BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. Tinjuan Medis F. Kehamilan - Lukma Agustina Ambarwati BAB II
BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. Tinjuan Medis F. Kehamilan
1. Definisi
Masa Kehamilan adalah masa yang dihitung dari konsepsi sampai lahir janin yaitu dimulai dari fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi yang berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan atau 9 bulan menurut kalender internasional(Prawirohardjo, 2010. Hal 213).
Periode antepartum adalah periode kehamilan yang dihitung sejak hari pertama haid terahir (HPHT) hingga dimulainya persalinan sejati, yang menandai awal periode antepartum (Varney, 2007.Hal 492). Lama kehamilan yaitu 280 hari atau 40 pekan (minggu) atau 10 bulan (lunar months) (Mochtar, 2012. Hal 35).
Proses kehamilan adalah matarantai yang bersinambung dan terdiri dari: ovulasi, migrasi spermatozoa dan ovum, konsepsi, dan pertumbuhan zigot, nidasi (implantasi) pada uterus, pembentukan plasenta, dan tumbuh kembang hasil konsepsi sampai aterm (Manuaba, 2010. Hal 75). Jadi dapat disimpulkan kehamilan yaitu dimulai dari pembuahan atau penyatuan sel telur (ovum) dan sperma sampai lahirnya janin yang berlangsung dalam waktu 280 hari atau 40 minggu.
Tanda dan Gejala Kehamilan 2.
Mochtar (2012, hal 35) menjelaskan bahwa tanda-tanda kehamilan antara lain : a) Tanda-tanda dugaan hamil
(1) Amenoea (tidak mendapat haid) Wanita harus mengetahui tanggal hari pertama haid terahir
(HT) supaya dapat ditaksir umur kehamilan dan taksiran tanggal persalinan (TTP), yang dihitung denga menggunakan rumus dari Naegele : TTP = (hari HT+7) dan (bulan HT-3) dan (tahun HT+1). (2) Mual dan Muntah (nausea and vomiting)
Biasaya terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan hingga akhir triwulan pertama.Karena sering terjadi pada pagi hari disebut morning sickness (sakit pagi).Apabila terjadi mual dan muntah berlebihan karena kehamilan, disebut hiperemesis
gravidarum.
(3) Mengidam (ingin makanan khusus) Ibu hamil sering meminta makanan atau minuman tertentu terutama pada bulan-bulan triwulan pertama.Mereka juga tidak tahan suatu bau-bauan. (4) Pingsan
Jika berada pada tempat-tempat ramai yang sesak dan padat, seorang wanita yang sedang hamil dapat pingsan. (5) Tidak ada selera makan (anoreksia)
Hanya berlangsung pada triwulan pertama kehamilan,
(6) Lelah (fatigue) (7) Payudara membesar, tegang dan sedikit nyeri
Disebabkan pengaruh estrogen dan progesterone yang merangsang duktus, dan aveoli payudara.Kelenjar Manthgomery terlihat lebih membesar. (8) Miksi sering Karena kandung kemih tertekan oleh rahim yang membesar.
Gejala itu akan hilang pada triwulan kedua kehamilan. Pada ahir kehamilan, gejala tersebut muncul kembali karena kandung kemih ditekan oleh kepala janin. (9) Konstipasi/obstipasi karena tonus otot-otot usus menurun oleh pengaruh hormone steroid. (10) Pigmentasi kulit oleh pengaruh hormone kotikosteroid plasenta, dijumpai di muka (cloasma gravidarum), areola payudara, leher, dan dan dinding perut (linea nigra = grisea). (11) Epulis : hipertofi papilla gingivalis. (12) Pemekaran vena-vena (varises) dapat terjadi pada kaki, betis, dan vulva, biasanya dijumpai pada triwulan ahir.
b) Tanda-tanda kemungkinan hamil (1) Perut membesar (2) Uterus membesar :terjadi perubahan dalam bentuk, besar, dan konsistensi rahim.
(3) Tanda Hegar : ditemukannya serviks dan isthmus uteri yang lunak pada pemeriksaan bimanual saat usia kehamilan 4 sampai 6
(4) Tanda Chadwick : peubahan warna menjadi kebiruan yang terlihat diporsio, vagina dan labia. Tanda tersebut timbul akibat pelebaran vena karena peningkatan kadar estrogen. (5) TandaPiskacek : pembesaran dan pelunakan rahim ke salah satu sisi rahim yang berdekatan dengan tuba uterine. Biasanya tanda ini ditemukan di usia kehamilan 7-8 minggu. (6) Kontraksi-kontraksi kecil uterus jika dirangsang (Braxton-Hicks) (7) Teraba ballottement (8) Reaksi kehamilan positif
c) Tanda Pasti (tanda positif) (1) Gerakan janin yang dapat dilihat atau dirasa atau diraba, juga bagian-bagian janin (2) Denyut jantung janin
Dapat didengar dengan stetoskop-monoaural Laennec, dicatat dan didengar dengan Doppler, dicatat dengan feto-
elektrokardiogram, dilihat pada ultrasonografi.
(3) Terlihat tulang-tulang janin dalam foto rontgen (Mochtar, 2012.
Hal 36).
