Hubungan Konsumsi Fast Food dan Soft Drink terhadap Siswa Obesitas dan Tidak Obesitas di SMAN 4 Medan

47

Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama

: Kezya Nadya

Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta / 20 Oktober 1995
Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Jl. Cemara No.2A, Kel Kayu Putih,
Kec Pulo Gadung, Jakarta Timur
13210

Orang Tua

: M. Soleh Lumban Gaol
Ruth Ayu Thrisna

Riwayat Pendidikan

:

1. TK Mekarsari Jakarta (1999)
2. SD Mekarsari Jakarta (2000)
3. SMPN 92 Jakarta (2006)
4. SMAN 21 Jakarta (2009)
5. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2012 – Sekarang)

Riwayat Organisasi

:

1. Anggota departemen Kerohanian Pemerintahan Mahasiswa Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2012-2013)

2. Anggota Seksi Acara Porseni Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara (2014)

Universitas Sumatera Utara

48

Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN
“Hubungan Konsumsi Fast Food dan Soft Drink terhadap Indeks Massa
Tubuh pada Siswa SMAN 4 Medan”
Saya Kezya Nadya, mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara, sedang melaksanakan penelitian berjudul “Hubungan Konsumsi
Fast Food dan Soft Drink terhadap Indeks Massa Tubuh pada Siswa SMAN 4

Medan”.
Tujuan penelitian ini dilakukan untuk mendapatkan hubungan konsumsi
fast food dan soft drink dengan indeks massa tubuh pada siswa di SMAN 4

Medan. Adapun manfaat dari penelitian ini bagi adik-adik adalah sebagai

pertimbangan dalam memilih pola makan yang sesuai dengan kebutuhan harian
adik-adik, serta mengetahui bobot tubuh ideal pada remaja.
Saya akan memberikan kuesioner yang akan adik-adik isi untuk menilai
kebiasaan konsumsi fast food dan soft drink pada adik-adik. Fast Food adalah
makanan yang dengan cepat tersedia setelah pelanggan memesannya. Jenis fast
food antara lain seperti hamburger , fried chicken , french fries,dll. Soft Drink

adalah minuman ringan dengan karbonasi. Kemudian saya akan mengukur tunggi
badan dan berat badan adik-adik untuk menilai indeks massa tubuh.
Partisipasi adik-adik bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data
yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan
penelitian. Untuk penelitian ini, adik-adik tidak dikenakan biaya apapun. Bila
adik-adik membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya
Nama

: Kezya Nadya

Alamat

: jl. Cemara no 2a Jakarta

jl. Berdikari no 61 medan

No. HP

: 081218950444

Email

:kezyanadya@rocketmail.com

Universitas Sumatera Utara

49

Terima Kasih saya ucapkan kepada adik-adik yang telah berpartisipasi
pada penelitian ini. Keikutsertaan adik-adik dalam penelitian ini akan
menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini
diharapkan adik-adik bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami
persiapkan.

Medan, Agustus 2015
Peneliti

(Kezya Nadya)

Universitas Sumatera Utara

50

Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(PSP)
(INFORM CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Telp/Hp

:

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang “Hubungan Konsumsi Fast
Food dan Soft Drink terhadap Indeks Massa Tubuh pada Siswa di SMAN 4

Medan” dan telah memahami nya, maka dengan ini saya secara sukarela dan
tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan, agustus 2015

(………………………………….)

Universitas Sumatera Utara

51

Lampiran 4

KUISIONER
Hubungan Konsumsi Fast Food dan Soft Drink terhadap Indeks Massa
Tubuh pada Siswa SMAN 4 Medan

1. Identitas Responden
Nama

:

Kelas

:

Jenis Kelamin

:

Tanggal Lahir

:

Alamat

:

No. Telp/HP

:

Berat Badan

:

Tinggi Badan

:

2. Konsumsi Fast Food
Berapa kali anda mengkonsumsi fast food dalam satu bulan terakhir?
Berilah tanda checklist (

) pada jenis makanan dan frekuensi konsumsi

makanan tersebut.

No

Nama Makanan

Sering (>2x seminggu)

Jarang (1x seminggu)

Jarang (