 757).
d) Sistem cardiovaskuler Kontraksi menurunkan aliran darah menuju uterus sehingga jumlah darah dalam sirkulasi ibu meningkat, resistensi perifer meningkat sehingga tekanan darah
- – meningkat, saat mengejan cardiac output meningkat 40 50%, tekanan darah sistolik meningkat rata
- – rata 15 mmHg saat kontraksi, oksigen yang menurun selama kontraksi menyebabkan hipoksia tetapi dengan kadar yang masih adekuat tidak menimbulkan masalah serius (Sukarni, Icemi. 2013; h : 218).
- – paru janin dan cairan yang berlebihan (Sukarni, Icemi. 2013; h : 218).
Perubahan yang terjadi menurut Sukarni, Icemi (2013; hal : 219), yaitu :
f) Peningkatan suhu Aktifitas otot yang meningkat menyebabkan sedikit kenaikan suhu, keseimbangan cairan karena kehilangan cairan meningkat oleh karena meningkatnya kecepatan dan kedalaman respirasi.
g) Urinaria Ginjal memekatkan urine, berat jenis meningkat, ekskresi protein trace, penurunan kepala janin menyebabkan tonus vesica kandung kencing menurun.
h) Muskuloskeletal Fleksibilitas pubis meningkat, nyeri punggung, tekanan kontraksi mendorong janin sehingga terjadi fleksi maksimal. i) Saluran cerna
Proses pencernaan dan pengosongan lambung memanjang. j) Sistem saraf
Kontraksi menyebabkan penekanan pada kepala janin mengakibatkan DJJ menurun.
Selain itu perubahan psikologis yang terjadi meliputi : Emotional distress, nyeri menurunkan kemampuan mengendalikan emosi (cepat marah), lemah, takut, kultur (respon terhadap nyeri, posisi, keluarga yang mendampingi)
Pada saat ibu mengalami persalinan kala dua maka ibu akan merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi, ibu merasakan ada peningkatan tekanan pada rektum atau vagina, perineum menonjol, vulva vagina sfingter ani membuka, meningkatnya pengeluaran lendir darah.
Berdasarkan tanda gejala yang terjadi maka diagnosis dapat ditegakkan. Dalam menegakkan diagnosis harus atas dasar hasil pemeriksaan dalam yang menunjukkan pembukaan servik telah lengkap dan terlihat bagian kepala bayi pada introitus vagina atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5
- – 6 cm. Dalam persalinan kala dua ibu membutuhkan dukungan terus menerus, kebersihan diri harus selalu terjaga, dan merasakan kenyamanan.
Tanda bahaya yang sering terjadi dalam persalinan kala dua, yaitu terjadi distosia bahu (tertahannya bahu depan diatas simfisis) dan bagi janin terjadi takikardia, bradikardia, deselerasi, meconium staining, hiperaktif, asidosis (Icemi sukarni. 2013. h; 218).
3) Kala III Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
Plasenta akan terlepas dari tempatnya apabila da tanda
- – tanda pelepasan, seperti uterus menjadi globuler, tali pusat memanjang, adanya semburan darah secara tiba
- – tiba, fundus uteri naik.
Sebelum melakukan manajemen aktif kala tiga maka lakukan palpasi uterus untuk menentukan apakah ada bayi kedua, menilai berat badan, kemudian lakukan manajemen aktif kala tiga, jepit dan gunting tali pusat sedini mungkin, memberikan oksitosin, lakukan penegangan tali pusat terkendali, dan melakukan masase.
Salah satu keadaaan patologi yang terjadi saat persalinan yang disebabkan tidak adanya kontraksi pada uterus atau uterus lembek dan menimbulkan perdarahan yaitu atonia uteri (Icemi Sukarni. 2013. h; 233).
4) Kala IV Menurut Varney (2008; hal : 836), kala IV dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum.
Pada saat kala empat persalinan, uterus yang tadinya berada di atas maka setelah kelahiran plasenta uterus dapat ditemukan ditengah
- – tengah abdomen kurang lebih dua pertiga sampai tiga perempat antara simfisis pubis dan umbilikus, uterus berkontraksi keras. Selain memeriksa bagian uterus maka
Pemantauan yang dilakukan pada kala empat yaitu tekanan darah, nadi, tinggi fundus uteri, kontraksi, kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit dan suhu setiap 2 jam selama 2 jam pasca persalinan.