3. Proses Kehamilan
Ovulasi
a)
Adalah proses pelepasan ovum yang dipengaruhi oleh sistem hormonal yang komplek dimana proses pertumbuhan ovum dimulai dari epitel germinal, oogonium, folikel primer,dan terjadilah proses pematangan pertama ( Manuaba,2010, hal. 75 )
Pertumbuhan spermatozoa dipengaruhi oleh sistem hormonal yang komplek dari panca indra, hipotalamus,hipofisis, dan sel interstitial Leydig sehingga dapat mengalami proses mitosis. Pada setiap hubungan seksual dikeluarkan sekitar 3 cc sperma yang mengandung 40 sampai 60 juta spermatozoa setiap cc. Bentuk spermatozoa seperti cebong yang terdiri atas kepala (lonjong sedikit gepeng yang mengandung inti),leher (penghubung antara kepala dan ekor), ekor (panjang sekitar 10 kali kepala, mengandung energy sehingga dapat bergerak) (manuaba,2010, hal. 76).
c) Konsepsi
Pembuahan adalah suatu peristiwa penyatuan sel mani dengan sel telur di tuba uterine. Dalam pembuahan satu sperma yang telah mengalami proses kapasitasi yang dapat melintasi zona pelusida dan masuk ke vitelus ovum. Setelah itu zona pelusida mengalami perubahan sehingga tidak dapat dilalui oleh sperma lain (Mochtar, 2012.H 17). Setelah ovum matang maka siap dibuahi oleh sperma setelah 12 jam dan hidup selama 48 jam,sedangkan spermatozoa hidup selama tiga hari di dalam genitalia interna ( Manuaba, 2010, hal. 77) Proses Nidasi atau Implantasi
d) Nidasi adalah masuknya atau tertanamnya hasil konsepsi ke
dalam endometrium ( Mochtar, 2012 hal. 17 ). Setelah pertemuan beberapa jam telah mampu membelah dirinya menjadi dua dan seterusnya. Berbarengan dengan pembelahan inti, hasil konsepsi terus berjalan menuju uterus. Hasil pembelahan sel memenuhi seluruh ruangan dalam ovum yang besarnya 100 MU atau 0,1 mmdan disebut stadium morula. Selama pembelahan sel di bagian dalam, terjadi pembentukan sel di bagia luar morula yang kemungkinan berasal dari korona radiate yang menjadi sel trofoblas. Sel trofoblas dalam pertumbuhannya, mampu mengeluarkan hormone korionik gonadotropin, yang mempertahankan korpus luteum gravidarum ( Manuaba, 2010, hal. 80 ).
e) Pembentukan Plasenta
Terjadinnya nidasi mendorong sel blastula mengadakan diferensiasi. Sel yang dekat dengan ruangan ekoselum membentuk entoderm dan yolk sac (Kantong kuning telur) sedangkan sel lain membentuk ectoderm dan ruangan amnion (Manuaba 2010, hal 82 ).
Ruang amnion inilah yang akan bertumbuh pesat mendesak ekoselom sehingga dinding ruang amnion mendekati korion. Mosobles diantara ruang amnion dan mudigah menjadi padat yang disebut dengan body stalk dan nantinya akan menjadi tali pusat. Pada tali pusat ini terdapat jaringan lembek yang berfungsi untuk melindungi pembuluh darah, 2 arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis.Kedua arteri dan satu vena ini berfungsi untuk menghubungkan sistem kardiovaskuler janin dengan plasenta. Sistem kardiovaskuler akan terbentuk kira-kira pada kehamilan minggu ke sepuluh ( Mochtar, 2012, hal. 19 ).
4. Ketidaknyamanan Selama Kehamilan
a) Nausea Nausea, dengan atau tanpa di sertai muntah-muntah, ditafsirkan sebagai morning sickness, tetapi paling sering terjadi pada siang atau sore hari atau bahkan sepanjang hari (Varney, 2007; h.536-537).
b) Ptialisme (Salivasi Berlebihan) Ptialisme merupakan kondisi yang tidak lazim, yang dapat disebabkan oleh peningkatan keasaman di dalam mulut atau peningkatan asupan zat pati, yang menstimulasi kelenjar saliva pada wanita yang rentan mengalami sekresi berlebihan (Varney, 2007; h.537).
c) Keletihan Keletihan dialami pada trimester pertama, namun alasannya belum diketahui.Salah satu dugaan adalah bahwa keletihan diakibatkan oleh penurunan drastis laju metabolisme dasar pada awal kehamilan, tetapi alasan hal ini terjadi masih belum jelas.Untungnya, keletihan merupakan ketidaknyamanan yang terbatas dan biasanya hilang pada akhir trimester pertama (Varney, 2007; h.537).
d) Nyeri punggung bagian atas (Nonpatologis) Nyeri punggung bagian atas terjadi selama trimester pertama menjadi berat.Pembesaran ini dapat mengakibatkan tarikan otot jika payudara tidak disokong adekuat (Varney, 2007; h.538).
