Pola Kerusakan Tulang Alveolar Pada Pasien Yang Datang Ke Instalasiperiodonsia Menggunakan Radiografi BitewingDi Rsgm Fkg Usu
Lampiran 1
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
POLA KEHILANGAN TULANG
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
NAMA
Mahlidar
Anisah A
Kartini
Juriah
Joko
Eva roslaida
Abdul mutalib
UMUR
38 tahun
56 tahun
55 tahun
60 tahun
42 tahun
23 tahun
60 tahun
ELEMEN
MESIAL
DISTAL
24
horizontal
horizontal
25
horizontal
vertikal
26
vertikal
horizontal
34
horizontal
horizontal
35
horizontal
vertikal
16
horizontal
horizontal
17
horizontal
horizontal
46
horizontal
horizontal
47
horizontal
horizontal
15
horizontal
horizontal
16
horizontal
horizontal
17
horizontal
horizontal
45
horizontal
vertikal
24
normal
horizontal
25
horizontal
horizontal
26
horizontal
horizontal
27
horizontal
normal
34
normal
horizontal
35
vertikal
vertikal
36
horizontal
horizontal
37
vertikal
normal
15
horizontal
horizontal
16
horizontal
horizontal
16
normal
vertikal
17
horizontal
normal
46
vertikal
horizontal
47
vertikal
normal
16
horizontal
horizontal
Universitas Sumatera Utara
8.
9.
Samsul bahri
Suriah
37 tahun
57 tahun
10.
Asniar harahap
61 tahun
11.
Heni purwanti
33 tahun
12
13
14
15
16.
17.
18.
Johor
Nurbaiti
Mastiana
Tajuddin lubis
Sugiono
Dasni asnal
Y andasari
73 tahun
61 tahun
56 tahun
53 tahun
38 tahun
50 tahun
24 tahun
19.
Iwan
45 tahun
20.
Nurhayati
29 tahun
17
horizontal
horizontal
17
horizontal
horizontal
46
vertikal
horizontal
16
normal
vertikal
17
horizontal
horizontal
18
horizontal
horizontal
46
vertikal
horizontal
47
horizontal
normal
46
horizontal
horizontal
26
horizontal
horizontal
36
horizontal
horizontal
16
horizontal
horizontal
46
normla
horizontal
47
vertikal
horizontal
26
horizontal
horizontal
25
vertikal
vertikal
26
horizontal
horizontal
35
normal
horizontal
37
horizontal
vertikal
26
horizontal
horizontal
27
horizontal
horizontal
36
horizontal
horizontal
37
horizontal
horizontal
17
horizontal
horizontal
47
horizontal
horizontal
25
horizontal
vertikal
26
horizontal
horizontal
35
normal
vertikal
36
horizontal
vertikal
37
horizontal
normal
36
vertikal
horizontal
37
vertikal
horizontal
26
horizontal
horizontal
37
horizontal
vertikal
Universitas Sumatera Utara
21.
Wahyu
50 tahun
22.
Arwat
56 tahun
23
Tiolin
48 ahun
24
25
Deliana
58 tahun
Tumiati
51 tahun
25
horizontal
horizontal
26
horizontal
horizontal
46
horizontal
horizontal
47
horizontal
vertikal
44
horizontal
horizontal
45
vertikal
vertikal
44
normal
horizontal
45
horizontal
horizontal
46
horizontal
horizontal
24
horizontal
vertikal
25
horizontal
horizontal
26
horizontal
horizontal
tabel 2. Rahang atas dan rahang bawah
Rahang Atas
Rahang Bawah
No
.
