FORMULIR PERMOHONAN - FORMULIR PERMOHONAN - DPMPTSP Form Laboratorium 1

Nomor
:
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal
: Permohonan   Izin   Menyelanggarakan
Pelayanan   Radiologi   /   Klinik
Rontgen
Yang terhormat,
Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu 
Kabupaten Tangerang
Dengan ini kami sampaikan permohonan izin untuk mendirikan laboratorium dengan
klasifikasi ………….…….
Nama
Alamat

Penanggung Jawab Teknis

: Laboratorium ………………………………………………
: ………………………………………………………………
Kelurahan/ Desa  ………..…………………………………
Kecamatan …………………………………………….......

Kabupaten Tangerang
: ………………………………………………………………

Dengan lampiran lengkap masing­masing rangkap satu :
1. Fotokopi akte pendirian badan hukum pemohon
2. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang diusulkan.
3. Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab teknis (Form A1)
4. Surat pernyataan kesanggupan masing­masing tenaga teknis/administrasi (Form
A2)
5. Surat pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu (Form A3)
6. Data kelengkapan bangunan (Form A4)
7. Data kelengkapan peralatan (Form A5)
8. Daftar alat­alat kedokteran
9. Daftar jenis pemeriksaan
10. Daftar ketenagaan / pegawai
11. Berita Acara Pemeriksaan Puskesmas
12. Rekomendasi Puskesmas
13. Surat  kesanggupan  membina   2 (dua)  Posyandu  &    1 (Satu) SD UKS   diketahui
Kepala Puskesmas, Kader Posyandu dan Kepala Sekolah
14. Dokter penanggung jawab dengan melengkapi :

a. Surat   pernyataan   kesanggupan   sebagai   penanggung   jawab   dari   yang
bersangkutan
b. Foto copy SIP
c. Foto copy sertifikat pelatihan teknisdan manajemen Laboratorium kesehatan
sekurang­kurangnya 3 (tiga) bulan, yagn diselenggarakan oleh patologi klinik
dan   institusi   pendidikan   kesehatan   bekerjasamadengan   kementerian
kesehatan (dokter umum)
15. Tenaga teknis dan administrasi :
Untuk   laboratorium   Klinik   umum   pratama,   sekurang­kurangnya   2   (dua)
orang analis kesehatan dan 1 (satu) orang tenaga administrasi.
16. Rekomendasi dari organisasi profesi.
17. MOU Pembuangan Limbah Medis padat & Cair.
Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.

Tangerang, …………………………

Materai Rp. 6000,-

(…………………………………)
Form A1


SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB TEKNIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Alamat
Tempat Tanggal lahir
Pendidikan
Tahun Lulus

: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penggung jawab teknis pada :
Nama
Alamat


: Laboratorium ……………………………………………
: ………………………………………………………………
………………………………………………………………

Dimulai sejak Laboratorium ……………………….. tersebut melaksanakan kegiatan dan
tidak bekerja sebagai penanggung jawab teknis pada laboratorium klinik lain.
Terlampir kami sampaikan :
1. Fotokopi   Surat   Keterangan   pengalaman   kerja   sebagai   tenaga   teknis   pada
laboratorium 
2. Fotokopi ijazah kesarjanaan/brevet keahlian.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. 

Tangerang, …………………………
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

(…………………………………)


Form A2
SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS / ADMINISTRASI *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Alamat
Tempat Tanggal lahir
Pendidikan
Tahun Lulus

: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai tenaga teknis / administrasi *) pada :
Nama
Alamat


: Laboratorium ……………………………………………
: ………………………………………………………………
………………………………………………………………

Dimulai sejak Laboratorium ……………………….. tersebut melaksanakan kegiatan.
Terlampir kami sampaikan fotocopi ijazah.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. 

Tangerang, …………………………
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

(…………………………………)

Form A3
PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI
PROGRAM PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Pemilik Laboratorium
Alamat

: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :
Laboratorium   ………………………………   bersedia   mengikuti   Program   Pemantapan
Mutu Eksternal.
Tangerang ………………………..
Mengetahui,
Penanggung jawab teknis

Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000,­


( …………………………. )

( ………………..…………. )

Form A4
DATA KELENGKAPAN BANGUNAN LABORATORIUM …………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Alamat

: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa rencana kelengkapan gedung untuk :
Nama
Alamat

: Laboratorium ……………………………………………

: ………………………………………………………………
………………………………………………………………

Adalah sebagai berikut
No

Jenis Kelengkapan

Keterangan

Tangerang, …………………………
Pemohon

(…………………………………)

Form A5
DATA KELENGKAPAN PERALATAN LABORATORIUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Pemilik Laboratorium
Alamat

: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
………………………………………………………………

Dengan   ini   menyatakan   bahwa   laboratorium   tersebut   telah   memiliki   kelengkapan
peralatan sebagai berikut :
No

Jenis Peralatan

Jumlah

Keterangan

Tangerang, …………………………
Pemohon


(…………………………………)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik
Yayasan/PT/CV: .............................................
Nama Laboratorium
Alamat

: …………………………………………………………
: Jl. ……………………………………………………...
Rt / Rw …………. Desa / Kel ……………………….
Wilayah Kerja Puskesmas……………………………
Kecamatan …………………………………………...
Telepon ………………………. Kode Pos ………….

Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :
1. Nama Posyandu
Alamat

: ......................................................................................... 
: .........................................................................................
  Rt./Rw ................ Kelurahan ...........................................
  Kecamatan .......................................................................
  Telepon .................................. Kode Pos ...........................

2. Nama Posyandu
Alamat

: ......................................................................................... 
: .........................................................................................
  Rt./Rw ................ Kelurahan ...........................................
  Kecamatan .......................................................................
  Telepon .................................. Kode Pos ..........................

Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :
a. …………………………………………………………………...…………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………
                
Demikianlah   pernyataan   ini   dibuat  dengan   penuh   tanggung   jawab   dan   untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Kepala Puskesmas ……………………………
Kecamatan …………………………………..

( …………………………………………. )
NIP.

Ketua Badan Hukum/ Pemilik: ..…….
…………………………………………………

( …………………………………………. )

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU

Yang   bertanda   tangan   di  
Hukum/Pemilik : ......................................
Nama Laboratorium
Alamat

bawah

 

ini

 

Ketua

 

Badan

: ………………………………………………………………
: Jl. …………………………………………………………
Rt / Rw …………. Desa / Kel ……………………….
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………….
Kecamatan ……………………………………………...
Telepon ………………………….. Kode Pos …………

Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :
Nama Posyandu
Alamat

: ………………………………………………………………
: Jl. …………………………………………………………
Rt / Rw …………. Desa / Kel ……………………….
Kecamatan ……………………………………………...
Telepon ………………………….. Kode Pos …………

Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………….....................................................................................................................
Dengan waktu pemberian ..........................................................................................
....................................................................... 
                
Demikianlah   pernyataan   ini   dibuat  dengan   penuh   tanggung   jawab   dan   untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Kader Posyandu ..……………………………
Desa …………………… RT/RW …… /……

( …………………………………………. )

Ketua Badan Hukum/ Pemilik : ……..
…………………………………………………

( …………………………………………. )

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Badan Hukum/Pemilik: ..............................
Nama Laboratorium
Alamat

: ………………………………………………………………
: Jl. …………………………………………………………
Rt / Rw …………. Desa / Kel ……………………….
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………….
Kecamatan ……………………………………………...
Telepon ………………………….. Kode Pos …………

Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :
Nama Posyandu
Alamat

: ………………………………………………………………
: Jl. …………………………………………………………
Rt / Rw …………. Desa / Kel ……………………….
Kecamatan ……………………………………………...
Telepon ………………………….. Kode Pos …………

Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………….....................................................................................................................
Dengan waktu pemberian ..........................................................................................
....................................................................... 
                
Demikianlah   pernyataan   ini   dibuat  dengan   penuh   tanggung   jawab   dan   untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Kader Posyandu ..……………………………
Desa …………………… RT/RW …… /……

( …………………………………………. )

Ketua Badan Hukum/ Pemilik : ….….
…………………………………………………

( …………………………………………. )

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU (UKS) SEKOLAH SD/MI

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Badan Hukum/Pemilik : .............................
Nama Laboratorium
Alamat

: ………………………………………………………………
: Jl. …………………………………………………………
Rt / Rw …………. Desa / Kel ……………………….
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………….
Kecamatan ……………………………………………...
Telepon ………………………….. Kode Pos …………

Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan UKS di Sekolah  :
1. Nama Sekolah 
    Alamat

: .............................................................................. 
: …..........................................................................
  Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
  Kecamatan ...........................................................
  Telepon .................................. Kode Pos ............

Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :
a. …………………………………………………………………...…………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………
                
Demikianlah   pernyataan   ini   dibuat  dengan   penuh   tanggung   jawab   dan   untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Kepala Puskesmas ……………………………
Kecamatan …………………………………..

( …………………………………………. )
NIP.

Ketua Badan Hukum/ Pemilik : .…….
…………………………………………………

( …………………………………………. )

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU (UKS) SEKOLAH SD/MI
Yang   bertanda   tangan   di  
Hukum/Pemilik: ......................................
Nama Laboratorium
Alamat

bawah

 

ini

 

Ketua

 

Badan

: ………………………………………………………………
: Jl. …………………………………………………………
Rt / Rw …………. Desa / Kel ……………………….
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………….
Kecamatan ……………………………………………...
Telepon ………………………….. Kode Pos …………

Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan UKS di Sekolah  :
Nama Sekolah
Alamat

: ………………………………………………………………
: Jl. …………………………………………………………
Rt / Rw …………. Desa / Kel ……………………….
Kecamatan ……………………………………………...
Telepon ………………………….. Kode Pos …………

Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………….....................................................................................................................
Dengan waktu pemberian ..........................................................................................
....................................................................... 
                
Demikianlah   pernyataan   ini   dibuat  dengan   penuh   tanggung   jawab   dan   untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Kepala Sekolah ..……………………………
Desa …………………… RT/RW …… /……

( …………………………………………. )

Ketua Badan Hukum/ Pemilik : ….….
…………………………………………………

( …………………………………………. )