Metode untuk mengurangi nyeri ini ialah dengan menggunakan bra yang berukuran sesuai ukuran payudara.Dengan mengurangi mobilitas payudara, bra penyokong yang berukuran tepat juga mengurangi ketidaknyamanan akibat nyeri tekan pada payudara yang timbul karena pembesaran payudara(Varney, 2007; h.538).
e) Leukorea Leukorea adalah sekresi vagina dalam jumlah besar, dengan konsistensi kental atau cair, yang dimulai pada trimester pertama.Upaya untuk mengatasi leukorea adalah dengan memperhatikan kebersihan tubuh pada area tersebut dan mengganti panty berbahan katun dengan sering (Varney, 2007; h.538).
f) Peningkatan Frekuensi Berkemih Frekuensi berkemih selama trimester pertama terjadi akibat peningkatan berat pada fundus uterus.Peningkatan berat pada fundus uterus ini membuat istmu menjadi lunak (tanda hegar), menyebabkan antefleksi pada uterus yang membesar.Hal ini menimbulkan tekanan langsung pada kandung kemih.Frekuensi berkemih pada trimester ketiga paling sering dialami oleh wanita primigravida setelah lightening terjadi. Efek lightening adalah bagian menimbulkan tekanan langsunng pada kandung kemih. Tekanan ini menyebabkan wanita merasa perlu berkemih (Varney, 2007; h.538).
g) Nyeri Ulu hati Nyeri ulu hati, ketidaknyamanan yang mulai timbul menjelang akhir trimester ke dua dan bertahan hingga trimester ketiga adalah kata lain untuk regurgitasi atau refluks isi lambung yang asam menuju esophagus bagian bawah akibat peristaltis balikan. Isi lambung bersifat asam karena sifat asam hidroklorida ini menyebabkan materi tersebut membakar tenggorok dan teraba tidak enak (Varney, 2007; h.538).
h) Flatulen Peningkatan flatulen diduga akibat penurunan mortilitas gastrointestinal.Hal ini kemungkinan merupakan akibat efek peningkatan progesteron yang merelaksasi otot halus dan akibat pergeseran serta tekanan pada usus halus karena pembesaran uterus (Varney, 2007; h.539). i) Konstipasi
Wanita yang sebelumnya tidak mengalami konstipasi dapat memiliki masalah ini pada trimester kedua atau ketiga.Konstipasi diduga terjadi akibat penurunan peristaltis yang disebabkan relaksasi otot polos pada usus besar ketika terjadi peningkatan jumlah progesterone (Varney, 2007; h.539). j) Hemoroid Hemoroid sering didahului oleh konstipasi. Oleh karena itu, semua hemoroid sering didahului oleh konstipasi.oleh karena itu, semua penyebab konstipsi berpotensi menyebabkan hemoroid. progesterone juga menyebabkan hemoroid. Progesteron juga menyebabkan relaksasi dinding vena dan usus besar (Varney, 2007; h.539). k) Kram Tungkai
Dasar fisiologis untuk kram kaki belum diketahui dengan pasti.Selama beberapa tahun, kram kaki diperkirakan disebabkan oleh gangguan asupan kalsium atau asupan kalsium yang tidak adekuat atau ketidakseimbangan rasio kalsium dan fosfor dalam tubuh.Salah satu dugaaan lainnya adalah bahwa uterus yang membesar memberi tekanan baik pada pembuluh darah panggul, sehingga mengganggu sirkulasi, atau pada saraf sementara saraf ini melewati foramen obturator dalam perjalanan menuju ekstremitas bagian bawah (Varney, 2007; h.540). l) Edema Dependen
Edema dependen pada kaki timbul akibat gangguan sirkulasi vena dan peningkaatan tekanan vena pada ekstremitas bagian bawah. Gangguan sirkulasi ini disebabkan oleh tekanan uterus yang membesar pada vena-vena panggul saat wanita tersebut duduk atau berdiri dan pada vena kava inferior saat ia berada dalam posisi telentang. Pakaian ketat yang menghambat aliran balik vena dari ekstremitas bagian bawah juga memperburuk masalah (Varney, 2007; h.540). m) Varises
Varises dapat diakibatkan oleh gangguan sirkulasi vena dan peningkatan tekanan vena pada ekstremitas bagian bawah.
Perubahan ini diakibatkan penekanan uterus yang membesar pada vena panggul saat wanita tersebut duduk atau berdiri dan penekanan pada vena kava inferior saat ia berbaring. Pakaian yang ketat menghambat aliran vena balik dari ekstremitas bagian bawah, atau posisi berdiri yang lama memperberat masalah tersebut (Varney, 2007; h.540). n) Dispareunia
Perubahan fisiologis menjadi penyebab, seperti kongesti vagina/panggul akibat gangguan sirkulasi yang dikarenakan tekanan uterus yang membesar atau tekanan bagian presentasi.Masalah-masalah fisik kemungkinan disebabkan abdomen yang membesar atau dijumpai pada tahap akhir kehamilan saat bagian presentasi mengalami penurunan ke dalam pelvis sejati (Varney, 2007; h.540-541). o) Nokturia
Aliran balik vena dari ekstremitas difasilitasi saat wanita sedang berbaring pada posisi lateral rekumben karena uterus tidak lagi menekan pembuluh darah panggul dan vena kava inferior. Bila akibatnya adalah pola diurnal kebalikan sehingga terjadi peningkatan keluaran urine pada saat ini (Varney, 2007; h.541). p) Insomnia
Insomnia, baik pada wanita yang mengandung maupun tidak, dapat disebabkan oleh sejumlah penyebab, seperti kekhawatiran, kecemasan, terlalu gembira menyambut suatu acara untuk keesokan hari.Wanita hamil, bagaimanapun, memiliki tambahan alasan fisik sebagai penyebab insomnia. Hal ini meliputi ketidaknyamanan akibat uterus yang membesar, ketidaknyamanan lain selama kehamilan, dan pergerakan janin., terutama jika janin tersebut aktif (Varney, 2007; h.541). q) Nyeri pada Ligamentum Teres Uteri
