PENGURUS LEMBAGA KESEHATAN MAHASISWA ISL
PENGURUS
LEMBAGA KESEHATAN MAHASISWA ISLAM
HMI CABANG MANADO
(Health Institute of Islamic University Students,Islamic Association of University Students)
Sekretariat:
Jalan Sea Perumahan PDK blok J, Kec. Malalayang, Kota Manado, CP: 082396368268
e-mail :lkmimanado@yahoo.com
LEMBAR PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan khitanan (sunnatan) pada anak
saya
Nama
Umur
Alamat
:
:
:
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan dapat
dipertanggung jawabkan segala resiko yang dapat terjadi di meja operasi maupun
selama masa perawatan dan penyembuhan.
Manado,
Dokter
Orang tua/Wali
LEMBAGA KESEHATAN MAHASISWA ISLAM
HMI CABANG MANADO
(Health Institute of Islamic University Students,Islamic Association of University Students)
Sekretariat:
Jalan Sea Perumahan PDK blok J, Kec. Malalayang, Kota Manado, CP: 082396368268
e-mail :lkmimanado@yahoo.com
LEMBAR PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan khitanan (sunnatan) pada anak
saya
Nama
Umur
Alamat
:
:
:
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan dapat
dipertanggung jawabkan segala resiko yang dapat terjadi di meja operasi maupun
selama masa perawatan dan penyembuhan.
Manado,
Dokter
Orang tua/Wali