Hubungan Hitung Sel CD4+ Dengan Kejadian Pneumonia pada Anak Terinfeksi Human Immunodeficiency Virus
72
LAMPIRAN
1. Personil Penelitian
1.
Ketua Penelitian
Nama
:
dr. Siti Habsyah Masri
Jabatan
:
Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSUP Adam Malik Medan
2.
Anggota Penelitian
1.
dr. Rita Evalina, M Ked (Ped), SpA(K)
2.
dr. Yazid Dimyati, M Ked (Ped), Sp A(K)
3.
dr. Lily Irsa, M Ked (Ped), Sp.A (K)
4.
dr. Mahrani Lubis, M Ked (Ped), Sp.A
5.
dr. Ifrah Ayuna Siregar
6.
dr Ratna Dewi
2. Biaya Penelitian
1. Bahan / Perlengkapan
: Rp. 1.000.000
2. Transportasi / Akomodasi
: Rp. 1.000.000
3. Penyusunan / Penggandaan
: Rp. 1.000.000
4. Seminar hasil penelitian
: Rp 1.000.000
Jumlah
: Rp. 4.000.000
Universitas Sumatera Utara
73
3. Jadwal Penelitian
Kegiatan/
April 2016
Mei 2016
Juni 2016
Waktu
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan
Laporan
Pengiriman
Laporan
2. DATA DASAR
DATA UMUM
No urut
:
Tanggal
:
Dilakukan oleh
:
1. Nama
: ................................……………….........………
2. No rekam medis
: ..............................................................................
3. Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
4. Agama
: ........................................................................................
5. Suku
6. Alamat
: .......................................................................................
: ........................................................................................
7. Tanggal Lahir/ umur
8. Orang tua
: ……………..………........……..........................
Ayah
Ibu
Nama
:..................................
....................................
Usia (tahun)
:..................................
....................................
Menikah usia
:..................................
....................................
Agama
Universitas Sumatera Utara
74
1. Islam
:
[
]
[
]
2. Katolik
:
[
]
[
]
3. Protestan
:
[
]
[
]
4. Buddha
:
[
]
[
]
5. Hindu
:
[
]
[
]
6. Lain-lain
:
[
]
[
]
Pendidikan
1. Tidak tamat SD
:
[
]
[
]
2. Tamat SD
:
[
]
[
]
3. SLTP
:
[
]
[
]
4. SLTA
5. Perguruan Tinggi
:
[
]
[
]
:
[
]
[
]
1. Wiraswasta
:
[
]
[
]
2. Buruh / Tani
:
[
]
[
]
3. Pegawai Negeri
:
[
]
[
]
4. Pegawai swasta
:
[
]
[
]
5. TNI / POLRI
:
[
]
[
]
6. Profesional
:
[
]
[
]
7. Lain-lain
:
[
]
[
]
Pekerjaan
Penghasilan Orang Tua (per bulan)
1. < Rp 500.000
Ayah
:
[
2. Rp 500.000 - 2.000.000
:
3. > Rp 2.000.000
:
Ibu
]
[
[
[
]
]
]
[
[
]
]
9. Berat badan / Tinggi badan :...............................cm / ..................................kg
10. Anak ke
11. Riwayat Imunisasi
: …………..............dari …………......bersaudara
: kesan .............................
Universitas Sumatera Utara
75
BCG
[
]
Polio I
[
]
Campak/MMR
[
]
DPT I
[
]
Polio II
[
]
Hepatitis B I
[
]
Polio III
[
]
Hepatitis B II
[
]
Polio IV
[
]
Hepatitis B III
[
]
DPT II
[
]
DPT III
[
]
DPT IV
[
]
1. Fisik diagnostik
Status Presens : Sens : ....
TD : .. mmHg, HR : ...
x/menit, RR : ...
x/ menit, T : ... ° C
Anemis ( ), Ikterik ( ), Sianosis ( ), Dyspnoe ( ), Edema ( )
Status Lokalisata :
Kepala
: Mata: RC ( / ), pupil...... conjungtiva palpebra inferior pucat ( / )
Telinga/hidung/mulut : ...........................
Leher
: Pembesaran KGB ( )
Dada
: Simetris Fusiformis ( ), retraksi ( )
HR :.....x/menit, reg, desah () (N: ......x/menit)
RR : .... x/menit, reg, ronchi (/)(N : .....x/menit )
Perut
:Soepel ( ), peristaltik(), Hepar : ....................../Lien : ................