Ligamentum terdiri atas sejumlah besar otot polos yang merupakan lanjutan otot polos uterus.Jaringan otot ini memudahkan ligamentum latum untuk hipertrofi selama kehamilan berlangsung dan, yang terpenting, meregang seiring pembesaran uterus.Ligamentum teres uteri secara anatomis memiliki kemampuan memanjang saat terus meninggi dan masuk ke dalam abdomen.Nyeri pada ligamentum teres uteri diduga terjadi akibat peregangan dan kemungkinan akibat penekanan berat uterus yang meningkat pesat pada ligament (Varney, 2007; h.541-542). r) Nyeri Punggung Bawah Nyeri punggung bawah merupakan nyeri punggung yang terjadi pada area lumbosacral. Nyeri punggung bawah biasanya akan meningkat intensitasnya seiring pertambahan usia kehamilan karena nyeri ini merupakan akibat pergeseran pusat gravitasi wanita tersebut dan postur tubuhnya. Perubahan-perubahan ini disebabkan oleh berat uterus yang membesar (Varney, 2007; h.542). s) Hiperventilasi dan Sesak Nafas
Peningkatan jumlah progesteron selama kehamilan di duga memengaruhi langsung pusat pernapasan untuk menurunkan kadar karbondioksida dan meningkatkan kadar oksigen. Peningkatan kadar oksigen menguntungkan janin. Hiperventilasi akan menurunkan kadar karbondioksida (Varney, 2007; h.543). Sesak nafas merupakan ketidaknyamanan terbesar yang dialami pada trimester ketiga.Selama periode ini, uterus telah mengalami pembesaran hingga terjadi penekanan diafragma. Selain itu, diafragma akan mengalami elevasi kurang lebih 4 cm selama kehamilan (Varney, 2007; h.543). t) Kesemutan dan Baal pada Jari
Perubahan pada pusat gravitasi akibat uterus yang membesar dan bertambah berat dapat menyebabkan wanita mengambil postur antefleksi sebagai upaya menyeimbangkan berat bagian depannya dan lengkung punggungnya. Postur ini diduga menyebabkan penekanan pada saraf median dan ulnar lengan, yang akan mengakibatkan kesemutan dan baal pada jari-jari (Varney, 2007; h.543). u) Sindrom Hipotensi Telentang
Sindrom hipotensi telentang menyebabkan wanita merasa seperti ingin pingsan dan ia menjadi tidak sadarkan diri bila masalah tidak segera ditangani. Sindrom hipotensi telentang terjadi saat wanita berbaring pada posisi telentang (seperti saat sedang tidur atau berada diatas meja pemeriksaan) karena berat total uterus yang membesar berikut isinya menekan vena kava inferior dan pembuluh darah lainnya pada sistem vena. Aliran vena balik dari bagian bawah tubuh dihambat, yang akhirnya mengakibatkan jumlah darah yang mengisi jantung berkurang dan kemudian akan menurunkan curah jantung. Sindrom hipotensi telentang dapat segera diatasi dengan meminta wanita tersebut berbaring ke samping atau duduk (Varney, 2007; h.544).
5. Tanda bahaya Kehamilan
a) Abortus (Keguguran)
Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi
sebelum janin dapat hidup di luar kandungan (Prawirohardjo,
Aborsi adalah suatu usaha mengahiri kehamilan dengan
mengeluarkan hasil pembuahan secara paksa sebelum janin mampu bertahan hidup, jika dilahirkan (Varney, 2007.Hal. 604).
Jenis-jenis abortus menurut Prawirohardjo (2011. Hal 467) yaitu :
(1) Abortus Iminens
Merupakan abortus tingkat permulaan dan merupakan ancaman terjadinya abortus, ditandai perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan.
(2) Abortus Insipiens
Merupakan abortus yang sedang mengancam yang ditandai serviks telah mendatar dab astium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan dalam proses pengeluaran.
(3) Abortus Kompletus
Merupakan abortus yang seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri pada kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram.
(4) Abortus Inkompletus
Merupakan abortus yang sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri dan masih ada yang tertinggal.
(5) Missed abortus
Merupakan abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal dalam kadungan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan.
(6) Abortus habitualis
Merupakan abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih berturut-turut.
b) Kehamilan Ektopik Kehamilan ektopik merupakan suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang telah dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri (Prawiohardjo, 2011.Hal 485).
c) Anemia pada kehamilan Merupakan anemia karena kekurangan zat besi, dan merupakan jenis anemia yang pengobatannya relative mudah, bahkan murah.
Pada kehamilan relative terjadi anemia karena darah ibu hamil mengalami hemodilusi (pengenceran) dengan peningkatan volume 30% sampai 40% yang puncaknya pada kehamilan 32 sampai 34 minggu. Pemeriksaan dan pengawasan Hb dilakukan dengan alat sahli yang dilakukan minimal dua kali selama kehamilan yaitu pda trimester I dan trimester III.Klasifikasi anemia (Manuaba, 2010.Hal. 237) yaitu :
a) Tidak anemia : Hb 11 g%
b) Anemia ringan : Hb 9-10 g%
c) Anemia sedang : Hb 7-8 g% d) Perdarahan Perdarahan pada kehamilan muda atau usia kehamilan dibawah 20 minggu, umumnya disebabkan oleh keguguran.
Penyebab lainnya antara lain karena kelainan kromosom yang ditemui pada spermatozoa ataupun ovum, pembesaran uterus yang diatas normal (molahidatidosa), pembesaran uterus yang tidak sesuai (lebih kecil) dari usia kehamilan, adanya massa di adneksa (KET) (Prawirohardjo, 2010; h. 282).