Perubahan yang terjadi pada kala empat yaitu :
a) Tanda vital Tanda vital pada kala empat harus selalu dipantau sampai 2 jam pasca persalinan untuk mendeteksi adanya syok. Pada kala empat kadang terjadi perubahan tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu karena adanya perdarahan atau adanya faktor psikologis dari ibu.
b) Gemetar Gemetar yang dianggap normal pada kala empat persalinan apabila tidak disertai dengan demam (suhu
> 38
C) atau tanda
- – tanda infeksi lain. Gemetar ini dapat diakibatkan hilangnya ketegangan dan sejumlah energi selama melahirkan.
c) Sistem gastrointestinal Banyak ibu yang mengatakan lapar dan haus setelah melahirkan. d) Sistem renal Setelah melahirkan, kandung kemih harus tetap kosong untuk mempermudah uterus berubah posisi dan atoni (uterus tidak berkontraksi), karena uterus yang berkontraksi dengan buruk meningkatkan perdarahan dan keparahan nyeri. Asuhan dan pemantauan kala empat menurut JNPK-KR
(2008; hal : 110), meliputi :
1. Lakukan rangsangan taktil (masase) uterus untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat
2. Evaluasi tinggi fundus uteri dengan meletakkan jari tangan secara melintang dengan pusat sebagai patokan
3. Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan
4. Periksa kemungkinan perdarahan dari robekan (laserasi atau episiotomi) perineum
5. Evaluasi keadaan umum ibu
6. Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama persalinan kala empat.
d) Faktor yang Mempengaruhi Persalinan Menurut Sukarni, Icemi (2013; hal : 188).
1) Power atau tenaga yang mendorong anak Adalah :
a. His adalah kontraksi otot
- – otot rahim pada persalinan
b) His pendahuluan tidak berpengaruh terhadap serviks b. Tenaga mengejan
a) Kontraksi otot
- – otot dinding perut
b) Kepala di dasar panggung merangsang mengejan
c) Paling efektif saat kontraksi atau his 2) Passage atau panggul
a. Bagian
- – bagian tulang panggul Tulang panggul terdiri dari dua os coxae (os ischium, os pubis, os sacrum, os ilium), os cossygis
b. Bagian
- – bagian pelvis minor Pelvis minor dibagi menjadi tiga bagian yaitu pintu atas panggul (PAP), cavum pelvis, pintu bawah panggul (PBP)
c. Bidang panggul Bidang panggul adalah bidang datar imajiner yang melintang terhadap panggul pada tempat yang berbeda.
Bidang ini digunakan untuk menjelaskan proses persalinan.
3) Passager atau fetus Hal yang menentukan kemampuan untuk melewati jalan lahir dan faktor passager adalah : a) Presentasi janin dan bagian janin yang terletak pada bagian depan jalan lahir seperti presentasi kepala, bokong, bahu
b) Sikap janin Hubungan bagian janin (kepala) dengan bagian janin lainnya (badan), misalnya fleksi, defleksi c) Posisi janin
Hubungan bagian penentu dan bagian terendah janin dengan panggul ibu dibagi dalam tiga unsur, meliputi : (1) Sisi panggul ibu, kiri, kanan, dan melintang (2) Bagian terendah janin, oksiput, sacrum dagu, dan scapula (3) Bagian panggul ibu, depan dan belakang
Bentuk atau ukuran kepala janin menentukan kemampuan kepala untuk melewati jalan lahir.
e) Diagnosis Banding Persalinan Menurut Varney (2008; hal : 689), rasa sakit yang menyeluruh menjelang akhir kehamilan sering di alami belum pasti dalam proses persalinan, maka dilakukan diagnosis banding, yaitu : 1) Persalinan palsu.
Kontraksi tidak mengalami peningkatan frekuensi, durasi
- – singkat, dan intensitas jarang menjadi kuat dan dapat benar benar diredakan dengan berjalan, kontraksi dirasakan di
2) Infeksi saluran kemih Nyeri suprapubik, pinggang, punggung, sering berkemih, kontraksi tidak ada, tidak terjadi penipisan dan tidak terjadi pembukaan pada serviks.
f) Asuhan Persalinan Normal Menurut Sarwono (2009; hal : 341), terdapat 58 langkah asuhan persalinan normal :
1. Mengamati tanda dan gejala persalinan kala dua, yaitu : Ibu ingin meneran, adanya tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina, perineum menonjol, vulva, vagina dan sfingter ani membuka.
2. Memastikkan perlengkapan, bahan, obat
- – obatan esensial siap digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai di dalam partus set.
3. Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih.
4. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai dibawah siku, mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai atau pribadi yang bersih.
5. Memakai satu sarung dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam.
6. Mengisap oksitosin 10 unit kedalam tabung suntik (dengan memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakkan kembali di partus set atau wadah disinfeksi tingkat tinggi atau steril tanpa mengontaminasi tabung suntik.
- – 7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kasa atau kapas yang sudah dibasahi dengan air disinfeksi tingkat tinggi. Jika mulut vagina dan perineum atau anus terkontaminasi oleh kotoran maka bersihkan dengan seksama dengan cara menyeka dari depan ke belakang. Membuang kapas atau kasa yang terkontaminasi dalam tempat sampah. Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi.
8. Melakukan pemeriksaan salam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap. Jika selaput ketuban belum pecah tapi pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi.