Eleme
Mesial
Distal
34
horizontal
horizontal
vertikal
35
horizontal
vertikal
vertikal
horizontal
46
horizontal
horizontal
16
horizontal
horizontal
47
horizontal
horizontal
5
17
horizontal
horizontal
45
horizontal
vertikal
6
15
horizontal
horizontal
34
7
16
horizontal
horizontal
35
vertikal
vertikal
8
17
horizontal
horizontal
36
horizontal
horizontal
9
24
horizontal
37
vertikal
normal
10
25
horizontal
horizontal
46
vertikal
horizontal
11
26
horizontal
horizontal
47
vertikal
normal
12
27
horizontal
normal
46
vertikal
horizontal
13
15
horizontal
horizontal
46
vertikal
horizontal
14
16
horizontal
horizontal
47
horizontal
normal
15
16
normal
vertikal
46
horizontal
horizontal
16
17
horizontal
normal
36
horizontal
horizontal
Elemen
Mesial
Distal
1
24
horizontal
horizontal
2
25
horizontal
3
26
4
normal
n
Normal
horizontal
Universitas Sumatera Utara
17
16
horizontal
horizontal
46
normal
horizontal
18
17
horizontal
horizontal
47
vertikal
horizontal
19
17
horizontal
horizontal
35
normal
horizontal
20
16
normal
vertikal
37
horizontal
vertikal
21
17
horizontal
horizontal
36
horizontal
horizontal
22
18
horizontal
horizontal
37
horizontal
horizontal
23
26
horizontal
horizontal
47
horizontal
horizontal
24
16
horizontal
horizontal
35
normal
vertikal
25
26
horizontal
horizontal
36
horizontal
vertikal
26
25
vertikal
vertikal
37
horizontal
normal
27
26
horizontal
horizontal
36
vertikal
horizontal
28
26
horizontal
horizontal
37
vertikal
horizontal
29
27
horizontal
horizontal
37
horizontal
vertikal
30
17
horizontal
horizontal
46
horizontal
horizontal
31
25
horizontal
vertikal
47
horizontal
vertikal
32
26
horizontal
horizontal
44
horizontal
horizontal
33
26
horizontal
horizontal
45
vertikal
vertikal
34
25
horizontal
horizontal
44
normal
horizontal
35
26
horizontal
horizontal
45
horizontal
horizontal
36
24
horizontal
vertikal
46
horizontal
horizontal
37
25
horizontal
horizontal
38
26
horizontal
horizontal
Tabel 3. Prevalensi premolar dan molar
No.
premolar
Molar
1
24
26
2
25
16
3
15
17
4
24
16
5
25
17
6
15
26
7
34
27
8
35
46
Universitas Sumatera Utara
9
45
47
10
34
36
11
35
37
12
25
46
13
25
47
14
25
46
15
24
46
16
25
47
17
26
16
18
35
16
19
35
17
20
44
16
21
45
17
22
44
17
23
45
16
24
17
25
18
26
26
27
16
28
26
29
26
30
26
31
27
32
17
33
26
34
26
35
26
36
46
37
36
38
46
39
47
40
37
41
36
42
37
Universitas Sumatera Utara
43
47
44
36
45
37
46
36
47
37
48
37
49
46
51
47
51
46
Tabel 4. Rasio kehilangan tulang
No.
Elemen
Mesial
Distal
1
24
Sedang
Sedang
2
25
ringan
Ringan
3
26
ringan
Ringan
4
34
Sedang
Sedang
5
35
Sedang
sedang
6
16
normal
Normal
7
17
Normal
normal
8
46
Ringan
Ringan
9
47
Ringan
Ringan
10
15
Ringan
Ringan
11
16
sedang
Ringan
12
17
Ringan
Ringan
13
45
Ringan
Sedang
14
24
Normal
Sedang
15
25
Ssedang
Ringan
16
26
Sedang
Sedang
17
27
Sedang
Normal
18
34
Normal
Sedang
19
35
Ringan
Sedang
20
36
Sedang
Sedang
21
37
Ringan
Normal
Universitas Sumatera Utara
22
15
Ringan
Ringan
23
16
Ringan
Ringan
24
16
normal
Ringan
25
17
Ringan
Normal
26
46
Ringan
Ringan
27
47
Ringan
Normal
28
16
Sedang
Sedang
29
17
Ringan
Ringan
30
17
Sedang
Berat
31
46
Sedang
Sedang
32
16
Normal
ringan
33
17
Sedang
Ringan
34
18
Ringan
Ringan
35
46
Ringan
Ringan
36
47
Ringan
Normal
37
46
Sedang
Sedang
38
26
ringan
Sedang
39
36
Ringan
ringan
40
16
Ringan
Ringan
41
46
Normal
Ringan
42
47
Ringan
Sedang
43
26
Ringan
Ringan
44
25
Sedang
Sedang
45
26
Ringan
ringan
46
35
normal
Ringan
47
37
Sedang
Ringan
48
26
Sedang
sedang
49
27
Ringan
Ringan
50
36
Sedang
Sedang
51
37
Ringan
Sedang
52
17
Ringan
Ringan
53
