formulir permohonan kk form f 1 06

F-1.06
FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK)
Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa/Kelurahan
:
PEMERINTAH PROVINSI
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA :
KECAMATAN
:
KELURAHAN/DESA
:

JENIS PERMOHONAN
B. MENUMPANG KARTU KELUARGA (KK)

A. KARTU KELUARGA (KK) BARU

*)

A. PERMOHONAN KARTU KELUARGA BARU

1. Nama Lengkap Pemohon
2. Nomor KK Semula

*) Diisi oleh petugas

3. N I K Pemohon KK
4. Alamat Pemohon

RT:
a. Desa/Keluarga

b. Kecamatan

c. Kabupaten/Kota

d. Propinsi

Kode Pos
5. Alasan Permohonan

RW:

Telepon

1. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru

3. Lainnya

2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak

orang

6. Jumlah Anggota Keluarga/Pengikut

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)
No.

NIK

Nama Lengkap

SHDK**)

B. PERMOHONAN MENUMPANG KARTU KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga Lama
2. Nomor KK Lama
3. NIK Kepala Keluarga Lama
4. Nama Kepala Keluarga Yang Ditempati
5. Nomor KK Yang Ditempati
6. NIK Kepala Keluarga Yang Ditempati
7. Alamat Keluarga yang Ditempati

RT:

a. Desa/Keluarga

b. Kecamatan

c. Kabupaten/Kota

d. Provinsi

Kode Pos

Telepon

8. Alasan Menumpang KK

1. Karena Kartu Keluarga dibawa Pindah oleh Kepala Keluarga

RW:

3. Karena Pindah Tempat Tinggal

2. Karena Pindah Tempat Tinggal namun tidak membawa Kartu Keluarga

orang

9. Jumlah Anggota Keluarga/Pengikut

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi Anggota keluarga saja)
No.

NIK

Nama Lengkap

SHDK**)

……………………………, ……………………………………………………………………

Mengetahui :
Kepala Desa/Kelurahan

Pemohon,

(………………………………………………………………)
KETERANGAN :
* Memberi tanda silang pada pilihan kotak A atau B

(………………………………………………………..)

Tanggal Pemasukan Data
Tgl.
Bln.
Paraf Petugas

Thn.