Perdarahan kehamilan lanjut atau di atas usia 20 minggu pada umumnya disebabkan oleh plasenta previa. Perdarahan yang terjadi sangat terkait dengan luasnya plasenta dan kondisi segmen bawah rahim yang menjadi tempat implasntasi plasenta tersebut (Prawirohardjo, 2010; h.282).
Jenis perdarahan antepartum (Manuaba, 2010. Hal 248) yaitu :
(1) Plasenta Previa Plasenta previa adalah plasenta dengan implantasi di sekitar
segmen bawah rahim, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostrium uteri internum.Plasenta previa terjadi tanpa rasa sakit pada saat tidur atau sedang melakukan aktivitas.Jenis plasenta previa menurut Prawirohardjo (2011. Hal 495) : (a) Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi seluruh ostrium uteri internum. (b) Placenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum.
(c) Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum. (d) Plasenta letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2cm dari ostrium uteri internum.
(2) Solusio Plasenta Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta sebelum
waktunya dengan implantasi normal pada kehamilan trimester tiga. Penyebab solusio plasenta antara lain : (a) Trauma langsung terhadaputerus hamil seperti, terjatuh terutama telungkup, tendangan) (b) Trauma kebidanan artinya solusio placenta terjadi karena tindakan kebidanan yang dilakukan seperti, setelah versi luar, setelah memecahkan ketuban, persalinan anak kedua hamil kembar.
e) Preeklamsia
Pada umumnya Ibu hamil dengan usia kehamilan di atas 20 minggu disertai dengan peningkatan tekanan darah di atas normal sering diasosiasikan dengan preeclampsia. Data atau informasi awal terkait dengan tekanan darah sebelum hamil akan sangat membantu petugas kesehatan untuk membedakan hipertensi kronis (yang sudah ada sebelumnya) dengan preeklampsia (Prawirohardjo, 2010; h.283). jenis-jenis preeklamsia :
Tanda-tanda nya adalah : (a) Hipertensi sistolik/diastolic >140/90 mmHg. Kenaikan sistolik >30 mmHg dan kenaikan diastoliknya >15 mmHg.
(b) Proteinuria> 300 mg/24 jam atau> 1+ dipstick (c) Edema local tidak dimasukan dalam criteria preeklamsia, kecuali edema pada lengan, muka dan perut, edema generalisata. (2) Preeklamsia berat
Tanda preeklamsi berat adalah : (a) Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastoliknya > 110 mmHg.
(b) Protein uria lebih 5 g/24jam atau 4+ dalam pemeriksaan kualitatif (c) Oliguria, yaotu produksi urine kurang dari 500 cc/24 jam. (d) Kenaikan kadar keratinin plasma (e) Gangguan virus dan serebral : penurunan kesadaran, nyeri kepala, skotoma dan pandangan kabur. (f) Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen (g) Edema paru-paru dan sianosis (h) Gangguan fungsi hepar (kerusakan hepatoselular) : peningkatan kadar alanin dan aspartate aminotransferase.
(i) Perumbuhan janin intra uterine terhambat f) Ketuban Pecah Dini (KPD) Merupakan keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan.Ketuban pecah dini secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan berulang.Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh, bukan karena seluruh selaput ketuban rapuh (Prawirohardjo, 2011.Hal. 677).
g) Nyeri Hebat di daerah Abdominalpelvikum Bila hal tersebut diatas terjadi pada kehamilan trimester kedua atau ketiga dan disertai dengan riwayat diatas, maka diagnosisnya mengarah pada solusio plasenta, baik dari jenis yang disertai perdarahan maupun yang tersembunyi (Prawirohardjo, 2010; h. 283).
Tanda-tanda nya : (1) Trauma Abdomen (2) Preeklamsia (3) Tinggi Fundus Uteri lebih besar dari usia kehamilan (4) Bagian-bagian janin sulit diraba (5) Uterus tegang dan nyeri (6) Janin mati dalam rahim
6. Asuhan Kebidanan Kehamilan
Asuhan antenatal merupakan pelayanan kesehatan oleh tenaga kesehatan ibu selama masa kehamilannya, dilaksanakan sesuai standar kebidanan.Standar pelayanan tersebut diajukan untuk menjamin perlindungan terhadap ibu hamil dan atau janin, berupa deteksi dini faktor resiko, pencegahan dan penanganan dini komplikasi kebidanan.Pelayanan antenatal terpadu adalah pelayanan antenatal komprehensif dan berkualitas yang diberikan kepada semua ibu hamil.
Setiap wanita hamil menghadapi resiko komplikasi yang bisa mengancam jiwanya. Wanita hamil memerlukan sedikitnya empat kali kunjungan selama periode antenatal yang terdiri dari (Depkes, 2009):
a) Minimal satu kali kunjungan pertama (K1) selama trimester satu (< 14 minggu) Tujuannya :
(1) Penapisan dan pengobatan anemia (2) Perencanaan persalinan (3) Pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan pengobatanya
b) Minimal satu kali kunjungan selama trimester kedua (K2) antara mnggu 14-28.
Tujuannya : (1) Pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan pengobatannya (2) Penapisan preekamsia, gemeli, infeksi alat reproduksi dansaluran kemih (3) Mengulang perencanaan persalinan
c) Minimal dua kali kunjungan selama trimester ketiga (K3 dan K4) antara
Tujuannya: (1) Sama seperti kunjungan II dan III (2) Mengenali adanya kelainan letak dan presentsi (3) Menetapkan rencana persalinan (4) Mengenali tanda persalinan
Pemeriksaan pertama dilakukan segera setelah terlambat haid dan peeriksaan khusus dilakukan jika terdapatkeluhan-keluhan tertentu.
