FORMULIR PERMOHONAN - FORMULIR PERMOHONAN - DPMPTSP Form Laboratorium 1
Nomor
:
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal
: Permohonan Izin Menyelanggarakan
Pelayanan Radiologi / Klinik
Rontgen
Yang terhormat,
Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Tangerang
Dengan ini kami sampaikan permohonan izin untuk mendirikan laboratorium dengan
klasifikasi ………….…….
Nama
Alamat
Penanggung Jawab Teknis
: Laboratorium ………………………………………………
: ………………………………………………………………
Kelurahan/ Desa ………..…………………………………
Kecamatan …………………………………………….......
Kabupaten Tangerang
: ………………………………………………………………
Dengan lampiran lengkap masingmasing rangkap satu :
1. Fotokopi akte pendirian badan hukum pemohon
2. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang diusulkan.
3. Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab teknis (Form A1)
4. Surat pernyataan kesanggupan masingmasing tenaga teknis/administrasi (Form
A2)
5. Surat pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu (Form A3)
6. Data kelengkapan bangunan (Form A4)
7. Data kelengkapan peralatan (Form A5)
8. Daftar alatalat kedokteran
9. Daftar jenis pemeriksaan
10. Daftar ketenagaan / pegawai
11. Berita Acara Pemeriksaan Puskesmas
12. Rekomendasi Puskesmas
13. Surat kesanggupan membina 2 (dua) Posyandu & 1 (Satu) SD UKS diketahui
Kepala Puskesmas, Kader Posyandu dan Kepala Sekolah
14. Dokter penanggung jawab dengan melengkapi :
a. Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab dari yang
bersangkutan
b. Foto copy SIP
c. Foto copy sertifikat pelatihan teknisdan manajemen Laboratorium kesehatan
sekurangkurangnya 3 (tiga) bulan, yagn diselenggarakan oleh patologi klinik
dan institusi pendidikan kesehatan bekerjasamadengan kementerian
kesehatan (dokter umum)
15. Tenaga teknis dan administrasi :
Untuk laboratorium Klinik umum pratama, sekurangkurangnya 2 (dua)
orang analis kesehatan dan 1 (satu) orang tenaga administrasi.
16. Rekomendasi dari organisasi profesi.
17. MOU Pembuangan Limbah Medis padat & Cair.
Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.
Tangerang, …………………………
Materai Rp. 6000,-
(…………………………………)
Form A1
SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB TEKNIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Alamat
Tempat Tanggal lahir
Pendidikan
Tahun Lulus
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penggung jawab teknis pada :
Nama
Alamat
: Laboratorium ……………………………………………
: ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Dimulai sejak Laboratorium ……………………….. tersebut melaksanakan kegiatan dan
tidak bekerja sebagai penanggung jawab teknis pada laboratorium klinik lain.
Terlampir kami sampaikan :
1. Fotokopi Surat Keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga teknis pada
laboratorium
2. Fotokopi ijazah kesarjanaan/brevet keahlian.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tangerang, …………………………
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6000,-
(…………………………………)
Form A2
SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS / ADMINISTRASI *)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Alamat
Tempat Tanggal lahir
Pendidikan
Tahun Lulus
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai tenaga teknis / administrasi *) pada :
Nama
Alamat
: Laboratorium ……………………………………………
: ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Dimulai sejak Laboratorium ……………………….. tersebut melaksanakan kegiatan.
Terlampir kami sampaikan fotocopi ijazah.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tangerang, …………………………
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6000,-
(…………………………………)
Form A3
PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI
PROGRAM PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Pemilik Laboratorium
Alamat
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa :
Laboratorium ……………………………… bersedia mengikuti Program Pemantapan
Mutu Eksternal.
Tangerang ………………………..
Mengetahui,
Penanggung jawab teknis
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000,
( …………………………. )
( ………………..…………. )
Form A4
DATA KELENGKAPAN BANGUNAN LABORATORIUM …………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Alamat
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa rencana kelengkapan gedung untuk :
Nama
Alamat
: Laboratorium ……………………………………………
: ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Adalah sebagai berikut
No
Jenis Kelengkapan
Keterangan
Tangerang, …………………………
Pemohon
(…………………………………)
Form A5
DATA KELENGKAPAN PERALATAN LABORATORIUM
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Pemilik Laboratorium
Alamat
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa laboratorium tersebut telah memiliki kelengkapan
peralatan sebagai berikut :
No
Jenis Peralatan
Jumlah
Keterangan
Tangerang, …………………………
Pemohon
(…………………………………)
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik
Yayasan/PT/CV: .............................................