47
Ringan
Ringan
54
25
Ringan
Ringan
55
26
Sedang
Berat
Universitas Sumatera Utara
56
35
Normal
Ringan
57
36
Sedang
Berat
58
37
Ringan
Normal
59
36
ringan
Ringan
60
37
Ringan
Sedang
61
26
Normal
Normal
62
37
Normal
Normal
63
25
Ringan
Berat
64
26
Sedang
Berat
65
46
Ringan
Sedang
66
47
Sedang
Sedang
67
44
Sedang
Sedang
68
45
Sedang
Ringan
69
44
Normal
Sedang
70
45
Ringan
Ringan
71
46
Ringan
Ringan
72
24
Ringan
ringan
73
25
Ringan
Sedang
74
26
Sedang
Ringan
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
Frequency Table
mesial
Cumulative
Frequency
Valid
Normal
Horizontal
Vertikal
Total
Percent
Valid Percent
Percent
6
11.8
11.8
11.8
36
70.6
70.6
82.4
9
17.6
17.6
100.0
51
100.0
100.0
Mesial
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Normal
12
16.2
16.2
16.2
Ringan
38
51.4
51.4
67.6
Sedang
24
32.4
32.4
100.0
Total
74
100.0
100.0
Distal
Cumulative
Frequency
Valid
Normal
Horizontal
Vertikal
Total
Percent
Valid Percent
Percent
5
9.8
9.8
9.8
38
74.5
74.5
84.3
8
15.7
15.7
100.0
51
100.0
100.0
Distal
Universitas Sumatera Utara
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Normal
10
13.5
13.5
13.5
Ringan
35
47.3
47.3
60.8
Sedang
24
32.4
32.4
93.2
Berat
5
6.8
6.8
100.0
Total
74
100.0
100.0
Frequency Table (rahang atas)
Mesial
Cumulative
Frequency
Valid
Normal
Horizontal
Vertikal
Total
Percent
Valid Percent
Percent
3
7.9
7.9
7.9
33
86.8
86.8
94.7
2
5.3
5.3
100.0
38
100.0
100.0
Distal
Cumulative
Frequency
Valid
Normal
Horizontal
Vertikal
Total
Percent
Valid Percent
Percent
2
5.3
5.3
5.3
30
78.9
78.9
84.2
6
15.8
15.8
100.0
38
100.0
100.0
Frequency Table (rahang bawah)
Universitas Sumatera Utara
Mesial
Cumulative
Frequency
Valid
Normal
Percent
Valid Percent
Percent
5
13.9
13.9
13.9
Horizontal
21
58.3
58.3
72.2
Vertikal
10
27.8
27.8
100.0
Total
36
100.0
100.0
distal
Cumulative
Frequency
Valid
Normal
Horizontal
Vertikal
Total
Percent
Valid Percent
Percent
4
11.1
11.1
11.1
23
63.9
63.9
75.0
9
25.0
25.0
100.0
36
100.0
100.0
premolar
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
15
2
8.7
8.7
8.7
24
3
13.0
13.0
21.7
25
6
26.1
26.1
47.8
26
1
4.3
4.3
52.2
34
2
8.7
8.7
60.9
35
4
17.4
17.4
78.3
44
2
8.7
8.7
87.0
45
3
13.0
13.0
100.0
23
100.0
100.0
Total
Universitas Sumatera Utara
molar
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
16
7
13.7
13.7
13.7
17
7
13.7
13.7
27.5
18
1
2.0
2.0
29.4
26
9
17.6
17.6
47.1
27
2
3.9
3.9
51.0
36
5
9.8
9.8
60.8
37
6
11.8
11.8
72.5
46
8
15.7
15.7
88.2
47
6
11.8
11.8
100.0
51
100.0
100.0
Total
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Saudara.
Perkenalkan, nama saya Khansa Mahdiyah Rofifah. Saya adalah mahasiswa
Fakultas Kedokteran Gigi USU. Saat ini saya sedang malakukan penelitian di Unit
Radiologi Kedokteran Gigi RSGM-P FKG USU dengan judul “Prevalensi
Kerusakan Tulang Alveolar pada Pasien Penyakit Periodontal Menggunakan
Radiografi Bitewing di RSGM FKG USU”.
Penelitian ini bertujuan untuk Untuk mengetahui prevalensi perbandingan
pola kerusakan tulang horizontal atau vertikal yang lebih sering dijumpai pada
penderita penyakit periodontal. Manfaat penelitian ini adalah Dapat memberikan
informasi kepada dokter gigi tentang kondisi kerusakan tulang alveolar dapat dilihat
menggunakan radiografi bitewing
Penelitian ini menggunakan radiografi bitewing dengan dosis radiasi 0,001-0,008
mSv. Dosis radiasi sangat kecil sehingga tidak akan menimbulkan efek negatif
terhadap saudara. Pengambilan radiografi panoramik di lakukan di Unit Radiologi
Kedokteran Gigi RSGM-P FKG USU dengan waktu kira-kira 3-4 menit.