Pelayanan antenatal diupayakan agar memenuhi standar kualitas (Profil Kesehatan Jawa Tengah, 2014. Hal 46) yaitu : a) Penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan.
b) Pengukuran tekanan darah
c) Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA)
d) Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri)
e) Penentuan status imunisasi tetanus dan pemberian imunisasi tetanus toxoid sesuai status imunisasi f) Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet selama kehamilan
g) Penentuan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ)
h) Pelaksanaan temu wicara (pemberian komunikasi interpersonal dan konseling, termasuk keluarga berencana ) i) Pelayanan tes laboraturium sederhana, minimal tes hemoglobin darah (Hb), pemeriksaan protein urine dan pemeriksaan golongan darah (bila belum pernah dilakukan sebelumnya)
G. Persalinan
1. Definisi Persalinan
Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati, yang ditandai oleh perubahan progresif pada serviks, dan diakhiri dengan pelahiran plasenta (varney, 2008. hal.672 )
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan disebut normal apabila prosesnya terjadi pada usia cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). (Johariyah, 2012; h.l 1)
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi ( janin + uri ) yang dapat hidup ke dunia luar,dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain ( Mochtar, 2012, hal.69 ).
Dapat disimpulkan bahwa persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yaitu janin dan plasenta dari Rahim yang melalui jalan lahir.
2. Lima benang merah
Ada lima aspek dasar, atau Lima Benang Merah, yang penting dan saling terkait dalam asuhan persalinan yang bersih dan aman : Membuat Keputusan Klinik, Asuhan Sayang Ibu dan Sayaing Bayi, Pencegahan Infeksi, Pencatatan (Rekam Medik) asuhan persalinan, Tanda-tanda Permulaan Persalinan
3. Tahap – tahap persalinan
1) Kala I waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm.
Inpartu (partus mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah (bloody show) karena serviks mulai mebuka (dilatasi) dan mendatar (effecement). Dibagi atas 2 fase:
a) Fase laten: pembukaan serviks yang berlangsung lambat sampai pembukaan 3 cm, lamanya 7
- – 8 jam.
b) Fase aktif: berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase.
Yaitu periode akselerasi berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm, dilatasi maksimal selama 2 jam pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm, deselerasi berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm (lengkap).
2) Kala II (kala pengeluaran janin), sewaktu uterus dengan kekuatan his ditambah kekuatan mengedan mendorong janin keluar hingga lahir.
Pada kala ini, his terkoordinasi, kuat, cepat, dan lebih lama, kira
- – kira 2
- – 3 menit sekali. Kepala janin telah turun dan masuk ke ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada
- – otot dasar panggul yang melalui lengkung refleks menimbulkan rasa mengedan.
3) Kala III (kala pengeluaran uri) waktu untuk pelepasan dan pengeluaran uri. Setelah bayi lahir, kontraksi rahim beristirahat sebentar. Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat, berisi plasenta yang timbul his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5
- – 10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina, dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus
uteri. Proses biasanya berlangsung 5
- – 30 menit setelah lahir, pengeluaran darah kira – kira 100 – 200 cc.
4) Kala IV mulai dari lahirnya uri, selama 1
- – 2 jam. Adalah kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi lahir dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu, terutama terhadap bahaya pendarahan
postpartum. Lamanya persalinan pada primi dan multi sebagai berikut:
Tabel 2.1 Lamanya persalinan pada primi dan multiPrimi Multi Kala I 13 jam 7 jam Kala II 1 jam ½ jam Kala III ½ jam ¼ jam
Lama Persalinan 14 ½ jam 7 ¾ jam Sumber: Roestam Mochtar, 2012; h.71.
4. Rencana Asuhan Persalinan
a) Asuhan Kala I Asuhan pada kala I dengan asuhan sayang ibu menurut Saefudin
(2011, h N- 8) yaitu : (1) Membantu ibu dalam proses persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan, dan kesakitan dengan memberikan dukungan, informasi mengenai kemajuan persalinan dan mendengarkan keluhannya. (2) Melakukan dukungan jika ibu merasa kesakitan dengan merubah posisi sesuai dengan keinginan ibu dengan miring kiri, ajaklah suami punggung ibu, ajarkan teknik bernafas ( dengan tarik nafas panjang dan menghembuskan udara ke luar).
Menurut (Sondakh, 2013;h.114) ada beberapa rencana tindakan dalam asuhan kala I dapat dilihat pada penjelasan dibawah ini :
(1) Mempersiapkan ruangan untuk persalinan dan kelahiran bayi (2) Mempersiapkan perlengkapan, bahan-bahan, dan obat-obatan yang diperlukan (3) Mempersiapkan rujukan (4) Memberikan asuhan sayang ibu (5) Mengurangi rasa sakit
Menurut varney, pendekatan untuk mengurangi rasa sakit dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut: (1) Menghadirkan seseorang yang dapat memberikan dukungan selama persalinan (suami, orangtua).
(2) Pengaturan posisi: duduk atau setengah duduk, merangkak, berjongkok, berdiri, atau berbaring miring kekiri.
