Gambaran pH Kulit Anak Penderita Leukemia yang Mendapat Kemoterapi di RSUP Haji Adam Malik Medan

53

LAMPIRAN 1.
NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/
ORANGTUA/ KELUARGA PASIEN

Selamat pagi/siang,
Perkenalkan nama saya dr Radha L.H Siregar. Saat ini saya sedang
menjalani Program Magister Kedokteran Klinik di Departemen Ilmu Kesehatan
Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Untuk
memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Magister Kedokteran
Kinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani,
saya melakukan penelitian dengan judul “Gambaran pH Kulit Anak Penderita
Leukemia yang Mendapat Kemoterapi di RSUP H. Adam Malik Medan”
Tujuan penelitian saya ini adalah untuk mengetahui Untuk mengetahui
gambaran pH kulit anak yang mendapat kemoterapi. pH atau derajat keasaman
digunakan untuk menyatakan tingkat keasaaman atau basa yang dimiliki oleh
suatu zat, larutan atau benda. pH yang asam berfungsi untuk mempertahankan
fungsi sawar kulit, antimikroba dan keutuhan sel kulit. Adapun manfaat dari
penelitian ini adalah untuk memberi pemahaman kepada masyarakat mengenai
efek samping kemoterapi terhadap kulit dan pentingnya perawatan kulitpada anak

leukemia yang mendapat kemoterapi. Pertama saya sebagai klinisi akan
melakukan pemeriksaan pH kulit pada volar lengan bawah pasien dengan
menggunakan alat pH meter.

Universitas Sumatera Utara

54

Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia ikut serta dalam penelitian
ini,

maka

saya

akan

melakukan

tanya


jawab

terhadap

Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih
lengkap, dan keadaan kesehatan secara umum. Bila telah memenuhi persyaratan
maka akan dilakukan prosedur seperti yang saya jelaskan sebelumnya.
Apabila ada yang ingin Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i tanyakan,
silahkan menghubungi saya melalui telepon di 081376445000, atau di alamat di jl.
Setiabudi Pasar1 Gg. Anggrek No.3.Medan
Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini.
Semua pemeriksaan yang diperlukan ditanggung oleh peneliti. Kerahasiaan
mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin.
Keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dalam penelitian ini adalah
bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak
untuk menolak diikutsertakan dalam penelitian ini, dan apabila di tengah jalannya
penelitian, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i merasa keberatan untuk melanjutkan
keikutsertaannya, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak untuk mundur dari
penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia dan menyetujui

pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta
dalam penelitian ini. Sebagai tanda terima kasih saya akan memberikan sabun
khusus perawatan kulit dan mudah-mudahan dapat berguna untuk anak Bapak/Ibu.

Universitas Sumatera Utara

55

Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih
lanjut dapat menghubungi saya.
Terima kasih.

Medan,

2016
Peneliti

(dr. Radha L.H Siregar)

Universitas Sumatera Utara


56

LAMPIRAN 2.
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

Umur

:

Jenis kelamin :
Alamat

:


Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai
penelitian ini, maka dengan ini saya/wali menyatakan bersedia untuk ikut serta.
Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya
tidak akan dituntut apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan.

Medan,

2016
Peserta penelitian/Wali
(

)

Universitas Sumatera Utara

57


LAMPIRAN 3.
STATUS PENELITIAN

Tanggal pemeriksaan

:

Nomor urut penelitian

:

Nomor catatan medik

:

IDENTITAS
Nama

:


Alamat

:

Telp.

:

Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun)
Jenis kelamin

:

1. Laki-laki

:
2. Perempuan

ANAMNESIS
Keluhan utama


:

Riwayat perjalanan penyakit :

Riwayat penyakit keluarga

:

Riwayat penyakit terdahulu :
Riw. Masa gestasi

:

Universitas Sumatera Utara

58

PEMERIKSAAN FISIK


Status generalisata
Keadaan umum

:

Status dermatologikus :

Pemeriksaan pH kulit :

DIAGNOSIS KERJA (Dermatologis) :
DIAGNOSIS (Pediatrik)
Tipe Leukemia

:

Fase Kemoterapi (minggu)

:

Jenis Kemoterapi (jumlah)


:

Universitas Sumatera Utara

59

LAMPIRAN 4.
Surat persetujuan peneliti dari Komite Etik Penelitian Fakultas Kedokteran
Sumatera Utara.