Pada penelitian ini Saudara tidak dikenakan biaya apapun dan jika saudara
bersedia, surat pernyataan kesediaan menjadi subjek penelitian terlampir harap
ditandatangani secara sadar dan tanpa paksaan dan dikembalikan kepada saya sebagai
peneliti. Saudara dapat mengundurkan diri dari penelitiaan ini kapan saja selama
penelitian ini berlangsung. Apabila terdapat keluhan yang diduga berhubungan
dengan penelitian ini, dapat menghubungi saya:
Khansa Mahdiyah Rofifah (082304685018). Alamat Jl. Dr. Mansyur Baru no 24. Kos
Muslimah 24
Mudah-mudahan keterangan ini dapat dimengerti dan atas kesediaan Saudara untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.
Medan,
januari 2016
Khansa Mahdiyah Rofifah
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Setelah membaca dan mendengar semua keterangan tentang keuntungan,
risiko dan hak-hak saya sebagai sujek penelitian yang berjudul:
“Prevalensi Pola Kerusakan Tulang Alveolar pada Pasien Penyakit Periodontal
Menggunakan Radiografi Bitewing di RSGM FKG USU”
maka saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ..............................................................
Alamat
: ..............................................................
No. Telepon/HP
: ..............................................................
dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan bersedia berpartisipasi dalam penelitian
tersebut diatas. Saya berhak mengundurkan diri dari penelitian apabila saya merasa
dirugikan.
Medan, .........................2016
Menyetujui,
Subjek Penelitian
(.................................................)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN
Waktu Penelitian
No.
Kegiatan
Agustus 2015
1
1.
3.
Revisi Proposal
6.
7.
4
1
2
3
4
1
2
3
November 2015
4
1
2
3
4
Desember 2015
5
1
2
3
4
Proposal
Seminar Proposal
5.
3
Oktober 2015
Penyusunan
2.
4.
2
September 2015
Pengurusan Surat
Izin
Pengumpulan
Data
Pengolahan dan
Analisis data
Penyusunan
Laporan
Universitas Sumatera Utara
Waktu Penelitian
No.
Kegiatan
Januari 2016
1
1.
2.
3.
4.
5.
2
3
4
Februari 2016
5
1
2
3
Maret 2016
4
1
2
3
April 2016
4
1
2
3
Mei 2016
4
1
2
3
4
5
Penyusunan
Proposal
Seminar
Poposal
Revisi
Proposal
Pengurusan
Surat Izin
Pengumpulan
data
Pengolahan
6.
dan Analisis
Data
7.
Penyusunan
Laporan
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7
RINCIAN BIAYA PENELITIAN
PREVALENSI POLA KERUSAKAN TULANG ALVEOLAR PADA PASIEN
PENYAKIT PERIODONTAL MENGGUNAKAN RADIOGRAFI BITEWING
DI RSGM FKG USU
Besar biaya yang diperlukan pada penelitian ini adalah sebesar satu juta
tujuh ratus dua puluh ribu rupiah dengan rincian sebagai berikut:
Alat-alat
: Rp
200.000,00
Foto radiogafi bitewing
: Rp650.000,00
Biaya fotocopy kuesioner
: Rp
20.000,00
Biaya penjilitan dan penggandaan laporan
: Rp
150.000,00
Biaya Transportasi
: Rp
100.000,00
Biaya logistik Sample
: Rp
600.000,00
+
Jumlah
: Rp 1.720.000,00
Biaya penelitian ditanggung sendiri oleh peneliti.
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 8
DATA PERSONALIA PENELITI
Riwayat Peneliti
Nama
: Khansa Mahdiyah Rofifah
Tempat dan Tanggal Lahir
: Jakarta, 6 maret 1994
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Anak ke
: 1 (satu) dari 5 (lima) bersaudara
Alamat : Komplek Sawangan Permai Blok D2 No 2. Sawangan, Depok. Jawa Barat.
