FORMULIR PERMOHONAN - FORMULIR PERMOHONAN - DPMPTSP Form Pest Control 1

Nomor
Lampiran
Perihal

:
: 1 (Satu) berkas
: Permohonan Izin Pest Control

Yang terhormat,
Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Tangerang
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Alamat

: Laboratorium ………………………………………………
: ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan izin pest control kepada Kepala Badan Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Tangerang :
Nama Perusahaan
Alamat

: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Telepon …………………………… Kode Pos ……………

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.

9.

Surat Ijin Usaha/Suart Ijin Tempat Usaha
Peta lokasi dan alamat Perusahaan
Denah dan luas bangunan (jelaskan peruntukan masing-masing ruangan/bangunan)
Daftar susunan petugas teknis perusahaan yang terdiri atas : nama, Jenis kelamin, Umur,
Alamat, Pendidikan, Jabatan dan uraian tugas
Surat keterangan berbadan sehat dari dokter untuk tenaga supervisor dan operator atau
teknisi
Sertifikat tanda lulus sebagai supervisor, teknisi atau operator
Daftar pestisida yang akan digunakan :
1. Nama dagangnya
2. Nama bahan aktifnya
3. Nama bahan pencampurnya
4. Bentuk (formulasi) pestisida dan bahan pencampur
5. Sasaran pengguna
6. Ijin penggunaan pestisida terbatas, bila menggunakan pestisida terbatas
Daftar peralatan teknis :
1. Peralatan aplikasi pestisida

2. Peralatan/perlengkapan pelindung pestisida
3. Kendaraan operasional
Fasilitas sanitasi dan keadaan darurat :
1. Air bersih (kapasitas, jumlah kran)
2. Kamar mandi/shower
3. WC
4.
5.
6.
7.
8.

Alat pembersih ceceran
Pengeloaan sampah pestisida
Pengelolaan air limbah pestisida
P3K
Pemadam kebakaran

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.
Tigaraksa, …………………………

Materai Rp. 6000,-

(…………………………………)

1.

Pemohon
a. Nama Pemohon

:
........................................................................
..........

b. Alamat dan No. Telp.

:
........................................................................
..........
...............................................................................

...

2.

Perusahaan
a. Nama Perusahaan

:
........................................................................
..........

b. Alamat dan No. Telp

:
........................................................................
..........
...............................................................................
...

3. Nama

dan

Tanggal

Izin

Uasaha

Tempat

Uasaha

: .........................................................
4. Nama

dan

Alamat

Dokter

Perusahaan

(Supervisor

Medis) : ................................................
5. Nama, Pendidikan dan alamat penenggung jawab teknis (lampirkan keterangan
yang diperlukan)
6. Nama dan alamat petugas teknis :
7. Nama pestisida
a. Akte Notaris pendirian perusahaan yang telah disahkan oleh Kementrian
Kehakiman dan Ham RI (terlampir)
b. Nomor pokok Wajib Pajak (NPWP)

:

......................................................

(terlampir)

c. Nomor Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) : ........................................
(terlampir)
d. Pimpinan Perusahaan (Daftar nama dewan Direksi dan Komisaris) (terlampir).
8.

Penanggung Jawab Teknis
a. Nama

: ...............................................................................
...

b. Nomor Ijazah

:
........................................................................
..........

c. Surat Perjanjian Kerja Sebagai Penanggung Jawab Teknis (terlampir)
d. Sertifikat Penunjang dari Penanggung Jawab Teknis (terlampir)
9.

Tenaga Teknis
a. Nama

: ...............................................................................
...

b. Nomor Ijazah

:
........................................................................
..........

a. Nama

: ...............................................................................

...
b. Nomor Ijazah

:
.................................................................................

.
10.

Lampiran Berupa

a. KTP Pemohon
b. KTP dan Ijazah Penanggung Jawab Teknis dan Tenaga Teknis
c. Peta Lokasi Perusahaan dan Denah Bangunan
d. Surat penunjukan dari Produsen Luar Negeri sebagai Penyalur Tunggal yang
Dilegalisir oleh KBRI setempat.

e. Surat penunjukan dari Peodusen Dalam Negeri sebagai Penyalur tunggal yang
Dilegalisir oleh Notaris setempat.

f. Jenis / macam Alat Kesehatan yang diedarkan.
g. Brosur / katalog dari Alat Kesehatan yang akan diedarkan.

Demikian

permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami

sampaikan terima kasih.
Tangerang, ......................................
Pemohon

Materai Rp.6000