Nama Laboratorium
Alamat
: …………………………………………………………
: Jl. ……………………………………………………...
Rt / Rw …………. Desa / Kel ……………………….
Wilayah Kerja Puskesmas……………………………
Kecamatan …………………………………………...
Telepon ………………………. Kode Pos ………….
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :
1. Nama Posyandu
Alamat
: .........................................................................................
: .........................................................................................
Rt./Rw ................ Kelurahan ...........................................
Kecamatan .......................................................................
Telepon .................................. Kode Pos ...........................
2. Nama Posyandu
Alamat
: .........................................................................................
: .........................................................................................
Rt./Rw ................ Kelurahan ...........................................
Kecamatan .......................................................................
Telepon .................................. Kode Pos ..........................
Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :
a. …………………………………………………………………...…………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Kepala Puskesmas ……………………………
Kecamatan …………………………………..
( …………………………………………. )
NIP.
Ketua Badan Hukum/ Pemilik: ..…….
…………………………………………………
( …………………………………………. )
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU
Yang bertanda tangan di
Hukum/Pemilik : ......................................
Nama Laboratorium
Alamat
bawah
ini
Ketua
Badan
: ………………………………………………………………
: Jl. …………………………………………………………
Rt / Rw …………. Desa / Kel ……………………….
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………….
Kecamatan ……………………………………………...
Telepon ………………………….. Kode Pos …………
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :
Nama Posyandu
Alamat
: ………………………………………………………………
: Jl. …………………………………………………………
Rt / Rw …………. Desa / Kel ……………………….
Kecamatan ……………………………………………...
Telepon ………………………….. Kode Pos …………
Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………….....................................................................................................................
Dengan waktu pemberian ..........................................................................................
.......................................................................
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Kader Posyandu ..……………………………
Desa …………………… RT/RW …… /……
( …………………………………………. )
Ketua Badan Hukum/ Pemilik : ……..
…………………………………………………
( …………………………………………. )
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Badan Hukum/Pemilik: ..............................
Nama Laboratorium
Alamat
: ………………………………………………………………
: Jl. …………………………………………………………
Rt / Rw …………. Desa / Kel ……………………….
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………….
Kecamatan ……………………………………………...
Telepon ………………………….. Kode Pos …………
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :
Nama Posyandu
Alamat
: ………………………………………………………………
: Jl. …………………………………………………………
Rt / Rw …………. Desa / Kel ……………………….
Kecamatan ……………………………………………...
Telepon ………………………….. Kode Pos …………
Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………….....................................................................................................................
Dengan waktu pemberian ..........................................................................................
.......................................................................
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Kader Posyandu ..……………………………
Desa …………………… RT/RW …… /……
( …………………………………………. )
Ketua Badan Hukum/ Pemilik : ….….
…………………………………………………
( …………………………………………. )
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU (UKS) SEKOLAH SD/MI
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Badan Hukum/Pemilik : .............................
Nama Laboratorium
Alamat
: ………………………………………………………………
: Jl. …………………………………………………………
Rt / Rw …………. Desa / Kel ……………………….
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………….
Kecamatan ……………………………………………...
Telepon ………………………….. Kode Pos …………
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan UKS di Sekolah :
1. Nama Sekolah
Alamat
: ..............................................................................
: …..........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :
a. …………………………………………………………………...…………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Kepala Puskesmas ……………………………
Kecamatan …………………………………..
( …………………………………………. )
NIP.
Ketua Badan Hukum/ Pemilik : .…….
…………………………………………………
( …………………………………………. )
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU (UKS) SEKOLAH SD/MI
Yang bertanda tangan di
Hukum/Pemilik: ......................................
Nama Laboratorium
Alamat
bawah
ini
Ketua
Badan
: ………………………………………………………………
: Jl. …………………………………………………………
Rt / Rw …………. Desa / Kel ……………………….
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………….
Kecamatan ……………………………………………...
Telepon ………………………….. Kode Pos …………
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan UKS di Sekolah :
Nama Sekolah
Alamat
: ………………………………………………………………
: Jl. …………………………………………………………
Rt / Rw …………. Desa / Kel ……………………….
Kecamatan ……………………………………………...
Telepon ………………………….. Kode Pos …………
Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………….....................................................................................................................
Dengan waktu pemberian ..........................................................................................
.......................................................................
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Kepala Sekolah ..……………………………
Desa …………………… RT/RW …… /……
( …………………………………………. )
Ketua Badan Hukum/ Pemilik : ….….