A. Gerak :
(tidak cukup),
Nadi ....x/menit, reguler/ irreguler, tekanan/volume cukup
akral ......, CRT .... 3 detik. Baggy pants (), Otot hipotrofi ()
2. Hasil pemeriksaan laboratorium
Tanggal :..................................dilakukan di ...............................
Universitas Sumatera Utara
76
•
Hb
:
g/dL
•
HbsAg :
•
Ht
:
%
•
HbsAb :
•
Leukosit
:
/mm3
•
HCV antibodi :
•
Trombosit
:
/mm3
•
Tes narkoba :
•
MCV
:
fL
MOR :
•
MCH
:
pg
M AMP :
•
MCHC
:
%
THC
:
CDC :
•
KGD adRandom :
/dL
•
Na
:
mEq/L
•
Urinalisa
•
K
:
mEq/L
•
Feses rutin
•
Cl
:
mEq/L
•
Kultur sputum/ darah/ lainnya :
•
Ca
•
ELISA
•
Western blot :
•
Limfosit total (TLC) :
:
BNZ :
mg/dL
•
Ureum :
mg/dL
•
Kreatinin :
mg/dL
•
Uric acid :
mg/dL
:
< 1000/ ul
•
Bil total :
mg/dL
(setara dengan CD4 < 200/ul)
•
Bil direct :
mg/dL
1000-2000/ ul
•
AST
:
U/L
•
ALT
:
U/L
•
AP
:
U/L
•
GGT :
U/L
(setara dengan CD4 200-500)
•
CD4 total :.......
CD4(%) :............................
tanggal :....................
Universitas Sumatera Utara
77
Lab : .............................
•
PCR :
•
Foto thoraks :
Tanggal: ..................................
Kesan : ...................................
Universitas Sumatera Utara
78
3. Faktor resiko orang tua yang diperkirakan
:
1. Homoseksual
2. Heteroseksual
3. Biseksual
4. Partner seks multipel
5. Pengguna narkoba suntik
6. Perinatal
7. Transfusi darah/ cangkok organ/ produk darah
8. Lainnya : ....................................
4. Keluhan utama datang berkunjung :
5. Keluhan lainnya :
1. Demam berkepanjangan > 1 bulan
2. Batuk menetap . 1 bulan
3. Diare kronis yang berlangsung
4. Kandidiasis orofaringeal
5. Gagal tumbuh
6. Riwayat kelahiran :
7. Klasifikasi imunodefisiensi berdasarkan hitung sel CD 4+ saat pertama kali
terdiagnosis HIV:
a. Berat
b. Ringan -Sedang
c. Tidak ada
8. Manifestasi klinis terhadap sistem saluran pernafasan :
a. Ada
b. Tidak ada
5. Stadium klinis WHO untuk bayi dan anak terinfeksi HIV10,22
Universitas Sumatera Utara
79
Stadium klinis 1
1. Asimtomatik
2. Limfadenopati generalisata persisten
Stadium klinis 2
1. Hepatosplenomegali persisten yang tidak dapat dijelaskan
2. Erupsi pruritik papular
3. Infeksi virus wart luas
4. Angular cheilitis
5. Moluscum kontagiosum luas
6. Ulserasi oral berulang
7. Pembesaran kelenjar parotis persisten yang tidak dapat dijelaskan
8. Eritema ginggival lineal
9. Herpes zoster
10. Infeksi saluran napas atas kronik atau berulang (otitis media, otorrhoea, sinusitis,
tonsilitis)
11. Infeksi kuku oleh fungus
Stadium klinis 3
9. Malnutrisi sedang yang tidak dapat dijelaskan, tidak respon secara adekuat
terhadap terapi standard
10. Diare persisten yang tidak dapat dijelaskan (14hari atau lebih)
11. Demam persisten yang tidak dapat dijelaskan (>1 bulan)
12. Kandidosis oral persisten (diluar saat 6-8 minggu pertama kehidupan)
13. Oral hairy leukoplakia
14. Periodontitis/ ginggivitis ulseratif nekrokitans akut
15. TB kelenjar
16. TB paru
17. Pneumonia bakterial berat dan berulang
18. Pneumonitis interstitial limphoid simtomatik
Universitas Sumatera Utara
80
19. Penyakit paru berhubungan dengan HIV yang kronik termasuk bronkiektasis
20. Anemia yang tidak dapat dijelaskan (
LAMPIRAN
1. Personil Penelitian
1.
