FORMULIR PERMOHONAN - FORMULIR PERMOHONAN - DPMPTSP Form Optik 1

Nomor
Perihal

:
: Permohonan / Perpanjangan Izin Optikal

Kepada Yth.
Kepala Badan Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Tangerang
di –
Tigaraksa
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bwah ini :
Nama
: ....................................................................................................
Tempat & tgl. lahir : ....................................................................................................
Jabatan
: ...................................................................................................
Alamat
: ...................................................................................................

...................................................................................................
Telp.
: ...................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk penyelenggaraaan izin optikal :
Nama Optik
Alamat
Telp

: ..................................................................................................
: ..................................................................................................
..................................................................................................
: .................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopy KTP
2. Surata Izin yang lama ( fotokopy )
3. Fotokopy Surat Izin Tempat Usaha / SITU
4. Surat pernyataan sebagai penaggungjawab Optik yang ditandatangani di atas materai
5. Surat pernyataan sebagai penaggungjawab teknis Optikal (diatas materai)
6. Fotokopy Ijazah

7. Surat keterangan sehat dan bebas buta warna dari dokter pemerintah
8. Surat izin atasan langsung dari pegawai negri dan ABRI
9. Surat pernyataan bekerjasama dari laboratorium optikal bagi optic yang tidak memiliki
laboratorium sendiri
10. Daftar peralatan
11. Daftar karyawan
12. Peta lokasi & Denah ruangan
13. Rekomendasi IRAPI
14. Fotokopy sertifikat kursus RO bagi karyawan Optik dengan kursus
15. Pas Photo dan RO penanggungjawab teknis ukuran 3X4 = 3 lembar dan 4X6 = 2 lembar
Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan dapat dikabulkan. Atas perhatiannya
kami ucapkan banyak terima kasih.
Tangerang, ……………………….20.…
Hormat pemohon

________________