…………………………………………………
( …………………………………………. )
:
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal
: Permohonan Izin Menyelanggarakan
Pelayanan Radiologi / Klinik
Rontgen
Yang terhormat,
Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Tangerang
Dengan ini kami sampaikan permohonan izin untuk mendirikan laboratorium dengan
klasifikasi ………….…….
Nama
Alamat
Penanggung Jawab Teknis
: Laboratorium ………………………………………………
: ………………………………………………………………
Kelurahan/ Desa ………..…………………………………
Kecamatan …………………………………………….......
Kabupaten Tangerang
: ………………………………………………………………
Dengan lampiran lengkap masingmasing rangkap satu :
1. Fotokopi akte pendirian badan hukum pemohon
2. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang diusulkan.
3. Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab teknis (Form A1)
4. Surat pernyataan kesanggupan masingmasing tenaga teknis/administrasi (Form
A2)
5. Surat pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu (Form A3)
6. Data kelengkapan bangunan (Form A4)
7. Data kelengkapan peralatan (Form A5)
8. Daftar alatalat kedokteran
9. Daftar jenis pemeriksaan
10. Daftar ketenagaan / pegawai
11. Berita Acara Pemeriksaan Puskesmas
12. Rekomendasi Puskesmas
13. Surat kesanggupan membina 2 (dua) Posyandu & 1 (Satu) SD UKS diketahui
Kepala Puskesmas, Kader Posyandu dan Kepala Sekolah
14. Dokter penanggung jawab dengan melengkapi :
a. Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab dari yang
bersangkutan
b. Foto copy SIP
c. Foto copy sertifikat pelatihan teknisdan manajemen Laboratorium kesehatan
sekurangkurangnya 3 (tiga) bulan, yagn diselenggarakan oleh patologi klinik
dan institusi pendidikan kesehatan bekerjasamadengan kementerian
kesehatan (dokter umum)
15. Tenaga teknis dan administrasi :
Untuk laboratorium Klinik umum pratama, sekurangkurangnya 2 (dua)
orang analis kesehatan dan 1 (satu) orang tenaga administrasi.
16. Rekomendasi dari organisasi profesi.
17. MOU Pembuangan Limbah Medis padat & Cair.
Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.
Tangerang, …………………………
Materai Rp. 6000,-
(…………………………………)
Form A1
SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB TEKNIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Alamat
Tempat Tanggal lahir
Pendidikan
Tahun Lulus
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penggung jawab teknis pada :
Nama
Alamat
: Laboratorium ……………………………………………
: ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Dimulai sejak Laboratorium ……………………….. tersebut melaksanakan kegiatan dan
tidak bekerja sebagai penanggung jawab teknis pada laboratorium klinik lain.
Terlampir kami sampaikan :
1. Fotokopi Surat Keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga teknis pada
laboratorium
2. Fotokopi ijazah kesarjanaan/brevet keahlian.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tangerang, …………………………
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6000,-
(…………………………………)
Form A2
SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS / ADMINISTRASI *)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Alamat
Tempat Tanggal lahir
Pendidikan
Tahun Lulus
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai tenaga teknis / administrasi *) pada :
Nama
Alamat
: Laboratorium ……………………………………………
: ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Dimulai sejak Laboratorium ……………………….. tersebut melaksanakan kegiatan.
Terlampir kami sampaikan fotocopi ijazah.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tangerang, …………………………
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6000,-
(…………………………………)
Form A3
PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI
PROGRAM PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Pemilik Laboratorium
Alamat
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa :
Laboratorium ……………………………… bersedia mengikuti Program Pemantapan
Mutu Eksternal.
Tangerang ………………………..
Mengetahui,
Penanggung jawab teknis
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000,
( …………………………. )
( ………………..…………. )
Form A4
DATA KELENGKAPAN BANGUNAN LABORATORIUM …………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Alamat
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa rencana kelengkapan gedung untuk :
Nama
Alamat
: Laboratorium ……………………………………………
: ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Adalah sebagai berikut
No
Jenis Kelengkapan
Keterangan
Tangerang, …………………………
Pemohon
(…………………………………)
Form A5
DATA KELENGKAPAN PERALATAN LABORATORIUM
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Pemilik Laboratorium
Alamat
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa laboratorium tersebut telah memiliki kelengkapan
peralatan sebagai berikut :
No
Jenis Peralatan
Jumlah
Keterangan
Tangerang, …………………………
Pemohon
(…………………………………)
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik
Yayasan/PT/CV: .............................................