(3) Relaksasi pernafasan (4) Istirahat dan privasi (5) Menjelaskan mengenai proses/kemajuan persalinan/prosedur yang akan dilakukan (6) Memberikan ssuhan diri (7) Memberikan sentuhan b) Kala II menurut Sondakh, 2013 (1) Pemantauan ibu
Tanda-tanda dan gejala kala II adalah sebagai berikut: (a) Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi (b) Ibu merasakan makin menningkatnya tekanan pada rectum dan atau vagina.
(c) Perineum terlihat menonjol (d) Vulvva vagina dan sfingter ani terlihat membuka (e) Peningkatan pengeluaran lendir darah.
Tindakan yang dilakukan untuk mengevaluasi kesejahteraan ibu adalah sebagai berikut: (a) Tanda-tanda vital: tekanan darah (setiap 30 menit), suhu, nadi
(setiap 30 menit), pernafasan (b) Kandung kemih (c) Urin: protein dan keton (d) Hidrasi: cairan, mual, muntah.
(e) Kondisi umum: kelemahan dan keletihan fisik, tingkah laku, dan respons terhadap persalinan, serta nyeri dan kemampuan koping. (f) Upaya ibu meneran. (g) Kontraksi setiap 30 menit. (2) Kemajuan persalinan
Jika terjadi penurunan janin selama kala I fase aktif dan memasuki fase pengeluaran, maka dapat dikatakan kemajuan persalinan cukup jam untuk primigravida dan 15 menit untuk multipara. Pada kala II yang berlangsung lebih dari 2 jam bagi primigravida atau 1 jam bagi multipara. Dianggap sudah abnormal, tetapi saat ini hal tersebut tidak mengindikasikan perlunya melahirkan bayi dengan forcep atau vakum ekstraksi. (3) Pemantauan janin
Beberapa hal dari janin yang harus selalu dperhatikan adalah: (a) Denyut jantung janin DJJ
(i) Denyut normal 120-160 kali/menit (ii) Perubaahan DJJ, pantau setiap 15 menit. (iii) Variasi DJJ dari DJJ dasar (iv) Pemeriksaan auskultasi DJJ setiap 30 menit. (b) Adanya air ketuban dan karakteristiknya (jenih, keruh, kehijauan/tercampur mekonium) (c) Penyusupan kepala janin
(4) Asuhan Dukungan Beberapa asuhan dan dukungan yang dapat diberikan adalah sebagai berikut: (a) Pemberian rasa aman, dukungan, dan keyakinan kepala ibu bahwa ibu mampu bersalin.
(b) Membantu pernafasan (c) Membantu teknik meneran (d) Ikut sertakan dan hormati keluarga yang menemani (e) Berikan tindakan yang menyenangkan
(g) Penerapan pencegahan infeksi (h) Pastikan kandung kemih kosong.
Asuhan pada kala II menurut Saefudin (2011, N-14) yaitu : (1) Memberikan dukungan dan mendampingi ibu untuk mengurangi kecemasan dan ketakutan ibu (2) Menawarkan minum, mengipasi dan memijit ibu (3) Mengatur posisi dalam mengedan sesuai yang diinginkan ibu
c) Kala III Manajemen aktif kala III Tujuan manajemen kala III adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu, mencegah perdarahan, dan mengurangi kehilangan kala III persalinan jika di bandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis.( Sondakh, 2013;h. 136).
Manajemen aktif kala III terdiri dari tiga langkah utama, yaitu: (1) Memberikan suntikan oksitosin dalam satu menit pertama setelah bayi lahir.
(2) Melakukan penegangan tali pusat terkendali (3) Masase fundus uteri.
(a) Penegangan tali pusat terkendali Prosedur penegangan tali pusat secara terkendali adalah: (i) Berdiri di samping ibu.
(ii) Memindah klem (penjepit untuk memotong tali pusat saat kala
II) pada tali pusat sekitar 5-20 cm dari vulva, memegang tali
(iii) Meletakan tangan yang satunya pada abdomen ibu (beralaskan kain) tepat di atas sympisis pubis. Tangan ini digunakan untuk meraba kontraksi uterus dan menahan uterus pada saat melakukan penegangan pada tali pusat.
d) Kala IV Kala IV merupakan tahap pemulihan yaitu periode, yaitu periode yang kritis untuk ibu dan bayi baru lahir. Mereka bukan saja pulih dari proses fisik persalinan, tetapi juga memulai suatu hubungan baru. (1) Penatalaksanaan Kala IV
Beberapa tindakan penatalaksanaan pada kala IV antara lain: (a) Memonitor konsistensi uterus. Uterus harus berkontraksi secara efektif, teraba padat, dan keras. Memperhatikan adanya uterus berelaksasi, terutama pada ibu yang memiliki: (i) Riwayat atoni uterus pada kehamilan sebelumnya (ii) Status ibu sebagai grandmultipara (iii) Distensi berlebihan pada uterus, misalnya pada kehamilan kembar, polihidramnion, atau makrosomia.
(iv) Induksin atau augmentasi persalinan (v) Persalinan presipiatus (vi) Persalinan memanjang.
(b) Mengecek kelengkapan plasenta dan membran psds saat inspeksi. (c) Mengecek status kandung kemih (d) Meminta ketersediaan orang kedua untuk memantau konsistensi
(e) Menilai kemampuan pasangan ibu-bayi untuk memulai pemberian ASI (Sondakh, 2013;h. 145)
5. Asuhan Persalinan Normal
Tujuan asuhan persalinan normal adalah menjaga kelangsungan hidup dan memberikan derajat kesehatan yang tinggi bagi ibu dan bayinya, melalui beragai upaya yang terintegrasi dan lengkap tetapi dengan intervensi yang seminimal mungkin agar prinsip keamanan dan kualitas pelayanan dapat terjaga pada tingkat yang diinginkan (JNPK-KR, 2014.Hal 3).