No. Telp
: 082304685018
Alamat e-mail
: rofifahkhansa@gmail.com
Riwayat Pendidikan
2000-2006
: SD IT Al - Muhajirin
2006-2009
: SMP IT Pesantren Nururrahman
2009-2012
: SMA IT Pesantren Nururrahman
2012- sekarang
: Program Sarjana-1 Pendidikan Dokter Gigi Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
POLA KEHILANGAN TULANG
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
NAMA
Mahlidar
Anisah A
Kartini
Juriah
Joko
Eva roslaida
Abdul mutalib
UMUR
38 tahun
56 tahun
55 tahun
60 tahun
42 tahun
23 tahun
60 tahun
ELEMEN
MESIAL
DISTAL
24
horizontal
horizontal
25
horizontal
vertikal
26
vertikal
horizontal
34
horizontal
horizontal
35
horizontal
vertikal
16
horizontal
horizontal
17
horizontal
horizontal
46
horizontal
horizontal
47
horizontal
horizontal
15
horizontal
horizontal
16
horizontal
horizontal
17
horizontal
horizontal
45
horizontal
vertikal
24
normal
horizontal
25
horizontal
horizontal
26
horizontal
horizontal
27
horizontal
normal
34
normal
horizontal
35
vertikal
vertikal
36
horizontal
horizontal
37
vertikal
normal
15
horizontal
horizontal
16
horizontal
horizontal
16
normal
vertikal
17
horizontal
normal
46
vertikal
horizontal
47
vertikal
normal
16
horizontal
horizontal
Universitas Sumatera Utara
8.
9.
Samsul bahri
Suriah
37 tahun
57 tahun
10.
Asniar harahap
61 tahun
11.
Heni purwanti
33 tahun
12
13
14
15
16.
17.
18.
Johor
Nurbaiti
Mastiana
Tajuddin lubis
Sugiono
Dasni asnal
Y andasari
73 tahun
61 tahun
56 tahun
53 tahun
38 tahun
50 tahun
24 tahun
19.
Iwan
45 tahun
20.
Nurhayati
29 tahun
17
horizontal
horizontal
17
horizontal
horizontal
46
vertikal
horizontal
16
normal
vertikal
17
horizontal
horizontal
18
horizontal
horizontal
46
vertikal
horizontal
47
horizontal
normal
46
horizontal
horizontal
26
horizontal
horizontal
36
horizontal
horizontal
16
horizontal
horizontal
46
normla
horizontal
47
vertikal
horizontal
26
horizontal
horizontal
25
vertikal
vertikal
26
horizontal
horizontal
35
normal
horizontal
37
horizontal
vertikal
26
horizontal
horizontal
27
horizontal
horizontal
36
horizontal
horizontal
37
horizontal
horizontal
17
horizontal
horizontal
47
horizontal
horizontal
25
horizontal
vertikal
26
horizontal
horizontal
35
normal
vertikal
36
horizontal
vertikal
37
horizontal
normal
36
vertikal
horizontal
37
vertikal
horizontal
26
horizontal
horizontal
37
horizontal
vertikal
Universitas Sumatera Utara
21.
Wahyu
50 tahun
22.
Arwat
56 tahun
23
Tiolin
48 ahun
24
25
Deliana
58 tahun
Tumiati
51 tahun
25
horizontal
horizontal
26
horizontal
horizontal
46
horizontal
horizontal
47
horizontal
vertikal
44
horizontal
horizontal
45
vertikal
vertikal
44
normal
horizontal
45
horizontal
horizontal
46
horizontal
horizontal
24
horizontal
vertikal
25
horizontal
horizontal
26
horizontal
horizontal
tabel 2. Rahang atas dan rahang bawah
Rahang Atas
Rahang Bawah
No
.