Ketua Penelitian
Nama
:
dr. Siti Habsyah Masri
Jabatan
:
Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSUP Adam Malik Medan
2.
Anggota Penelitian
1.
dr. Rita Evalina, M Ked (Ped), SpA(K)
2.
dr. Yazid Dimyati, M Ked (Ped), Sp A(K)
3.
dr. Lily Irsa, M Ked (Ped), Sp.A (K)
4.
dr. Mahrani Lubis, M Ked (Ped), Sp.A
5.
dr. Ifrah Ayuna Siregar
6.
dr Ratna Dewi
2. Biaya Penelitian
1. Bahan / Perlengkapan
: Rp. 1.000.000
2. Transportasi / Akomodasi
: Rp. 1.000.000
3. Penyusunan / Penggandaan
: Rp. 1.000.000
4. Seminar hasil penelitian
: Rp 1.000.000
Jumlah
: Rp. 4.000.000
Universitas Sumatera Utara
73
3. Jadwal Penelitian
Kegiatan/
April 2016
Mei 2016
Juni 2016
Waktu
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan
Laporan
Pengiriman
Laporan
2. DATA DASAR
DATA UMUM
No urut
:
Tanggal
:
Dilakukan oleh
:
1. Nama
: ................................……………….........………
2. No rekam medis
: ..............................................................................
3. Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
4. Agama
: ........................................................................................
5. Suku
6. Alamat
: .......................................................................................
: ........................................................................................
7. Tanggal Lahir/ umur
8. Orang tua
: ……………..………........……..........................
Ayah
Ibu
Nama
:..................................
....................................
Usia (tahun)
:..................................
....................................
Menikah usia
:..................................
....................................
Agama
Universitas Sumatera Utara
74
1. Islam
:
[
]
[
]
2. Katolik
:
[
]
[
]
3. Protestan
:
[
]
[
]
4. Buddha
:
[
]
[
]
5. Hindu
:
[
]
[
]
6. Lain-lain
:
[
]
[
]
Pendidikan
1. Tidak tamat SD
:
[
]
[
]
2. Tamat SD
:
[
]
[
]
3. SLTP
:
[
]
[
]
4. SLTA
5. Perguruan Tinggi
:
[
]
[
]
:
[
]
[
]
1. Wiraswasta
:
[
]
[
]
2. Buruh / Tani
:
[
]
[
]
3. Pegawai Negeri
:
[
]
[
]
4. Pegawai swasta
:
[
]
[
]
5. TNI / POLRI
:
[
]
[
]
6. Profesional
:
[
]
[
]
7. Lain-lain
:
[
]
[
]
Pekerjaan
Penghasilan Orang Tua (per bulan)
1. < Rp 500.000
Ayah
:
[
2. Rp 500.000 - 2.000.000
:
3. > Rp 2.000.000
:
Ibu
]
[
[
[
]
]
]
[
[
]
]
9. Berat badan / Tinggi badan :...............................cm / ..................................kg
10. Anak ke
11. Riwayat Imunisasi
: …………..............dari …………......bersaudara
: kesan .............................
Universitas Sumatera Utara
75
BCG
[
]
Polio I
[
]
Campak/MMR
[
]
DPT I
[
]
Polio II
[
]
Hepatitis B I
[
]
Polio III
[
]
Hepatitis B II
[
]
Polio IV
[
]
Hepatitis B III
[
]
DPT II
[
]
DPT III
[
]
DPT IV
[
]
1. Fisik diagnostik
Status Presens : Sens : ....
TD : .. mmHg, HR : ...
x/menit, RR : ...
x/ menit, T : ... ° C
Anemis ( ), Ikterik ( ), Sianosis ( ), Dyspnoe ( ), Edema ( )
Status Lokalisata :
Kepala
: Mata: RC ( / ), pupil...... conjungtiva palpebra inferior pucat ( / )
Telinga/hidung/mulut : ...........................
Leher
: Pembesaran KGB ( )
Dada
: Simetris Fusiformis ( ), retraksi ( )
HR :.....x/menit, reg, desah () (N: ......x/menit)
RR : .... x/menit, reg, ronchi (/)(N : .....x/menit )
Perut
:Soepel ( ), peristaltik(), Hepar : ....................../Lien : ................