Universitas Sumatera Utara

60

LAMPIRAN 5.

Daftar Subjek Penelitian

No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Nama
AZ
MJ
AB
M
R
AG
A
MF
N
B
MA
F
MW
FZ
W
B
MR
C
NM
R
S

Tipe
Umur JK Leukemia
4 L ALL
15 L ALL
5 L ALL
14 L CML
6 L ALL
5
P ALL
9
P ALL
8 L ALL
7 L ALL
8 L ALL
2 L ALL
17 L ALL
13
P ALL
8 L ALL
13
P ALL
8 L ALL
7 L ALL
7 L ALL
8
P ALL
13 L ALL
7 L ALL

Lama
kemoterapi
4
8
6
3
8
1
13
4
5
1
8
1
5
1
4
2
4
6
4
4
7

Fase
Kemoterapi
ke 4 induksi
ke 8 konsolidasi
ke 6 induksi
ke 3 induksi
ke 8 konsolidasi
ke 1 induksi
ke 13 pemeliharaan
ke 4 induksi
ke 5 induksi
ke 1 induksi
ke 8 konsolidasi
ke 1 induksi
ke 5 induksi
ke 1 induksi
ke 4 induksi
ke 2 induksi
ke 4 induksi
ke 6 induksi
ke 4 induksi
ke 4 induksi
ke 7 induksi

Masa
Gestasi
1
1
1
2
1
2
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

pH
5.8
6.3
5.7
5.9
5.6
6.2
6.6
6.7
5.7
5.3
6.4
5.8
5.9
5.6
5.8
5.8
5.6
7.1
6.2
6.5
6.5

Jenis
kemoterapi
4 obat kemoterapi
6 obat kemoterapi
4 obat kemoterapi
2 obat kemoterapi
6 obat kemoterapi
2 obat kemoterapi
6 obat kemoterapi
4 obat kemoterapi
4 obat kemoterapi
2 obat kemoterapi
6 obat kemoterapi
2 obat kemoterapi
4 obat kemoterapi
2 obat kemoterapi
4 obat kemoterapi
2 obat kemoterapi
4 obat kemoterapi
4 obat kemoterapi
4 obat kemoterapi
4 obat kemoterapi
6 obat kemoterapi

Penyakit
kulit penyerta
Alopesia
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Alopesia
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
miliaria
miliaria
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Universitas Sumatera Utara

61

22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

ML
TB
IQ
CI
TM
FJ
AK
M
A
DF
SN

3
7
4
14
12
15
14
11
12
2
4

P
P
L
P
L
L
L
P
P
L
P

AML
ALL
ALL
ALL
AML
ALL
AML
AML
ALL
ALL
ALL

5
2
10
13
1
10
1
5
12
13
5

ke 5 konsolidasi
ke 2 induksi
ke 10 Konsolidasi
ke 13 pemeliharaan
ke 1 induksi
ke 10 Konsolidasi
ke 1 induksi
ke 5 induksi
ke 12 konsolidasi
ke 13 pemeliharaan
Ke 5 induksi

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

6.9
6.3
6.8
7.2
6.8
6.2
6.1
6.9
7.3
7.4
6.8

4 obat kemoterapi
2 obat kemoterapi
6 obat kemoterapi
6 obat kemoterapi
2 obat kemoterapi
6 obat kemoterapi
2 obat kemoterapi
4 obat kemoterapi
6 obat kemoterapi
6 obat kemoterapi
4 obat kemoterapi

alopesia
Tidak ada
Tidak ada
Alopesia
Tidak ada
Hiperpigmentasi
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Universitas Sumatera Utara

62

LAMPIRAN 6.