Eleme
Mesial
Distal
34
horizontal
horizontal
vertikal
35
horizontal
vertikal
vertikal
horizontal
46
horizontal
horizontal
16
horizontal
horizontal
47
horizontal
horizontal
5
17
horizontal
horizontal
45
horizontal
vertikal
6
15
horizontal
horizontal
34
7
16
horizontal
horizontal
35
vertikal
vertikal
8
17
horizontal
horizontal
36
horizontal
horizontal
9
24
horizontal
37
vertikal
normal
10
25
horizontal
horizontal
46
vertikal
horizontal
11
26
horizontal
horizontal
47
vertikal
normal
12
27
horizontal
normal
46
vertikal
horizontal
13
15
horizontal
horizontal
46
vertikal
horizontal
14
16
horizontal
horizontal
47
horizontal
normal
15
16
normal
vertikal
46
horizontal
horizontal
16
17
horizontal
normal
36
horizontal
horizontal
Elemen
Mesial
Distal
1
24
horizontal
horizontal
2
25
horizontal
3
26
4
normal
n
Normal
horizontal
Universitas Sumatera Utara
17
16
horizontal
horizontal
46
normal
horizontal
18
17
horizontal
horizontal
47
vertikal
horizontal
19
17
horizontal
horizontal
35
normal
horizontal
20
16
normal
vertikal
37
horizontal
vertikal
21
17
horizontal
horizontal
36
horizontal
horizontal
22
18
horizontal
horizontal
37
horizontal
horizontal
23
26
horizontal
horizontal
47
horizontal
horizontal
24
16
horizontal
horizontal
35
normal
vertikal
25
26
horizontal
horizontal
36
horizontal
vertikal
26
25
vertikal
vertikal
37
horizontal
normal
27
26
horizontal
horizontal
36
vertikal
horizontal
28
26
horizontal
horizontal
37
vertikal
horizontal
29
27
horizontal
horizontal
37
horizontal
vertikal
30
17
horizontal
horizontal
46
horizontal
horizontal
31
25
horizontal
vertikal
47
horizontal
vertikal
32
26
horizontal
horizontal
44
horizontal
horizontal
33
26
horizontal
horizontal
45
vertikal
vertikal
34
25
horizontal
horizontal
44
normal
horizontal
35
26
horizontal
horizontal
45
horizontal
horizontal
36
24
horizontal
vertikal
46
horizontal
horizontal
37
25
horizontal
horizontal
38
26
horizontal
horizontal
Tabel 3. Prevalensi premolar dan molar
No.
premolar
Molar
1
24
26
2
25
16
3
15
17
4
24
16
5
25
17
6
15
26
7
34
27
8
35
46
Universitas Sumatera Utara
9
45
47
10
34
36
11
35
37
12
25
46
13
25
47
14
25
46
15
24
46
16
25
47
17
26
16
18
35
16
19
35
17
20
44
16
21
45
17
22
44
17
23
45
16
24
17
25
18
26
26
27
16
28
26
29
26
30
26
31
27
32
17
33
26
34
26
35
26
36
46
37
36
38
46
39
47
40
37
41
36
42
37
Universitas Sumatera Utara
43
47
44
36
45
37
46
36
47
37
48
37
49
46
51
47
51
46
Tabel 4. Rasio kehilangan tulang
No.
Elemen
Mesial
Distal
1
24
Sedang
Sedang
2
25
ringan
Ringan
3
26
ringan
Ringan
4
34
Sedang
Sedang
5
35
Sedang
sedang
6
16
normal
Normal
7
17
Normal
normal
8
46
Ringan
Ringan
9
47
Ringan
Ringan
10
15
Ringan
Ringan
11
16
sedang
Ringan
12
17
Ringan
Ringan
13
45
Ringan
Sedang
14
24
Normal
Sedang
15
25
Ssedang
Ringan
16
26
Sedang
Sedang
17
27
Sedang
Normal
18
34
Normal
Sedang
19
35
Ringan
Sedang
20
36
Sedang
Sedang
21
37
Ringan
Normal
Universitas Sumatera Utara
22
15
Ringan
Ringan
23
16
Ringan
Ringan
24
16
normal
Ringan
25
17
Ringan
Normal
26
46
Ringan
Ringan
27
47
Ringan
Normal
28
16
Sedang
Sedang
29
17
Ringan
Ringan
30
17
Sedang
Berat
31
46
Sedang
Sedang
32
16
Normal
ringan
33
17
Sedang
Ringan
34
18
Ringan
Ringan
35
46
Ringan
Ringan
36
47
Ringan
Normal
37
46
Sedang
Sedang
38
26
ringan
Sedang
39
36
Ringan
ringan
40
16
Ringan
Ringan
41
46
Normal
Ringan
42
47
Ringan
Sedang
43
26
Ringan
Ringan
44
25
Sedang
Sedang
45
26
Ringan
ringan
46
35
normal
Ringan
47
37
Sedang
Ringan
48
26
Sedang
sedang
49
27
Ringan
Ringan
50
36
Sedang
Sedang
51
37
Ringan
Sedang
52
17
Ringan
Ringan
53