A. Gerak :
(tidak cukup),
Nadi ....x/menit, reguler/ irreguler, tekanan/volume cukup
akral ......, CRT .... 3 detik. Baggy pants (), Otot hipotrofi ()
2. Hasil pemeriksaan laboratorium
Tanggal :..................................dilakukan di ...............................
Universitas Sumatera Utara
76
•
Hb
:
g/dL
•
HbsAg :
•
Ht
:
%
•
HbsAb :
•
Leukosit
:
/mm3
•
HCV antibodi :
•
Trombosit
:
/mm3
•
Tes narkoba :
•
MCV
:
fL
MOR :
•
MCH
:
pg
M AMP :
•
MCHC
:
%
THC
:
CDC :
•
KGD adRandom :
/dL
•
Na
:
mEq/L
•
Urinalisa
•
K
:
mEq/L
•
Feses rutin
•
Cl
:
mEq/L
•
Kultur sputum/ darah/ lainnya :
•
Ca
•
ELISA
•
Western blot :
•
Limfosit total (TLC) :
:
BNZ :
mg/dL
•
Ureum :
mg/dL
•
Kreatinin :
mg/dL
•
Uric acid :
mg/dL
:
< 1000/ ul
•
Bil total :
mg/dL
(setara dengan CD4 < 200/ul)
•
Bil direct :
mg/dL
1000-2000/ ul
•
AST
:
U/L
•
ALT
:
U/L
•
AP
:
U/L
•
GGT :
U/L
(setara dengan CD4 200-500)
•
CD4 total :.......
CD4(%) :............................
tanggal :....................
Universitas Sumatera Utara
77
Lab : .............................
•
PCR :
•
Foto thoraks :
Tanggal: ..................................
Kesan : ...................................
Universitas Sumatera Utara
78
3. Faktor resiko orang tua yang diperkirakan
:
1. Homoseksual
2. Heteroseksual
3. Biseksual
4. Partner seks multipel
5. Pengguna narkoba suntik
6. Perinatal
7. Transfusi darah/ cangkok organ/ produk darah
8. Lainnya : ....................................
4. Keluhan utama datang berkunjung :
5. Keluhan lainnya :
1. Demam berkepanjangan > 1 bulan
2. Batuk menetap . 1 bulan
3. Diare kronis yang berlangsung
4. Kandidiasis orofaringeal
5. Gagal tumbuh
6. Riwayat kelahiran :
7. Klasifikasi imunodefisiensi berdasarkan hitung sel CD 4+ saat pertama kali
terdiagnosis HIV:
a. Berat
b. Ringan -Sedang
c. Tidak ada
8. Manifestasi klinis terhadap sistem saluran pernafasan :
a. Ada
b. Tidak ada
5. Stadium klinis WHO untuk bayi dan anak terinfeksi HIV10,22
Universitas Sumatera Utara
79
Stadium klinis 1
1. Asimtomatik
2. Limfadenopati generalisata persisten
Stadium klinis 2
1. Hepatosplenomegali persisten yang tidak dapat dijelaskan
2. Erupsi pruritik papular
3. Infeksi virus wart luas
4. Angular cheilitis
5. Moluscum kontagiosum luas
6. Ulserasi oral berulang
7. Pembesaran kelenjar parotis persisten yang tidak dapat dijelaskan
8. Eritema ginggival lineal
9. Herpes zoster
10. Infeksi saluran napas atas kronik atau berulang (otitis media, otorrhoea, sinusitis,
tonsilitis)
11. Infeksi kuku oleh fungus
Stadium klinis 3
9. Malnutrisi sedang yang tidak dapat dijelaskan, tidak respon secara adekuat
terhadap terapi standard
10. Diare persisten yang tidak dapat dijelaskan (14hari atau lebih)
11. Demam persisten yang tidak dapat dijelaskan (>1 bulan)
12. Kandidosis oral persisten (diluar saat 6-8 minggu pertama kehidupan)
13. Oral hairy leukoplakia
14. Periodontitis/ ginggivitis ulseratif nekrokitans akut
15. TB kelenjar
16. TB paru
17. Pneumonia bakterial berat dan berulang
18. Pneumonitis interstitial limphoid simtomatik
Universitas Sumatera Utara
80
19. Penyakit paru berhubungan dengan HIV yang kronik termasuk bronkiektasis
20. Anemia yang tidak dapat dijelaskan (