Hubungan Status Gizi dengan Gangguan Menstruasi pada Remaja Putri di Akademi Kebidananan Cipto Medan Tahun 2015

62
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
HUBUNGAN STATUS GIZI DENGAN GANGGUAN MENSTRUASI PADA
REMAJA PUTRI DI AKADEMI KEBIDANAN CIPTO MEDAN
TAHUN 2015

Oleh
MENTARI
145102214
Saya adalah mahasiswi Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang melakukan penelitian dengan tujuan
untuk mengetahui Hubungan Status Gizi dengan Gangguan Menstruasi pada Remaja
Putri di Akademi Kebidanan Cipto Medan Tahun 2015.
Saya sangat mengharapkan kesediaan saudara untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini, dimana saya tidak akan memberikan dampak yang negatif pada profesi
saudara dari hasil penelitian ini. Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat
sukarela, sehingga saudara bebas untuk mengundurkan diri kapan saja tanpa ada
sanksi apapun. Semua informasi yang saudara berikan akan dirahasiakan dan akan
hanya digunakan untuk penelitian ini.
Jika saudara bersedia menjadi responden penelitian ini, maka silahkan
saudara menandatangani formulir ini.

Peneliti

(MENTARI)
No.Responden:.....................(diisi oleh peneliti)

Medan, Maret 2015
Responden

(..........................)

63
LEMBAR OBSERVASI DAN KUESIONER
HUBUNGAN STATUS GIZI DENGAN GANGGUAN MENSTRUASI PADA
REMAJA PUTRI DI AKADEMI KEBIDANAN CIPTO MEDAN
TAHUN 2015

No.Responden
Tanggal

: ......../......../......../

A. Identitas Responden
1. Inisial Nama

:

2. Umur

:

Tahun

3. Tinggi Badan

:

cm

4. Berat Badan

:

kg

5. Tingkat

:

Petunjuk pengisian : Pilihlah jawaban dibawah ini dengan memberi tanda x
(silang) pada jawaban yang benar.

B. Pertanyaan
1. Berapakah jarak interval atau siklus menstruasi yang anda alami setiap
mentruasi.....
a. 21-35 hari
b. < 21 hari
c. > 35 hari
2. Pada saat anda mengalami haid berapa hari anda mengalaminya?
a. 1-2 hari

b. 3-7 hari
c. >7 hari

64
3. Masalah yang perna anda alami saat haid ...
a. Tidak dapat haid sedikitnya 3 bulan
b. Perdarahan banyak lebih dari biasanya
c. Perdarahan sedikit
d. Perdarahan sama seperti biasanya

65

66

67

68
RIWAYAT HIDUP

1. Identitas Diri

Nama

: Mentari

Tempat / Tanggal Lahir

: Tebing Tinggi, 07 Januari 1993

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Kewarganegaraan

: Indonesia

Anak Ke

: 2 dari 3 bersaudara

Nama Orang Tua
Ayah

: Tumin

Ibu

: Suyanti

Alamat

: Kuta Baru Dusun V, Kec Tebing Tinggi,
Kab Serdang Bedagai.

2. Riwayat Pendidikan

:

Tahun 1999-2005

: SD Negeri 106234 Tebing Tinggi

Tahun 2005-2008

: SMP Swasta NUSANTARA Tebing Tinggi

Tahun 2008-2011

: SMA Swasta Ir.H.Djuanda Tebing Tinggi

Tahun 2011-2014

: D-III Akademi Kebidanan Cipto Medan

Tahun 2014-2015

: D-IV

Bidan

Pendidik

Universitas Sumatera Utara

Fakultas

Keperawatan