Nama Laboratorium
Alamat
: …………………………………………………………
: Jl. ……………………………………………………...
Rt / Rw …………. Desa / Kel ……………………….
Wilayah Kerja Puskesmas……………………………
Kecamatan …………………………………………...
Telepon ………………………. Kode Pos ………….
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :
1. Nama Posyandu
Alamat
: .........................................................................................
: .........................................................................................
Rt./Rw ................ Kelurahan ...........................................
Kecamatan .......................................................................
Telepon .................................. Kode Pos ...........................
2. Nama Posyandu
Alamat
: .........................................................................................
: .........................................................................................
Rt./Rw ................ Kelurahan ...........................................
Kecamatan .......................................................................
Telepon .................................. Kode Pos ..........................
Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :
a. …………………………………………………………………...…………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Kepala Puskesmas ……………………………
Kecamatan …………………………………..
( …………………………………………. )
NIP.
Ketua Badan Hukum/ Pemilik: ..…….
…………………………………………………
( …………………………………………. )
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU
Yang bertanda tangan di
Hukum/Pemilik : ......................................
Nama Laboratorium
Alamat
bawah
ini
Ketua
Badan
: ………………………………………………………………
: Jl. …………………………………………………………
Rt / Rw …………. Desa / Kel ……………………….
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………….
Kecamatan ……………………………………………...
Telepon ………………………….. Kode Pos …………
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :
Nama Posyandu
Alamat
: ………………………………………………………………
: Jl. …………………………………………………………
Rt / Rw …………. Desa / Kel ……………………….
Kecamatan ……………………………………………...
Telepon ………………………….. Kode Pos …………
Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………….....................................................................................................................
Dengan waktu pemberian ..........................................................................................
.......................................................................
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Kader Posyandu ..……………………………
Desa …………………… RT/RW …… /……
( …………………………………………. )
Ketua Badan Hukum/ Pemilik : ……..
…………………………………………………
( …………………………………………. )
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Badan Hukum/Pemilik: ..............................
Nama Laboratorium
Alamat
: ………………………………………………………………
: Jl. …………………………………………………………
Rt / Rw …………. Desa / Kel ……………………….
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………….
Kecamatan ……………………………………………...
Telepon ………………………….. Kode Pos …………
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :
Nama Posyandu
Alamat
: ………………………………………………………………
: Jl. …………………………………………………………
Rt / Rw …………. Desa / Kel ……………………….
Kecamatan ……………………………………………...
Telepon ………………………….. Kode Pos …………
Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………….....................................................................................................................
Dengan waktu pemberian ..........................................................................................
.......................................................................
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Kader Posyandu ..……………………………
Desa …………………… RT/RW …… /……
( …………………………………………. )
Ketua Badan Hukum/ Pemilik : ….….
…………………………………………………
( …………………………………………. )
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU (UKS) SEKOLAH SD/MI
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Badan Hukum/Pemilik : .............................
Nama Laboratorium
Alamat
: ………………………………………………………………
: Jl. …………………………………………………………
Rt / Rw …………. Desa / Kel ……………………….
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………….
Kecamatan ……………………………………………...
Telepon ………………………….. Kode Pos …………
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan UKS di Sekolah :
1. Nama Sekolah
Alamat
: ..............................................................................
: …..........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :
a. …………………………………………………………………...…………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Kepala Puskesmas ……………………………
Kecamatan …………………………………..
( …………………………………………. )
NIP.
Ketua Badan Hukum/ Pemilik : .…….
…………………………………………………
( …………………………………………. )
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU (UKS) SEKOLAH SD/MI
Yang bertanda tangan di
Hukum/Pemilik: ......................................
Nama Laboratorium
Alamat
bawah
ini
Ketua
Badan
: ………………………………………………………………
: Jl. …………………………………………………………
Rt / Rw …………. Desa / Kel ……………………….
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………….
Kecamatan ……………………………………………...
Telepon ………………………….. Kode Pos …………
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan UKS di Sekolah :
Nama Sekolah
Alamat
: ………………………………………………………………
: Jl. …………………………………………………………
Rt / Rw …………. Desa / Kel ……………………….
Kecamatan ……………………………………………...
Telepon ………………………….. Kode Pos …………
Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………….....................................................................................................................
Dengan waktu pemberian ..........................................................................................
.......................................................................
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Kepala Sekolah ..……………………………
Desa …………………… RT/RW …… /……
( …………………………………………. )
Ketua Badan Hukum/ Pemilik : ….….
…………………………………………………
( …………………………………………. )