kelompok usia
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

1-5 tahun

8

25.0

25.0

25.0

6-10 tahun

12

37.5

37.5

62.5

11-15 tahun

11

34.4

34.4

96.9

16-18 tahun

1

3.1

3.1

100.0

32

100.0

100.0

Total

Jenis kelamin

Valid

Laki-laki
Perempuan
Total

Frequency
20
12
32

Percent
62.5
37.5
100.0

Cumulative
Percent
62.5
100.0

Valid Percent
62.5
37.5
100.0

Masa Gestasi

Valid

Riw lahir aterm
Riw lahir preterm
Total

Frequency
29
3

Percent
90.6
9.4

Valid Percent
90.6
9.4

32

100.0

100.0

Cumulative
Percent
90.6
100.0

Penyakit kulit penyerta
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

tidak ada

25

78.1

78.1

78.1

alopesia

4

12.5

12.5

90.6

miliaria

2

6.3

6.3

96.9

hiperpigmentasi

1

3.1

3.1

100.0

32

100.0

100.0

Total

Universitas Sumatera Utara

63

Tipe Leukemia

Valid

ALL
CML
AML
Total

Frequency
27
1
4
32

Percent
84.4
3.1
12.5
100.0

Valid Percent
84.4
3.1
12.5
100.0

Cumulative
Percent
84.4
87.5
100.0

Tipe Leukemia
Tipe Leukemia
pH

ALL

Statistic
Mean

6.289

95% Confidence Interval for

Lower Bound

6.056

Mean

Upper Bound

6.521

5% Trimmed Mean

6.279

Median

6.300

Variance

.1131

.346

Std. Deviation

.5879

Minimum

5.3

Maximum

7.4

Range

2.1

Interquartile Range

1.0

Skewness
Kurtosis
AML

Std. Error

Mean

.209

.448

-1.088

.872

6.500

.2483

95% Confidence Interval for

Lower Bound

5.710

Mean

Upper Bound

7.290

5% Trimmed Mean

6.483

Median

6.350

Variance
Std. Deviation

.247
.4967

Minimum

6.1

Maximum

7.2

Range

1.1

Interquartile Range

.9

Skewness

1.371

1.014

Kurtosis

1.500

2.619

a. pH is constant when Tipe Leukemia = CML. It has been omitted.

Universitas Sumatera Utara

64

Fase Kemoterapi
Descriptives
Fase Kemoterapi
pH

1-5 minggu

Statistic
Mean

6.130

95% Confidence Interval for

Lower Bound

5.901

Mean

Upper Bound

6.359

5% Trimmed Mean

6.133

Median

6.000

Variance

.4900

Minimum

5.3

Maximum

6.9

Range

1.6

Interquartile Range

.9

Skewness
Kurtosis
Mean

.318

.512

-1.095

.992

6.325

.1790

95% Confidence Interval for

Lower Bound

5.902

Mean

Upper Bound

6.748

5% Trimmed Mean

6.322

Median

6.350

Variance

.256

Std. Deviation

.5064

Minimum

5.6

Maximum

7.1

Range

1.5

Interquartile Range

11-15 minggu

.1096

.240

Std. Deviation

6-10 minggu

Std. Error

.9

Skewness

-.072

.752

Kurtosis

-.511

1.481

Mean

7.125

.1797

95% Confidence Interval for

Lower Bound

6.553

Mean

Upper Bound

7.697

5% Trimmed Mean

7.139

Median

7.250

Variance

.129

Universitas Sumatera Utara

65

Std. Deviation

.3594

Minimum

6.6

Maximum

7.4

Range

.8

Interquartile Range

.6

Skewness
Kurtosis

-1.696

1.014

3.014

2.619

Jenis kemoterapi

Descriptives
Jenis kemoterapi
pH

2 obat kemoterapi

Statistic
Mean

5.978

95% Confidence Interval for

Lower Bound

5.643

Mean

Upper Bound

6.312

5% Trimmed Mean

5.970

Median

5.900

Variance

.1451

.189

Std. Deviation

.4353

Minimum

5.3

Maximum

6.8

Range

1.5

Interquartile Range

4 obat kemoterapi

Std. Error

.6

Skewness

.439

.717

Kurtosis

.682

1.400

6.277

.1537

Mean
95% Confidence Interval for

Lower Bound

5.942

Mean

Upper Bound

6.612

5% Trimmed Mean

6.269

Median

6.200

Variance
Std. Deviation

.307
.5540

Minimum

5.6

Maximum

7.1

Range

1.5

Interquartile Range

1.1

Skewness

.177

.616

Universitas Sumatera Utara

66

Kurtosis
6 obat kemoterapi

Mean

-1.842

1.191

6.630

.1770

95% Confidence Interval for

Lower Bound

6.229

Mean

Upper Bound

7.031

5% Trimmed Mean

6.644

Median

6.550

Variance
Std. Deviation

.313
.5599

Minimum

5.6

Maximum

7.4

Range

1.8

Interquartile Range

.9

Skewness

-.218

.687

Kurtosis

-.265

1.334

Universitas Sumatera Utara