Tujuan asuhan persalinan adalah mengupayakan kelangsungan hidup dan mencapai derajat kesehatan yang tinggi bagi ibu dan bayinya, melalui berbagai upaya yang terintegrasi dan lengkap serta intervensi minimal sehingga prinsip keamanan dan kualitas pelayanan dapat terjaga pada tingkat yang optimal (Prawirohardjo, 2011.Hal 335).
58 Langkah Asuhan Persalinan Normal menurut Prawirohardjo (2011, hal 341) yaitu :
a) Melihat tanda dan gejala kala dua (1) Mengamati tanda dan gejal persalinan kala dua
(a) Ibu mempunyai keinginan untuk meneran (b) Ibu merasa tkanan yang semakin meningkat pada rektum dan vaginanya (c) Perineum menonjol b) Menyiapkan pertolongan persalinan (2) Memastikan perlengkapan, bahan, dan obat-obatan esensial siap digunakan. Mematahkan ampul oksitosi 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai di dalam partus set
(3) Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih (4) Melepaskan semua perhiasan yang dipakai dibawah siku, mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai atau pribadi yang bersih
(5) Memakai sarung tangan dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam (6) Mengisap oksitosin 10 unit kedalam tabung suntik (dengan memakai sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakkan kembali di partus set atau wadah desinfksi tingkat tinggi atau steril tanpa mengontaminasi tabung suntik.
c) Memastikan pembukaan lengkap dengan janin baik (7) Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan kebelakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah di basahi air desinfeksi tingkat tinggi jika mulut vagina, perineum, atau anus terkontaminasi oleh kotoran ibu, membersihkannya dengan seksama dengan cara menyeka dari depan ke belakang. Membuang kapas atau kasa yang terkontaminasi dalam wadah yang benar.mengganti sarung tangan dengan benar didalam larutan dekontaminasi, selanjutnya langkah # 9)
(8) Dengan menggunakan teknik antiseptic, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap. Bila selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap, lakukan amniotomi. (9) Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tamgan yang masih memakai sarung tangan kotor kedalam larutan klorin
0,5 % dan kemudian melepaskannya dalam keadaan terbalik serta merendamnya di dalam larutan klorin 0,5 % selam 10 menit. Mencuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan. (10) Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi berakhir untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (100-180x/menit)
(a) Mengambil tidakan yang sesuai jika DJJ tidak normal (b) Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ, dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf d) Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran
(11) Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai dengan keinginannya. (a) Tunggu ibu hingga mempunyai keinginan untuk meneran.
Melanjutkan pemantuan kesehatan dan kenyamanan ibu serta janin sesuai dengan pedoman persalinan aktif dan
(b) Menjelaskan pada anggota keluarga bagaiman mereka dapat mendukung dan memberi semangat kepada ibu saat ibu mulai meneran
(12) Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu utuk meneran. (Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman). (13) Melakukan pimpinan meneran saat Ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran:
(a) Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinganan untuk meneran (b) Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran. (c) Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (tidak meminta ibu berbaringterlentang). (d) Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi. (e) Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu. (f) Menganjurkan asupan cairan per oral. (g) Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai. (h) Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera dalam waktu 120 menit (2jam) meneran untuk ibu primipara atau 60/menit (1 jam) untuk ibu multipara, merujuk segera. (i) Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil menit,anjurkan ibu untuk mulai meneran pada puncak kontraksi- kontraksi tersebut dan beristirahat diantara kontraksi.
(j) Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera setelah 60 menit meneran, merujuk ibu dengan segera.
e) Persiapan pertolongan kelahiran bayi (14) Meletakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayijika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm.
(15) Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, di bawah bokong ibu.
(16) Membuka partus set. (17) Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.
f) Menolong kelahiran bayi Lahirnya kepala (18) Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kelapa bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan- lahan atau bernapas cepat saat kepala lahir.
(19) Dengan lembut menyeka muka, mulut, dan hidung bayi dengan kain atau kassa yang bersih.(langkah ini tidak harus dilakukan) (20) Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera proses
(a) Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi. (b) Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di dua tempat dan memotongnya. (21) Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan. Lahirnya Bahu (22) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan di masing-masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya ke arah bawah dan kearah keluar hingga bahu anterior muncul di bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu posterior. (23) Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada di bagian bawah ke arah perineum tangan, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut. Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior (bagian atas) untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya lahir. (24) Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas (anterior) dari punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat panggung dari kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran kaki.
(25) Menilai bayi dengan cepat, (dalam 30 detik), kemudian meletakkan bayi diatas perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila tali pusat terlalu pendek, meletakkan )
(26) Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian pusat.
(27) Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem kearah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama (ke arah ibu)
(28) Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan memotong tali pusat diantara dua klem tersebut (29) Mengeringkan bayi, mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut yang bersih dan kering, menutupi bagian kepala membiarkan tali pusat terbuka. Jika bayi mengalami kesulitan bernafas, ambil tindakan yang sesuai
(30) Memberikan bayi pada ibu dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu menghendakinya h) Oksitosin
(31) Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi abdomen untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedu (32) Memberitahu ibu bahwa ibu akan di suntik (33) Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, berikan suntikan oksitosin 10 unit I.M. di gluteus atau 1/3 atas paha kanan ibu i) Penegangan Tali Pusat Terkendali (34) Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.