FORMULIR PERMOHONAN - FORMULIR PERMOHONAN - DPMPTSP Form Radiologi 1

Perihal

Tigaraksa, __ / __ / ____
: Permohonan Izin Menyelanggarakan  Kepada Yth  :
Pelayanan Radiologi / Klinik Rontgen Kepala Badan Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu 
Pintu Kabupaten Tangerang
di –
Tigaraksa

Yang bertanda tangan dibawah ini  :
Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Alamat

: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
Rt / Rw …………. Desa / Kel ……………………….
Wilayah Kerja Puskesmas ……………………………
Kecamatan ……………………………………………...

Kabupaten Tangerang
Telepon ………………………….. Kode Pos …………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh izin menyelenggarakan 
( Operasional ) pelayanan Radiologi / Klinik Rontgen
Nama Klinik Rontgen
Alamat

: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
Rt / Rw …………. Desa / Kel ……………………….
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………….
Kecamatan ……………………………………………...
Kabupaten Tangerang
Telepon ………………………….. Kode Pos …………

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan  :
1. Photo copy Akte Notaris untuk izin menyelenggarakan  ( Operasional ) 
pelayanan Radiologi / Klinik Rontgen yang berbentuk perusahaan / 
yayasan / institusi berbadan hukum bukan perorangan 

2. Surat izin tempat usaha ( SITU ) / HO
3. Surat izin pesawat dari BAPETEN
4. Daftar keterangan
a. Daftar tenaga ( Pendidikan, uraian tugas dan tanggung jawab )
b. Dokter penanggung jawab ( dr. Spesialis Radiologi) dengan melengkapi :
- Surat pernyataan kesediaan dan bertanggung jawab untuk 
melaksanakan pekerjaan dipelayanan Radiologi tersebut
- Surat pernyataan / persetujuan / tidak keberatan dari atasan 
langsung tempat bekerja

- Photo copy SIP yang masih berlaku
- Surat rekomendasi dari PDSRI Tangerang
- Pas Photo terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
c. Radiograper
- Surat pernyataan kesediaan dan bertanggung jawab untuk 
melaksanakan pekerjaan dipelayanan Radiologi tersebut
- Photo Copy Izasah
- Surat Rekomendasi dari PARI Tangerang
- Pas Photo ukuran 4x6 3 Lembar
d. Pelaksana pembantu harian

- Surat pernyataan kesediaan dan bertanggung jawab untuk 
melaksanakan pekerjaan dipelayanan Radiologi tersebut
- Photo Copy Izasah

5.
6.
7.
8.

Daftar sarana alat kedokteran untuk kebutuhan pemeriksaan / Diagnostik
MOU Pembuangan Limbah
Peta Lokasi dan Denah Ruangan / Bangunan
Surat rekomendasi dari puskesmas setempat

Demikian permohonan ini kami ajukan dengan harapan dapat dikabulkan, Atas 
perhatiannya kami ucapkan terima ksaih.

Pemohon

(materai Rp. 6.000,­)

( …………………………… )