9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5 % dan kemudian melepaskannya dalam keadaan terbalik serta merendamkannya didalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit. Mencuci kedua tangan.
10. Memeriksa DJJ setelah kontraksi berakhir untuk memastikan bahwa djj dalam batas normal (100
- – 180 kali/menit).
11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu dalam posisi nyaman sesuai keinginannya.
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran.
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran.
14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman jika ibu belum merasa ada dorongan untuk menran dalam 60 menit.
15. Meletakkan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi, meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, dibawah bokong ibu jika kepala bayi telah membuka 5 – 6 cm.
16. Membuka partus set.
17. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.
18. Melindungi perineum saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5
- – 6 cm, dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan
- – lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran perl
- – lahan atau bernapas cepat saat kepala lahir.
19. Menyeka dengan lembut muka, mulut, dan hidung bayi dengan kain atau kasa yang bersih.
20. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi.
21. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
22. Melakukan biparietal setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan di masing
- – masing sisi muka bayi. Mengajurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya ke arah bawah dan ke arah luar hingga bahu anterior muncul di bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu posterior.
23. Menggeser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyangga kepala, lengan, dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.
24. Menelusuri tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai, dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang masing
- – masing mata kaki dengan ibu jari dan jari – jari lainnya).
25. Melakukan penilaian (selintas) : Apakah bayi menangis kuat dan bernafas tanpa kesulitan ? Apakah bayi bergerak dengan aktif ?
26. Mengeringkan dan posisikan tubuh bayi diatas perut ibu Mengeringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya (tanpa membersihkan verniks) kecuali bagian tangan.
Mengganti handuk yang basah dengan handuk yang kering, dan memastikan bayi dalam kondisi mantap di atas perut ibu.
27. Memeriksa kembali perut ibu untuk memastikan tak ada bayi lain dalam uterus (hamil tunggal).
28. Memberitahu pada ibu bahwa penolong akan menyuntikkan oksitosin (agar uterus berkontraksi baik).
29. Menyuntikkan oksitosin 10 unit (intramuskular) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin) dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir.
30. Menjepit tali pusat dengan klem (dua menit setelah bayi lahir) pada sekitar 3 cm dari pusat (umbilikus) bayi. Dari sisi luar klem penjepit, dorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan lakukan penjepitan kedua pada 2 cm distal dari klem pertama.
31. Memotong dan mengikat tali pusat Dengan satu tangan, angkat tali pusat yang telah dijepit kemudian lakukan pengguntingan tali pusat (lindungi perut bayi) di antara dua klem tersebut.
Mengikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian lingkarkan kembali benang ke sisi berlawanan dan lakukan ikatan kedua menggunakan simpul kunci.
Melepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan.
32. Menempatkan bayi untuk melakukan kontak kulit ibu ke kulit bayi.
Meletakkan bayi dalam posisi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel dengan baik di dinding dada perut ibu. Usahakan kepala bayi berada diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu.
33. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi.
34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5
- – 10 cm dari vulva.
35. Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simpisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.
36. Menegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang
- – atas (dorso kranial) secara hati
- – hati (untuk mencegah inversio uteri), tindakan tersebut dilakukan setelah uterus berkontraksi. Jika plasenta tidak lahir setela
- – 40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur di atas.
Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami, atau anggota keluarga untuk melakukan stimulasi puting susu.
37. Melakukan penegangan dan dorong dorso kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso kranial).
Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5
- – 10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta. Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat : beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM, lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh, minta keluarga untuk menyiapkan rujukan, ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya, segera runjuk jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir, bila terjadi perdarahan, lakukan plasenta manual.
38. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan saat plasenta muncul di introitus vagina. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.
Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari
- – jari tangan atau kelm DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal.
39. Melakukan masase uterus segera setelah plasenta lahir dan selaput ketuban lahir, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras).
Melakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik melakukan rangsangan taktil atau masase.
40. Memeriksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu mauoun bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantong plastik atau tempat khusus.
41. Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum.
Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.
42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam.
43. Memberi cukup waktu untuk melakukan kontak kulit ibu
- – bayi (di dada ibu paling sedikit 1 jam).
Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiai menyusu dini dalam waktu 30
- – 60 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 10
- – 15 menit. Bayi cukup menyusu dari satu payuadara.
Membiarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu.
44. Melakukan penimbangan atau pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis dan vitamin K1 1mg intramuskular di paha kiri anterolateral setelah satu jam kontak kulit ibu – bayi.
45. Memberikan suntikkan imunisasi Hepatitis B (setelah satu jam pemberian vitamin K1) di paha kanan anterolateral.
- – Metakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu waktu bisa disusukan.
46. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam.
2
- – 3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan, setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan, setiap 20
- – 30 menit pada jam kedua pasca persalinan, jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai untuk menatalaksana atonia uteri.
47. Mengajarkan ibu atau keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.
48. Mengevaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
49. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 rnenit selama jam kedua pasca persalinan.