47
Ringan
Ringan
54
25
Ringan
Ringan
55
26
Sedang
Berat
Universitas Sumatera Utara
56
35
Normal
Ringan
57
36
Sedang
Berat
58
37
Ringan
Normal
59
36
ringan
Ringan
60
37
Ringan
Sedang
61
26
Normal
Normal
62
37
Normal
Normal
63
25
Ringan
Berat
64
26
Sedang
Berat
65
46
Ringan
Sedang
66
47
Sedang
Sedang
67
44
Sedang
Sedang
68
45
Sedang
Ringan
69
44
Normal
Sedang
70
45
Ringan
Ringan
71
46
Ringan
Ringan
72
24
Ringan
ringan
73
25
Ringan
Sedang
74
26
Sedang
Ringan
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
Frequency Table
mesial
Cumulative
Frequency
Valid
Normal
Horizontal
Vertikal
Total
Percent
Valid Percent
Percent
6
11.8
11.8
11.8
36
70.6
70.6
82.4
9
17.6
17.6
100.0
51
100.0
100.0
Mesial
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Normal
12
16.2
16.2
16.2
Ringan
38
51.4
51.4
67.6
Sedang
24
32.4
32.4
100.0
Total
74
100.0
100.0
Distal
Cumulative
Frequency
Valid
Normal
Horizontal
Vertikal
Total
Percent
Valid Percent
Percent
5
9.8
9.8
9.8
38
74.5
74.5
84.3
8
15.7
15.7
100.0
51
100.0
100.0
Distal
Universitas Sumatera Utara
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Normal
10
13.5
13.5
13.5
Ringan
35
47.3
47.3
60.8
Sedang
24
32.4
32.4
93.2
Berat
5
6.8
6.8
100.0
Total
74
100.0
100.0
Frequency Table (rahang atas)
Mesial
Cumulative
Frequency
Valid
Normal
Horizontal
Vertikal
Total
Percent
Valid Percent
Percent
3
7.9
7.9
7.9
33
86.8
86.8
94.7
2
5.3
5.3
100.0
38
100.0
100.0
Distal
Cumulative
Frequency
Valid
Normal
Horizontal
Vertikal
Total
Percent
Valid Percent
Percent
2
5.3
5.3
5.3
30
78.9
78.9
84.2
6
15.8
15.8
100.0
38
100.0
100.0
Frequency Table (rahang bawah)
Universitas Sumatera Utara
Mesial
Cumulative
Frequency
Valid
Normal
Percent
Valid Percent
Percent
5
13.9
13.9
13.9
Horizontal
21
58.3
58.3
72.2
Vertikal
10
27.8
27.8
100.0
Total
36
100.0
100.0
distal
Cumulative
Frequency
Valid
Normal
Horizontal
Vertikal
Total
Percent
Valid Percent
Percent
4
11.1
11.1
11.1
23
63.9
63.9
75.0
9
25.0
25.0
100.0
36
100.0
100.0
premolar
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
15
2
8.7
8.7
8.7
24
3
13.0
13.0
21.7
25
6
26.1
26.1
47.8
26
1
4.3
4.3
52.2
34
2
8.7
8.7
60.9
35
4
17.4
17.4
78.3
44
2
8.7
8.7
87.0
45
3
13.0
13.0
100.0
23
100.0
100.0
Total
Universitas Sumatera Utara
molar
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
16
7
13.7
13.7
13.7
17
7
13.7
13.7
27.5
18
1
2.0
2.0
29.4
26
9
17.6
17.6
47.1
27
2
3.9
3.9
51.0
36
5
9.8
9.8
60.8
37
6
11.8
11.8
72.5
46
8
15.7
15.7
88.2
47
6
11.8
11.8
100.0
51
100.0
100.0
Total
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Saudara.
Perkenalkan, nama saya Khansa Mahdiyah Rofifah. Saya adalah mahasiswa
Fakultas Kedokteran Gigi USU. Saat ini saya sedang malakukan penelitian di Unit
Radiologi Kedokteran Gigi RSGM-P FKG USU dengan judul “Prevalensi
Kerusakan Tulang Alveolar pada Pasien Penyakit Periodontal Menggunakan
Radiografi Bitewing di RSGM FKG USU”.
Penelitian ini bertujuan untuk Untuk mengetahui prevalensi perbandingan
pola kerusakan tulang horizontal atau vertikal yang lebih sering dijumpai pada
penderita penyakit periodontal. Manfaat penelitian ini adalah Dapat memberikan
informasi kepada dokter gigi tentang kondisi kerusakan tulang alveolar dapat dilihat
menggunakan radiografi bitewing
Penelitian ini menggunakan radiografi bitewing dengan dosis radiasi 0,001-0,008
mSv. Dosis radiasi sangat kecil sehingga tidak akan menimbulkan efek negatif
terhadap saudara. Pengambilan radiografi panoramik di lakukan di Unit Radiologi
Kedokteran Gigi RSGM-P FKG USU dengan waktu kira-kira 3-4 menit.
Pada penelitian ini Saudara tidak dikenakan biaya apapun dan jika saudara
bersedia, surat pernyataan kesediaan menjadi subjek penelitian terlampir harap
ditandatangani secara sadar dan tanpa paksaan dan dikembalikan kepada saya sebagai
peneliti. Saudara dapat mengundurkan diri dari penelitiaan ini kapan saja selama
penelitian ini berlangsung. Apabila terdapat keluhan yang diduga berhubungan
dengan penelitian ini, dapat menghubungi saya:
Khansa Mahdiyah Rofifah (082304685018). Alamat Jl. Dr. Mansyur Baru no 24. Kos
Muslimah 24
Mudah-mudahan keterangan ini dapat dimengerti dan atas kesediaan Saudara untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.
Medan,
januari 2016
Khansa Mahdiyah Rofifah
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Setelah membaca dan mendengar semua keterangan tentang keuntungan,
risiko dan hak-hak saya sebagai sujek penelitian yang berjudul:
“Prevalensi Pola Kerusakan Tulang Alveolar pada Pasien Penyakit Periodontal
Menggunakan Radiografi Bitewing di RSGM FKG USU”
maka saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ..............................................................
Alamat
: ..............................................................
No. Telepon/HP
: ..............................................................
dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan bersedia berpartisipasi dalam penelitian
tersebut diatas. Saya berhak mengundurkan diri dari penelitian apabila saya merasa
dirugikan.
Medan, .........................2016
Menyetujui,
Subjek Penelitian
(.................................................)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN
Waktu Penelitian
No.
Kegiatan
Agustus 2015
1
1.
3.
Revisi Proposal
6.
7.
4
1
2
3
4
1
2
3
November 2015
4
1
2
3
4
Desember 2015
5
1
2
3
4
Proposal
Seminar Proposal
5.
3
Oktober 2015
Penyusunan
2.
4.
2
September 2015
Pengurusan Surat
Izin
Pengumpulan
Data
Pengolahan dan
Analisis data
Penyusunan
Laporan
Universitas Sumatera Utara
Waktu Penelitian
No.
Kegiatan
Januari 2016
1
1.
2.
3.
4.
5.
2
3
4
Februari 2016
5
1
2
3
Maret 2016
4
1
2
3
April 2016
4
1
2
3
Mei 2016
4
1
2
3
4
5
Penyusunan
Proposal
Seminar
Poposal
Revisi
Proposal
Pengurusan
Surat Izin
Pengumpulan
data
Pengolahan
6.
dan Analisis
Data
7.
Penyusunan
Laporan
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7
RINCIAN BIAYA PENELITIAN
PREVALENSI POLA KERUSAKAN TULANG ALVEOLAR PADA PASIEN
PENYAKIT PERIODONTAL MENGGUNAKAN RADIOGRAFI BITEWING
DI RSGM FKG USU
Besar biaya yang diperlukan pada penelitian ini adalah sebesar satu juta
tujuh ratus dua puluh ribu rupiah dengan rincian sebagai berikut:
Alat-alat
: Rp
200.000,00
Foto radiogafi bitewing
: Rp650.000,00
Biaya fotocopy kuesioner
: Rp
20.000,00
Biaya penjilitan dan penggandaan laporan
: Rp
150.000,00
Biaya Transportasi
: Rp
100.000,00
Biaya logistik Sample
: Rp
600.000,00
+
Jumlah
: Rp 1.720.000,00
Biaya penelitian ditanggung sendiri oleh peneliti.
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 8
DATA PERSONALIA PENELITI
Riwayat Peneliti
Nama
: Khansa Mahdiyah Rofifah
Tempat dan Tanggal Lahir
: Jakarta, 6 maret 1994
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Anak ke
: 1 (satu) dari 5 (lima) bersaudara
Alamat : Komplek Sawangan Permai Blok D2 No 2. Sawangan, Depok. Jawa Barat.
No. Telp
: 082304685018
Alamat e-mail
: rofifahkhansa@gmail.com
Riwayat Pendidikan
2000-2006
: SD IT Al - Muhajirin
2006-2009
: SMP IT Pesantren Nururrahman
2009-2012
: SMA IT Pesantren Nururrahman
2012- sekarang
: Program Sarjana-1 Pendidikan Dokter Gigi Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara