Survei Akreditasi versi 2012
Djoti Atmodjo
UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Pasal 40 :
Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi
secara berkala mInimal 3 (tiga) tahun sekali
Djo$ ‐ Atmodjo
Pengakuan oleh lembaga independen
penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh
Menteri setelah dinilai bahwa RS itu memenuhi
Standar Pelayanan RS yang berlaku untuk
meningkatkan mutu pelayanan RS secara
berkesinambungan
Djo$ ‐ Atmodjo
3 tahun
Akreditasi RS
Akreditasi RS
4
JOINT COMMISSION INTERNATIONAL
ACCREDITATION STANDARDS FOR
HOSPITALS
4th Edi$on
Joint Commision
Interna$onal
Effec$ve
1 January
2011
6
JOINT COMMISSION INTERNATIONAL
ACCREDITATION STANDARDS FOR
HOSPITALS
Including Standards for Academic Medical Center Hospitals
4th Edition
(Expanded)
Effective
1 January
2013
7
Contents
Foreword ..........................................................................................................................v
Joint Commission International Standards Subcommittee and Expert Panel ......................vii
Introduction ....................................................................................................................1
Joint Commission International Policies and Procedures......................................................7
Section I: Patient-Centered Standards ....................................................................37
International Patient Safety Goals (IPSG)....................................................39
Access to Care and Continuity of Care (ACC) ............................................45
Patient and Family Rights (PFR)..................................................................61
Assessment of Patients (AOP) ......................................................................79
Care of Patients (COP) ..............................................................................105
Anesthesia and Surgical Care (ASC) ..........................................................117
Medication Management and Use (MMU) ................................................127
Patient and Family Education (PFE) ..........................................................141
Section II: Health Care Organization Management Standards ............................147
Quality Improvement and Patient Safety (QPS) ........................................149
Prevention and Control of Infections (PCI) ..............................................167
Governance, Leadership, and Direction (GLD)..........................................181
Facility Management and Safety (FMS)......................................................197
Staff Qualifications and Education (SQE)..................................................213
Management of Communication and Information (MCI) ........................233
Section III: Academic Medical Center Hospital Standards ..................................249
Medical Professional Education (MPE)......................................................251
Human Subject Research Programs (HRP) ................................................257
Glossary ......................................................................................................................265
Index ..........................................................................................................................277
8
Standar Akreditasi Rumah Sakit
Pa$ent‐Centered Standards
1. Interna$onal Pa$ent Safety Goals (IPSG)
2. Access to Care and Con$nuity of care (ACC)
3. Pa$ent and Family Rights (PFR)
4. Assessment of Pa$ents (AOP)
5. Care of Pa$ents (COP)
6. Anesthesia and Surgical Care (ASC)
7. Medica$on Management and Use (MMU)
8. Pa$ent and Family Educa$on (PFE)
9
Standar Akreditasi Rumah Sakit
Health care organiza$on
management standards
1. Quality improvement and Pa$ent Safety (QPS)
2. Preven$on and Control of Infec$ons (PCI)
3. Governance, Leadership, and Direc$on (GLD)
4. Facility Management and Safety (FMS)
5. Staff Qualifica$ons and Educa$on (SQE)
6. Management of Communica$on and
Informa$on (MCI)
10
Standar Akreditasi Rumah Sakit
Academic Medical Center
Hospital Standards
1. Medical Proffesional Educa$on (MPE)
2. Human Subject Research Programs (HRP)
11
Standar Akreditasi Rumah Sakit
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
Bab 1.
Bab 2.
Bab 3.
Bab 4.
Bab 5.
Bab 6.
Bab 7.
Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Asesmen Pasien (AP)
Pelayanan Pasien (PP)
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1.
Bab 2.
Bab 3.
Bab 4.
Bab 5.
Bab 6.
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12
III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yg efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yg perlu diwaspadai (highalert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
IV. Sasaran Milenium Development Goals
Sasaran I
: Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan
Kesehatan Ibu
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB
13
JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI RS
Waktu
08.00 – 08.30
08.30 – 09.30
09.30 - 09.45
Hari Pertama
Surveior
Surveior Medis
Surveior
Manajemen
Keperawatan
Pembukaan pertemuan
! Perkenalan
! Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien &
MDGs
(Presentasi Dir RS tentang Program PMKP & MDGs)
REHAT KOPI
Surveior meminta
1. daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan uk telaah RM Tertutup
2. daftar pasien rawat inap dan rencana operasi dan tndakan
hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
09.45 – 12.00
12.00 - 12.30
12.30 - 13.30
13.30 - 14.30
14.30 - 15.30
15.30 - 16.00
Telaah
Telaah
Telaah dokumen
dokumen
dokumen
HPK, SKP, PPI, PPK,
MPO, PMKP,
APK, AP, PP,
MDGs.KPS*, MKI*
MFK, TKP, KPS
PAB, MKI, KPS *
, MKI*
Telaah Rekam Medis Tertutup ( staf terkait : (PANITIA
REKAM MEDIS, DPJP, KEPERAWATAN)
Perencanaan Telusur Pasien
ISHOMA
Telusur
sistem
Telusur Individu
Telusur MDGs
manajemen
APK,
AP,
PP,
Telusur HPK, PPK,
data
PAB
SKP, PPI
Telusur MPO
Pertemuan Tim Surveior
"
14
Hari Kedua
Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk
klarifikasi)
REHAT KOPI
08.00
08.45
–
08.45
09.00
09.00
11.00
-
Telusur MFK
11.00
12.00
12.00
13.00
13.00
14.30
-
Telusur
MFK
14.30
15.30
15.30
15.30
16.00
–
-
Telusur
Individu
APK, AP,
PP, PAB
Telusur PPK, SKP, PPI
ISHOMA
Telusur
MFK
Telusur
Telusur
APK, AP,
HPK, PPK, SKP, PPI
PP, PAB
- Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
! FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk
manajemen, Insiden Keselamatan Pasien, dll
! Dihadiri oleh seluruh Surveior
Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara
sampling masing2 sejumlah 5, (total 20 file ) utk Telusur KPS
Pertemuan Tim Surveior
"
15
08.00
09.00
–
09.00
10.00
10.00
11.15
11.15
11.30
11.30
13.00
–
13.00
14.00
14.00
15.00
15.00
16.00
–
-
Hari Ketiga,
Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk
klarifikasi)
Wawancara Pimpinan
Telusur Lanjutan
(MKI)
REHAT KOPI
–
Telusur KPS
MJ : KPS teknisian medis & non klinis
MD : KPS Medis
PW : KPS Keperawatan
–
ISHOMA
–
Penyusunan Laporan
–
Exit Conference
Penutupan
!
16
Akreditasi Sebagai Upaya Peningkatan Mutu
Berkesinambungan
Survei
Verifikasi
Survei
Verifikasi
Survei
Verifikasi
AKREDITASI
Survei
Verifikasi
PPS:
Perencanaan
Perbaikan
Strategis
PPS
AKREDITASI
TAHUN
1
2
3 Djo$ Atmodjo
4
5
6
PPS
menetapkan strategi/pendekatan yang akan
diambil untuk mengatasi setiap persyaratan yang
belum terpenuhi;
menjelaskan tindakan spesifik yang akan dilakukan
RS untuk mencapai hasil sesuai Standar atau EP
yang belum terpenuhi;
menjelaskan metodologi yang akan mencegah
terulangnya kembali kesalahan dan menjamin
terjadinya perbaikan dari waktu ke waktu, dan
mengidentifikasi ukuran apa yang akan digunakan
untuk mengevaluasi efektivitas dari rencana
perbaikan itu.
18
Djo$ ‐ Atmodjo
Pasal 32
Hak Pasien
q. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit
apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata ataupun pidana; dan
r. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
Pasal 29
s. melindungi dan memberikan bantuan
hukum bagi semua petugas Rumah
Sakit dalam melaksanakan tugas
Djo$ ‐ Atmodjo
Pasal 46
Rumah Sakit bertanggung jawab secara
hukum terhadap semua kerugian yang
ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit
Djo$ ‐ Atmodjo
Adanya kewajiban
hukum RS
Bukti legal/
hukum
Dokumen
25
Bukti legal/
hukum
Dokumen
Termasuk
Dokumen Rekam
Medis
26
27
Regulasi RS
Rekam medis
Dokumen bukti pelaksanaan
Asesmen
Informasi
Edukasi
Informed consent
DNR
Permintaan pelayanan
Pemberian pelayanan
Daftar tilik (a.l. save surgery, 7 benar
pemberian obat
Dokumen kepegawaian
28
Standar TKP.2/GLD
Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk menjalankan
rumah sakit dan mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Elemen Penilaian TKP.2
1. Pendidikan dan pengalaman senior manajer sesuai dengan persyaratan di
dalam deskripsi posisi.
2. Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit sehari-hari,
termasuk mereka yang bertanggung jawab yang digambarkan di dalam
deskripsi posisi
3. Manajer senior atau direktur mengajukan rekomendasi tentang kebijakankebijakan kepada governing body
4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan
yang telah disetujuinya
5. Manajer senior atau Direktur harus patuh terhadap undang-undang
dan peraturan yang berlaku
6. Manajer senior atau Direktur bertindak terhadap laporan dari lembaga
pengawasan dan regulator
Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas
Elemen penilaian MFK 1
1. Pimpinan rumah sakit mengetahui adanya peraturan
perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang berlaku
terhadap fasilitas rumah sakit.
2. Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau
ketentuan alternatif yang disetujui
3. Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi hasil laporan
atau catatan pemeriksaan terhadap kondisi fasilitas
PEDOMAN-PEDOMAN TEKNIS
DI BIDANG BANGUNAN
DAN SARANA RUMAH SAKIT
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK
DAN SARANA KESEHATAN
TAHUN 2012
32
PEDOMAN BANGUNAN RS :
RUANG OPERASI RUMAH SAKIT
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN
SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012
33
PEDOMAN BANGUNAN RS :
RUANG PERAWATAN INTENSIF
RUMAH SAKIT
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN
SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012
34
PEDOMAN BANGUNAN RS :
RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN
SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012
35
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2306/MENKES/PER/XI/2011
TENTANG
PERSYARATAN TEKNIS PRASARANA
INSTALASI ELEKTRIKAL RUMAH SAKIT
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN
SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012
36
PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS :
SISTEM INSTALASI GAS MEDIK DAN
VAKUM MEDIK
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN
SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012
37
PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS :
BANGUNAN RUMAH SAKIT YANG AMAN DALAM
SITUASI DARURAT DAN BENCANA
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN
SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012
38
PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS :
KESELAMATAN JIWA PADA BANGUNAN
RUMAH SAKIT
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN
SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012
39
PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS :
SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN AKTIF
RUMAH SAKIT
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN
SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012
40
Permenkes – Kepmenkes - Pedoman
UU Rumah Sakit
UU Kesehatan
Badan Pengawas RS
Tenaga Pengawas RS
UU Praktik Kedokteran
UU Pelayanan Publik
Peraturan Presiden
Peraturan Pemerintah
UU Informasi & Transaksi Eloktronik
Djo$ ‐ Atmodjo
Pengendalian dokumen regulasi (MKI 18)
a) Review dan persetujuan atas semua kebijakan
dan prosedur oleh pejabat yang berwenang
sebelum diterbitkan.
b) Proses dan frekuensi review serta persetujuan
berkelanjutan atas kebijakan dan prosedur
c) Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya
kebijakan dan prosedur terkini, dengan versi
yang relevan tersedia dimanapun akan
digunakan.
d) Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan
prosedur
42
Pengendalian dokumen regulasi
e) Pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa
dibaca/terbaca
f) Suatu proses pengelolaan kebijakan dan
prosedur yang berasal dari luar rumah sakit.
g) Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah
tidak berlaku, minimal dalam kurun waktu yang
dipersyaratkan peraturan dan perundangundangan yang berlaku, serta memastikan tidak
terjadi kesalahan dalam penggunaannya.
h) Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh
kebijakan dan prosedur.
43
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
2012
44
NASIONAL
PERATURAN PERUNDANG‐
UNDANGAN
RUMAH SAKIT
REGULASI
UNIT KERJA
REGULASI
(KETENTUAN TERTULIS)
Undang‐undang
Peraturan Pemerintah
PMK, KMK
Pedoman
Kebijakan Pelayanan RS
Pedoman/Panduan Pelayanan
SPO
RKA/RBA
Kebijakan Pelayanan Unit Kerja
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program
adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah)
yang mencakup pengaturan jenis, format,
penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakan dalam komunikasi.
46
Peraturan Direktur
Keputusan Direktur
Instruksi Direktur
Surat Edaran Direktur
SPO
Perjanjian
47
Surat Biasa;
Surat Keterangan;
Surat Perintah;
Surat Izin;
Surat Kuasa
Surat Undangan;
Surat Panggilan;
Memorandum;
Pengumuman
48
NASIONAL
PERATURAN PERUNDANG‐
UNDANGAN
RUMAH SAKIT
REGULASI
UNIT KERJA
KETENTUAN TERTULIS
Undang‐undang
Peraturan Pemerintah
PMK, KMK
Pedoman
Kebijakan Pelayanan RS
Panduan Pelayanan
SPO
RKA/RBA
Kebijakan Pelayanan Unit Kerja
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program
ISTILAH
PENGERTIAN
Kebijakan
Rangkaian konsep dan asas yang menjadi
garis besar dan dasar rencana dalam
pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan
dan cara bertindak
Pedoman
Kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah bagaimana sesuatu harus dilakukan; hal
pokok yang menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan atau
melaksanakan sesuatu
Panduan
(buku) petunjuk
!
50
Yang dimaksud dengan standar prosedur operasional
adalah :
"
Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
" SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik
b e r d a s a r k a n ko n s e n s u s b e r s a m a u n t u k
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi
Regulasi
Nasional/
Referensi
Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO
52
Djo$ ‐ Atmodjo
Regulasi
Nasional/
Referensi
Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO
54
TATA KELOLA RUMAH SAKIT
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT
PIMPINAN DEPARTEMEN /
UNIT DAN PELAYANAN
ETIKA ORGANISASI
56
TATA KELOLA RUMAH SAKIT
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT
UNIT DAN PELAYANAN
PASIEN
57
TATA KELOLA RUMAH SAKIT
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT
UNIT KERJA PELAYANAN
Struktur organisasi
Nama jabatan
Persyaratan jabatan
Uraian tugas
Penilaian kinerja
PASIEN
58
TATA KELOLA RUMAH SAKIT
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT
PERENCANAAN RUMAH SAKIT
Rencana strategis
Rencana kerja tahunan
(RKA, RBA)
Program
PASIEN
59
How an organization operates as an open system
RESOURCE INPUT
InformaMon
TRANSFORMATION
PROCESS
PRODUCT OUTPUTS
Organiza$on
Materials
Technology
FaciliMes
Work
Organiza$on
ac$vity
Money
People
Customer feedback
( Schermerhorn : Organizational Behaviour, 1997 )
Finished Goods
and Services
1. Falsafah dan tujuan
2. Administrasi dan Pengelolaan
Resource
Input
3. Staf dan Pimpinan
4. Fasilitas dan Peralatan
5. Kebijakan dan Prosedur
Transformation
process
6. Pengembangan Staf dan Program Pendidikan
7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu
Djo$ ‐ Atmodjo
/ Outcome
Output
Pasal 36
Setiap Rumah Sakit harus
menyelenggarakan tata
kelola Rumah Sakit dan
tata kelola klinis yang baik
Djo$ ‐ Atmodjo
Tata kelola rumah sakit yang baik adalah
penerapan fungsi-fungsi manajemen rumah
sakit yang berdasarkan prinsip-prinsip
tranparansi, akuntabilitas, independensi dan
responsibilitas, kesetaraan dan kewajaran.
Tata kelola klinis yang baik adalah penerapan
fungsi manajemen klinis yang meliputi
kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis,
risiko klinis berbasis bukti, peningkatan kinerja,
pengelolaan keluhan, mekanisme monitor hasil
pelayanan, pengembangan profesional, dan
akreditasi rumah sakit.
Djo$ ‐ Atmodjo
Djo$ ‐ Atmodjo
How an organization operates as an open system
Resource
Input
Transformation
Proses
Product
Output
Standar
Supaya bisa
diukur
Djo$ Atmodjo
Indikator Produktivitas
Indikator Mutu
Indikator Efisiensi
Indikator Keuangan
How an organization operates as an open system
Resource
Input
Transformation
Proses
Product
Output
Fungsi
manajemen
Rencana
strategis
Rencana kerja tahunan
Program kerja rumah sakit
Program kerja unit kerja
Djo$ Atmodjo
Indikator Mutu
Djo$ ‐ Atmodjo
Standar TKP. 1
Tanggung jawab pengelola dan akuntabilitasnya digambarkan didalam
peraturan internal (bylaws), kebijakan, prosedur atau dokumen serupa
yang menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas
dilaksanakan
Elemen Penilaian TKP. 1
1. Struktur organisasi dan tata kelola (SOTK) diuraikan tertulis dalam
dokumen dan mereka yang bertanggung jawab untuk memimpin
dan mengelola di identifikasi dengan jabatan atau nama
2. Tata kelola, tanggung jawab dan akuntabilitasnya dimuat dalam
dokumen ini
3. Dokumen menjelaskan bagaimana kinerja yang memimpin dan
para manajer dievaluasi dengan kriteria tertentu
4. Ada dokumentasi penilaian kinerja dari unit pimpinan setiap tahun.
Standar TKP 1.1.
Mereka yang bertanggung jawab memimpin, menyampaikan kepada
masyarakat secara terbuka misi organisasi yang disetujuinya
Elemen Penilaian TKP 1.1.
1. Mereka yang bertanggung jawab memimpin, menyetujui misi
rumah sakit
2. Mereka yang bertanggung jawab mempimpin, menjamin adanya
review berkala terhadap misi rumah sakit
3. Mereka yang bertanggung jawab memimpin, menyampaikan ke
masyarakat misi rumah sakit secara terbuka
Pasal 33
Organisasi Rumah Sakit paling sedikit terdiri atas Kepala
Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan
medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis,
komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta
administrasi umum dan keuangan.
Djo$ ‐ Atmodjo
" Panitia Mutu dan
Keselamatan Pasien
" Panitia Etik dan
Disiplin RS
" Panitia Farmasi &
Terapi
" Panitia Rekam Medis
" Panitia K3
" Panitia PPI RS
" Panitia TB
" Panitia PONEK
" Subkom Kredensial
" Subkom Mutu Profesi
" Subkom Etika dan Disiplin
Permenkes 755/2011
Djo$ ‐ Atmodjo
Djo$ ‐ Atmodjo
Djo$ ‐ Atmodjo
Kinerja Rumah Sakit
Kinerja Unit Kerja
Kinerja Pimpinan Rumah Sakit
Kinerja Manajer Rumah Sakit
Kinerja Tenaga Kesehatan pemberi
asuhan
74
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
Pedoman Organisasi Rumah Sakit
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit
Pedoman Keselamatan Pasien
Program Penanggulangan Bencana (Disaster Plan)
Hospital Bylaws (Corporate Bylaws)
Peraturan Kepegawaian ( Kesepakatan Kerja Bersama )
Pedoman Penyusunan Anggaran Rumah Sakit
Rencana Strategis
Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan ( RBA / RKA )
Perhitungan unit cost
Ketentuan tarip rumah sakit
Ketentuan tertulis tentang pertemuan formal (rapat)
Informasi pelayanan
Tata tertib rumah sakit
Hak dan kewajiban pasien, dokter, rumah sakit
Medikolegal dan etik
Kerjasama dengan pihak ketiga
Djo$ ‐ Atmodjo
Djo$ ‐ Atmodjo
How an organization operates as an open system
Resource
Input
Transformation
Proses
Product
Output
Fungsi
manajemen
Indikator Mutu
Djo$ Atmodjo
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
KARS 2009
Jenis dan macam dokumen dikelompokkan:
Kebijakan
Pedoman
Prosedur
Program
Bukti tertulis kegiatan
Dokumen pendukung lainnya: sertifikat
pelatihan, sertifikat ijin, kaliberasi, dll.
Djo$ ‐ Atmodjo
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
KARS 2009
Jenis dan macam dokumen dikelompokkan:
Kebijakan
Pedoman pengorganisasian
Pedoman pelayanan
Prosedur
Program
Bukti tertulis kegiatan
Dokumen pendukung lainnya: sertifikat
pelatihan, sertifikat ijin, kaliberasi, dll.
Djo$ ‐ Atmodjo
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
Struktur organisasi
Uraian tugas
Persyaratan jabatan
Pola ketenagaan
Penilaian kinerja
Pedoman Pelayanan
SPO
Program ( Rencana Kerja Tahunan )
Bukti pelaksanaan
Laporan bulanan
Rapat
" Kerangka acuan / TOR
Orientasi
" Bukti kegiatan (jadwal, tanda tangan kehadiran)
" Pre test dan Post test
Pelatihan
" Laporan kegiatan
PROGRAM
Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka Acuan
Program (TOR) dan tidak boleh hanya berbentuk time table
Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan Direktur RS
Format program :
Pendahuluan
Latar belakang
Tujuan umum dan tujuan khusus
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan
Sasaran
Jadwal pelaksanaan kegiatan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Djo$ ‐ Atmodjo
Rencana Kegiatan
Jan
Feb
Mrt
Apr
Produk$vitas
SDM :
‐ Orientasi
Sesuai kebutuhan
‐ Pela$han
= Eksternal
Sesuai kebutuhan
= Internal
x
Mutu
x
x
x
x
Keselamatan pasien
x
x
x
x
Djo$ ‐ Atmodjo
Input
Proses
Kebijakan
pelayanan
Pedoman
Pengorganisasian
Output/
Outcome
Tatalaksana
Pedoman
Pelayanan
S P O
• Standar
SDM
• Standar
Fasilitas
Peraturan dan perundangan
Pedoman
Survei kepuasan
Indikator Mutu :
" Indikator Klinik
" Indikator Mutu Yan
I K P :
" K T D : Sentinel Event
" KTC
" KNC
" KPC
Input
Output/
Outcome
Proses
Tindak lanjut
Laporan
Rapat
Setiap bulan
SDM
Fasilitas
Produktivitas
Survei kepuasan
Indikator Mutu :
" Indikator Klinik
" Indikator Mutu Yan
I K P :
" KTD
KTC
" KNC
KPC
Djo$ ‐ Atmodjo
LINGKUP MANAJEMEN SDM
" Perencanaan SDM
" Uraian Pekerjaan
" Rekrutmen dan seleksi
" Pelatihan dan pengembangan
" Penilaian karya
" Balas jasa
4 TAHAP PERENCANAAN SDM
1. Evaluasi SDM yang ada dalam organisasi
2. Memperkirakan kebutuhan
3. Memperkirakan sumber-sumber SDM
4. Menentukan cara-cara memenuhi kebutuhan SDM
Diterima
Perjanjian
88
Pasal 13
(3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah
Sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi,
standar pelayanan Rumah Sakit, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, menghormati
hak pasien dan mengutamakan keselamatan pasien.
Djo$ ‐ Atmodjo
Pasal 23
(1) Tenaga kesehatan berwenang untuk
menyelenggarakan pelayanan
kesehatan.
(2) Standarpelayanan kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
d i l a ku ka n s e s u a i d e n ga n b i d a n g
keahlian yang dimiliki.
(3) Dalam menyelenggarakan pelayanan
kesehatan, tenaga kesehatan wajib
memiliki izin dari pemerintah.
90
Yang dimaksud dengan standar profesi
adalah :
" batasan kemampuan (capacity) meliputi
pengetahuan (knowledge), keterampilan (skill),
dan sikap profesional (professional attitude) yang
minimal harus dikuasai oleh seorang individu
untuk dapat melakukan kegiatan profesionalnya
pada masyarakat secara mandiri
" yang dibuat oleh organisasi profesi
PROFESI TENAGA KESEHATAN DALAM
MELAKSANAKAN PELAYANAN
Work activity
" Standar Profesi
" Standar Fasilitas
Standar Pelayanan RS
Standar Prosedur Operasional
Kendali mutu
Kendali biaya
Kode untuk Nakes :
1. Kompeten sepenuhnya.
2. Memerlukan supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar
kompetensinya.
Kode untuk Mitra Bestari :
1. Disetujui berwenang penuh.
2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak Disetujui, karena belum/bukan
kompetensinya.
93
Kewenangan klinis
Jenis Pelayanan
Diminta
Rekomendasi
Resusitasi Jantung Paru Dasar
(Basic Life Support = BLS)
Resusitasi jantung Paru Lanjut
(Advanced Life Support = ALS)
Tindakan Intubasi
Endotrakeal
(Oral dan Nasal)
Tindakan Anestesia Umum
94
Proses rekrutmen
Proses dan hasil seleksi
Ijasah (dilakukan verifikasi),
Sertifikat kompetensi profesi
Surat tanda registrasi
Surat Penugasan
Uraian tugas, Sasaran Kerja Pegawai
(PNS PP 46/2011)
Surat penugasan klinis
Rincian kewenangan klinis
Riwayat pekerjaan
Catatan pendidikan dan pelatihan
Hasil evaluasi kinerja
96
97
EVALUASI MUTU PELAYANAN
Indikator yang digunakan untuk mengevaluasi mutu
pelayanan adalah :
1. Tingkat kepuasan konsumen : dilakukan dengan
survei berupa angket atau wawancara langsung.
2. Dimensi waktu : lama pelayanan diukur dengan
waktu (yang telah ditetapkan)
3. Prosedur tetap : Untuk menjamin mutu pelayanan
sesuai standar yang telah ditetapkan.
Required clinical monitoring includes structure, process,
or outcomes data selected by the leaders on the
following 11 clinical areas:
1. Pa$ent assessments
2. Laboratory services
3. Radiology and diagnos$c imaging services
4. Surgical procedures
5. An$bio$c and other medica$on use
6. Medica$on errors and near misses
7. Anesthesia and seda$onuse
8. Use of blood and blood products
9. Availability, content, and use of pa$ent records
10. Infec$on preven$on and control, surveillance, and
repor$ng
11. Clinical research
99
Pemilihan indikator yang terkait dng area klinis melipuM :
1. asesmen pasien;
2. pelayanan laboratorium
3. pelayanan radiologi dan diagnos$c imaging;
4. prosedur bedah;
5. penggunaan anMbioMka dan obat lainnya;
6. kesalahan medikasi (medica(on error) dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC);
7. penggunaan anestesi dan sedasi;
8. penggunaan darah dan produk darah;
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;
10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan
pelaporan;
11. riset klinis.
dr Luwi ‐ PMKP 14 Jan
100
INDIKATOR AREA KLINIS
• Ada 11 area klinis minimal ada 11
indikator untuk area klinis
• Tetapkan indikator akan yang akan
dinilai proses, prosedur dan hasil
• Indikator yg dipilih didukung dengan
data evidence based
• Tetapkan metode pegukurannya &
frekuensi penilaiannya
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Acute myocardial infarction
Heart failure
Stroke
Children’s asthma care
Hospital-based inpatient psychiatric
service
Nursing-sensitive care
Perinatal care
Pneumonia
Surgical care improvement project
Venous thromboembolism
102
Required managerial monitoring includes structure,
process, or outcomes data selected by the leaders on
the following managerial areas:
a. the procurement of rou$nely required supplies
and medica$ons essen$al to meet pa$ent needs
b. repor$ng of ac$vi$es as required by law and
regula$on
c. risk management
d. u$liza$on management
e. pa$ent and family expecta$ons and sa$sfac$on
f. staff expecta$ons and sa$sfac$on
g. pa$ent demographics and clinical diagnoses
h. financial management
i. preven$on and control of events that jeopardize
the safety of pa$ents, families, and staff
103
Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :
a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien; (IAM 1)
b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan; (IAM 2)
c. manajemen risiko; (IAM 3)
d. manajemen penggunaan sumber daya; (IAM 4)
e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; (IAM 5)
f. harapan dan kepuasan staf; (IAM 6)
g. demografi pasien dan diagnosis klinis; (IAM 7)
h. manajemen keuangan; (IAM 8)
i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf. (IAM 9)
dr Luwi ‐ PMKP 14 Jan
104
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
• Ada 9 area manajerial minimal ada 9 indikator
untuk area manajerial
• Tetapkan indikator akan yang akan dinilai
proses, prosedur dan hasil
• Indikator yg dipilih didukung dengan data
evidence ibased
• Tetapkan metode pegukurannya & frekuensi
penilaiannya
INDIKATOR KEPATUHAN
ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Sasaran I Ketepatan idenMfikasi pasien
Sasaran II
Peningkatan komunikasi yang efek$f
Sasaran III Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high‐alert)
Sasaran lV Kepas$an tepat‐lokasi, tepat‐prosedur, tepat‐
pasien operasi
Sasaran V
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
Sasaran VI Pengurangan risiko pasien jatuh
Direktur bersama governing body
Menetapkan indikator mutu
Menetapkan indikator utama
107
UNIT KERJA
:
Instalasi Kamar Bedah
RUANG LINGKUP
:
Kamar bedah
NAMA INDIKATOR
:
Angka infeksi luka operasi
DASAR PEMIKIRAN
:
Operasi bersih yang memenuhi prosedur
standard tidak menimbulkan infeksi luka
operasi
DEFINISI INDIKATOR
:
Angka kejadian infeksi luka operasi pada
pasien pasca operasi bersih
KRITERIA
:
Inklusi
:
Eksklusi
:
Pasien operasi bersih, termasuk operasi cito
TIPE INDIKATOR
:
Rate Based
PEMBILANG
(Numerator)
:
Jumlah pasien infeksi luka operasi bersih
PENYEBUT
(Denominator)
:
Jumlah seluruh pasien operasi bersih dalam
periode waktu yang sama dengan lama
perawatan post operatif sama dengan atau
lebih dari lima hari
STANDARD
:
2%
KETERANGAN
:
108
No.
Besaran/Variabel
1.
Jumlah kejadian infeksi
jarum infus
2.
Jumlah pemasangan
infus
3.
Jumlah pasien dengan
dekubitus
4.
Jumlah pasien $rah
baring total
5.
Jumlah infeksi luka
operasi
6.
Jumlah operasi bersih
1
2
3
2
10
Infeksi jarum infus timbul dalam waktu 3 x 24 jam
Dekubitus terjadi dalam waktu 2 x 24 jam
Djo$ ‐ Atmodjo
4
5
6
7
8
No.
Nama Pasien
Datang Layani
1.
Tn. A
09.05
09.08
2.
Ny. B
11.16
11.23
3.
Nn. C
23.10
23.12
Jumlah
Response time gawat darurat < 5 menit
Djo$ ‐ Atmodjo
5’
v
v
v
Masalah ?
Cause and Effect ( Fish Bone) Diagram
Lingkungan
SDM
Fasilitas
Masalah
Pelanggan
Prosedur
Plan
Action
(6)
Mengambil
tindakan
yang tepat
(5)
Memeriksa
akibat
pelaksanaan
Check
(1)
Menentukan
(2)
Tujuan dan
Menetapkan
sasaran
Metode untuk
Mencapai tujuan
Menyelenggarakan
pendidikan dan
latihan (3)
(4)
Melaksanakan
Pekerjaan
Siklus PDCA
Djoti - Atmodjo
Do
Plan
Do
Corrective
Action
Check
Action
Follow-up
Improvement
Relationship Between Control and Improvement
Under P-D-C-A Cycle
Djo$ ‐ Atmodjo
• Obyec$ve
• Ques$ons/Predic$ons
• Plan to carry out cycle
(Who, what, where
and when)
• What changes
are to be made
• Next cycle
• Compare
analysis of data
• Compare data to
predic$on
• Summarise what
wass learned
ACT
PLAN
STUDY
DO
dr Luwi ‐ PMKP 14 Jan
• Carry out plan
• Docoment
problems and
observa$ons
• Begin analysis
115
Analisis Matriks Grading Risiko
Penilaian matriks risiko bertujuan untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden
berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
a. Dampak
Penilaian dampak adalah seberapa berat akibat
yang dialami pasien mulai $dak ada cedera
sampai meninggal.
b. Probabilitas / Frekuensi / Likelihood
Penilaian $ngkat probabilitas / frekuensi risiko
adalah seberapa seringnya insiden tersebut
terjadi
Penilaian Dampak Klinis/Konsekuensi/
Severity
Tingkat
Risiko
1.
Deskripsi
Dampak
Tidak ada cedera
2.
Tidak
signifikan
Minor
3
Moderat
4
Mayor
5
Katastropik
Cedera sedang, misal Luka robek
Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (reversibel), tidak
berhubungan dengan penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
Cedera luas / berat, misal Cacad, lumpuh
Kehilangan fungsi motorik / sensorik atau
psikologis atau intelektual (irreversibel) tidak
berhubungan dengan penyakit
Kematian yang tidak berhubungan dengan
penyakit
Cedera ringan, misal : luk robek
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
Penilaian Probabilitas/Frekuensi
Tingkat Risiko
DESKRIPSI
1
Sangat jarang / Rare (>5tahun / kali)
2
Jarang / Unlikely (> 2-5tahun/kali)
3
Mungkin / Possible (1-2 tahun/kali)
4
Sering / Likely (Beberapa kali / tahun)
5
Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu / Bulan )
SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY
Tindakan sesuai Tingkat dan Bands Risiko
Probabilitas
Tidak significant
1
Moderat
Minor
2
Moderat
Sering terjadi (beberapa kali/
tahun)
4
Moderat
Mungkin terjadi ( 1‐ 2‐5x/tahun)
1
Sangat sering terjadi (Map
minggu/bulan)
5
Level / bands
Moderat
3
Tinggi
Mayor
4
Ekstrim
Katastropik
5
Ekstrim
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Tindakan
Ekstrim (sangat Mnggi)
Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan Mndakan segera, perhaMan sampai ke
direktur
High (Mnggi)
Risiko Mnggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji, dengan deMl dan perlu Mndakan segera serta
membutuhkan perhaMan top manajemen
Moderate (sedang)
Risiko sedang, dilakukan invesMgasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer / pimpinan klinis
sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko
Low (rendah)
Risiko rendah. Dilakukan invesMgasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur ruMn
Manajemen Risiko
Dampak Risiko RS
Aspek
(Nilai)
Keuangan
Sangat ringan
(1)
Sd Rp 10 Juta
Keselamatan &
Kesehatan
Cidera $dak serius/
minor misalnya:
lecet, luka kecil,
hanya perlu
penanganan P3K.
Operasional
Pelayanan $dak
terhambat
Keluhan
pelanggan
Adanya keluhan
yang disampaikan
secara lisan
Ringan
(2)
>Rp 10 Juta sd Rp
50 Juta
Menyebabkan
cidera/penyakit
yang memerlukan
perawatan medis
lebih dari 7 hari dan
dapat disembuhkan
Sedang
(3 )
>Rp 50 Juta sd Rp
100 Juta
Menyebabkan
cidera serius seper$
cacat atau
kehilangan anggota
tubuh permanen,
menyebabkan
penyakit yang
memerlukan
perawatan medis
lebih dari 7 hari dan
dapat disembuhkan
Berat
( 4)
>Rp 100 Juta sd Rp 1
milyar
Menyebabkan satu
kema$an,
memperberat atau
menambah penyakit
pada pasien atau
karyawan,
menyebabkan
penyakit yang
bersifat kronis atau
permanen (HIV,
Hepa$$s,
Keganasan, Tuli,
gangguan fungsi
organ menetap)
Pelayanan
Pelayanan
Sebagian proses
terhambat kurang
terhambat lebih dari berhen$ dan
dari 30 menit
30 menit
pelayanan
terhambat hingga
lebih dari 1 hari
Adanya keluhan
Adanya keluhan
Adanya keluhan
tertulis sebanyak > 5 tertulis dan tuntutan tertulis dan tuntutan
kasus dalam sebulan pasien Rp 1 Milyar
Beberapa kema$an dan
menyebabkan penyakit
yang bersifat
komunitas/endemik
pada karyawan atau
pasien
Berhen$ total
Adanya keluhan tertulis
dan tuntutan pasien >
Rp 1 Milyar
Kriteria Skor Risiko RS
Skor
Kriteria
Keterangan
20 – 25
Sangat Mnggi
Hen$kan kegiatan dan perlu perha$an manajemen puncak.
14 – 16
Tinggi
Perlu mendapat perha$an dari manjemen puncak dan
$ndakan perbaikan segera di lakukan.
10 – 13
Menengah
Lakukan perbaikan secepatnya dan $dak diperlukan
keterlibatan pihak manajemen puncak.
5 – 9
Rendah
Tindakan perbaikan dapat dijadwalkan kemudian dan
penanganan cukup dilakukan dengan prosedur yang ada
1 ‐ 3
Rendah
Risiko dapat diterima
Opsi Perlakuan Risiko
Klasifikasi
Jenis Pengendalian
Menghindari risiko 1
2
Menghen$kan kegiatan
Tidak melakukan kegiatan
Mengurangi risiko 1
2
3
4
Membuat Kebijakan/SPO (pembuatan dan pembaruan
prosedur, standar dan check‐list);
Menggan$ atau membeli alat;
Mengembangkan sistem informasi (IT), pela$han
penyegaran bagi personil, seminar, pembahasan kasus;
Melaksanakan prosedur (pengadaan, perbaikan dan
pemeliharaan bangunan dan instrumen yang sesuai dengan
persyaratan; pengadaan bahan habis pakai sesuai dengan
prosedur dan persyaratan.
Mentransfer risiko 1
2
Asuransi
Alih dayakan pekerjaan
Menerima risiko
SKP
Hak pasien
PMKP
MPO
APK Registrasi Asesmen PPK
Edukasi
AP
PP
Triase
Skrining
PAB
Rencana
asuhan
MKI
Rencana
pulang
PPI
SPO Yan Dok
TKP
KPS
MFK
125
Mekanisme dan struktur edukasi yang diorganisir
Asesmen kebutuhan edukasi
Komunikasi Yang Efek$f dalam pemberian
edukasi dan informasi
Pendidikan Pasien dan
Keluarga
Bahan Materi Edukasi
Verifikasi pemahaman edukasi pasien dan atau
keluarga
Informed consent
Par$sipasi pasien dan keluarga dalam pelayanan
Sumber komunitas yang mendukung promosi
kesehatan berkelanjutan
126
Standar dan Elemen Penilaian
Standard
Elemen Penilaian
(EP)
MKI
21
109
PPK
6
28
MDGs
3
19
323
1237
Jumlah Total
127
Aspek medikolegal hubungan antara dokter-pasien ada
2 hal yang perlu mendapat perhatian, yaitu:
1. Komunikasi antara dokter dengan pasien
2. Persetujuan tindakan kedokteran
Yang sering mengundang timbulnya masalah antara
dokter dengan pasien.
128
Regulasi
Nasional/
Referensi
Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO
129
Komunikasi
Edukasi
Edukator
Terla$h
Verifikasi
130
i. mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data-data medisnya;
j. mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan,
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan;
Pasal 38
(1) Setiap Rumah Sakit harus menyimpan rahasia kedokteran.
(2) Rahasia kedokteran sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
hanya dapat dibuka untuk kepentingan kesehatan pasien, untuk
pemenuhan permintaan aparat penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum, atas persetujuan pasien sendiri, atau
berdasarkan ketentuan peraturan perundang- undangan.
136
137
138
Gambaran Umum
Nation political commitment 189
negara Indonesia
menandatangani kesepakatan
pembangunan MDGs (tahun 2000)
Tujuan mempercepat pembangunan
manusia dan pemberantasan
kemiskinan
8 MISI MDGs
8 MISI MDGs
Elemen Penilaian SMDG I
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana
PONEK
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam program
PONEK termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan PONEK
Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan
kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah
sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
Renstra, RKA dan Program
Pembentukan tim
Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan:
Rawat gabung
Pelayanan asi eksklusif/IMD
Pelayanan metode kanguru
SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK
Pelaporan
Angka keterlambatan operasi sc ( > 30 menit )
Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
Djo$ ‐ Atmodjo
Elemen Penilaian SMDGs II
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana
pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
Pimpinan RS berpar tisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Sakit
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan
teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit
sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn
faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan
Renstra, RKA dan Program
Pembentukan tim
Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan PPI
SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan HIV/AIDS
Pelaporan pelksanaan pelayanan
VCT (Voluntary Counseling and Testing).
ART (Antitetroviral Therapy).
PMCT (Prevention Mother to Child Transmision)
Infeksi Oportunistik (OI)
Pelayanan penunjang
Djo$ ‐ Atmodjo
Elemen Penilaian SMDGs III
1.
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana
pelayanan DOTS TB
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam program
pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya
3. Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai dengan
standar
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah
Sakit
5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan
kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar
6. Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah
sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Renstra, RKA dan Program
Pembentukan tim
Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan PPI-TB
SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan TB
Pelaporan
Angka pemeriksaan mikroskopik dahak,
Menurunnya angka drop out,
Angka kesalahan baca laboratorium (
UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Pasal 40 :
Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi
secara berkala mInimal 3 (tiga) tahun sekali
Djo$ ‐ Atmodjo
Pengakuan oleh lembaga independen
penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh
Menteri setelah dinilai bahwa RS itu memenuhi
Standar Pelayanan RS yang berlaku untuk
meningkatkan mutu pelayanan RS secara
berkesinambungan
Djo$ ‐ Atmodjo
3 tahun
Akreditasi RS
Akreditasi RS
4
JOINT COMMISSION INTERNATIONAL
ACCREDITATION STANDARDS FOR
HOSPITALS
4th Edi$on
Joint Commision
Interna$onal
Effec$ve
1 January
2011
6
JOINT COMMISSION INTERNATIONAL
ACCREDITATION STANDARDS FOR
HOSPITALS
Including Standards for Academic Medical Center Hospitals
4th Edition
(Expanded)
Effective
1 January
2013
7
Contents
Foreword ..........................................................................................................................v
Joint Commission International Standards Subcommittee and Expert Panel ......................vii
Introduction ....................................................................................................................1
Joint Commission International Policies and Procedures......................................................7
Section I: Patient-Centered Standards ....................................................................37
International Patient Safety Goals (IPSG)....................................................39
Access to Care and Continuity of Care (ACC) ............................................45
Patient and Family Rights (PFR)..................................................................61
Assessment of Patients (AOP) ......................................................................79
Care of Patients (COP) ..............................................................................105
Anesthesia and Surgical Care (ASC) ..........................................................117
Medication Management and Use (MMU) ................................................127
Patient and Family Education (PFE) ..........................................................141
Section II: Health Care Organization Management Standards ............................147
Quality Improvement and Patient Safety (QPS) ........................................149
Prevention and Control of Infections (PCI) ..............................................167
Governance, Leadership, and Direction (GLD)..........................................181
Facility Management and Safety (FMS)......................................................197
Staff Qualifications and Education (SQE)..................................................213
Management of Communication and Information (MCI) ........................233
Section III: Academic Medical Center Hospital Standards ..................................249
Medical Professional Education (MPE)......................................................251
Human Subject Research Programs (HRP) ................................................257
Glossary ......................................................................................................................265
Index ..........................................................................................................................277
8
Standar Akreditasi Rumah Sakit
Pa$ent‐Centered Standards
1. Interna$onal Pa$ent Safety Goals (IPSG)
2. Access to Care and Con$nuity of care (ACC)
3. Pa$ent and Family Rights (PFR)
4. Assessment of Pa$ents (AOP)
5. Care of Pa$ents (COP)
6. Anesthesia and Surgical Care (ASC)
7. Medica$on Management and Use (MMU)
8. Pa$ent and Family Educa$on (PFE)
9
Standar Akreditasi Rumah Sakit
Health care organiza$on
management standards
1. Quality improvement and Pa$ent Safety (QPS)
2. Preven$on and Control of Infec$ons (PCI)
3. Governance, Leadership, and Direc$on (GLD)
4. Facility Management and Safety (FMS)
5. Staff Qualifica$ons and Educa$on (SQE)
6. Management of Communica$on and
Informa$on (MCI)
10
Standar Akreditasi Rumah Sakit
Academic Medical Center
Hospital Standards
1. Medical Proffesional Educa$on (MPE)
2. Human Subject Research Programs (HRP)
11
Standar Akreditasi Rumah Sakit
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
Bab 1.
Bab 2.
Bab 3.
Bab 4.
Bab 5.
Bab 6.
Bab 7.
Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Asesmen Pasien (AP)
Pelayanan Pasien (PP)
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1.
Bab 2.
Bab 3.
Bab 4.
Bab 5.
Bab 6.
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12
III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yg efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yg perlu diwaspadai (highalert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
IV. Sasaran Milenium Development Goals
Sasaran I
: Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan
Kesehatan Ibu
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB
13
JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI RS
Waktu
08.00 – 08.30
08.30 – 09.30
09.30 - 09.45
Hari Pertama
Surveior
Surveior Medis
Surveior
Manajemen
Keperawatan
Pembukaan pertemuan
! Perkenalan
! Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien &
MDGs
(Presentasi Dir RS tentang Program PMKP & MDGs)
REHAT KOPI
Surveior meminta
1. daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan uk telaah RM Tertutup
2. daftar pasien rawat inap dan rencana operasi dan tndakan
hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
09.45 – 12.00
12.00 - 12.30
12.30 - 13.30
13.30 - 14.30
14.30 - 15.30
15.30 - 16.00
Telaah
Telaah
Telaah dokumen
dokumen
dokumen
HPK, SKP, PPI, PPK,
MPO, PMKP,
APK, AP, PP,
MDGs.KPS*, MKI*
MFK, TKP, KPS
PAB, MKI, KPS *
, MKI*
Telaah Rekam Medis Tertutup ( staf terkait : (PANITIA
REKAM MEDIS, DPJP, KEPERAWATAN)
Perencanaan Telusur Pasien
ISHOMA
Telusur
sistem
Telusur Individu
Telusur MDGs
manajemen
APK,
AP,
PP,
Telusur HPK, PPK,
data
PAB
SKP, PPI
Telusur MPO
Pertemuan Tim Surveior
"
14
Hari Kedua
Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk
klarifikasi)
REHAT KOPI
08.00
08.45
–
08.45
09.00
09.00
11.00
-
Telusur MFK
11.00
12.00
12.00
13.00
13.00
14.30
-
Telusur
MFK
14.30
15.30
15.30
15.30
16.00
–
-
Telusur
Individu
APK, AP,
PP, PAB
Telusur PPK, SKP, PPI
ISHOMA
Telusur
MFK
Telusur
Telusur
APK, AP,
HPK, PPK, SKP, PPI
PP, PAB
- Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
! FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk
manajemen, Insiden Keselamatan Pasien, dll
! Dihadiri oleh seluruh Surveior
Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara
sampling masing2 sejumlah 5, (total 20 file ) utk Telusur KPS
Pertemuan Tim Surveior
"
15
08.00
09.00
–
09.00
10.00
10.00
11.15
11.15
11.30
11.30
13.00
–
13.00
14.00
14.00
15.00
15.00
16.00
–
-
Hari Ketiga,
Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk
klarifikasi)
Wawancara Pimpinan
Telusur Lanjutan
(MKI)
REHAT KOPI
–
Telusur KPS
MJ : KPS teknisian medis & non klinis
MD : KPS Medis
PW : KPS Keperawatan
–
ISHOMA
–
Penyusunan Laporan
–
Exit Conference
Penutupan
!
16
Akreditasi Sebagai Upaya Peningkatan Mutu
Berkesinambungan
Survei
Verifikasi
Survei
Verifikasi
Survei
Verifikasi
AKREDITASI
Survei
Verifikasi
PPS:
Perencanaan
Perbaikan
Strategis
PPS
AKREDITASI
TAHUN
1
2
3 Djo$ Atmodjo
4
5
6
PPS
menetapkan strategi/pendekatan yang akan
diambil untuk mengatasi setiap persyaratan yang
belum terpenuhi;
menjelaskan tindakan spesifik yang akan dilakukan
RS untuk mencapai hasil sesuai Standar atau EP
yang belum terpenuhi;
menjelaskan metodologi yang akan mencegah
terulangnya kembali kesalahan dan menjamin
terjadinya perbaikan dari waktu ke waktu, dan
mengidentifikasi ukuran apa yang akan digunakan
untuk mengevaluasi efektivitas dari rencana
perbaikan itu.
18
Djo$ ‐ Atmodjo
Pasal 32
Hak Pasien
q. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit
apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata ataupun pidana; dan
r. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
Pasal 29
s. melindungi dan memberikan bantuan
hukum bagi semua petugas Rumah
Sakit dalam melaksanakan tugas
Djo$ ‐ Atmodjo
Pasal 46
Rumah Sakit bertanggung jawab secara
hukum terhadap semua kerugian yang
ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit
Djo$ ‐ Atmodjo
Adanya kewajiban
hukum RS
Bukti legal/
hukum
Dokumen
25
Bukti legal/
hukum
Dokumen
Termasuk
Dokumen Rekam
Medis
26
27
Regulasi RS
Rekam medis
Dokumen bukti pelaksanaan
Asesmen
Informasi
Edukasi
Informed consent
DNR
Permintaan pelayanan
Pemberian pelayanan
Daftar tilik (a.l. save surgery, 7 benar
pemberian obat
Dokumen kepegawaian
28
Standar TKP.2/GLD
Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk menjalankan
rumah sakit dan mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Elemen Penilaian TKP.2
1. Pendidikan dan pengalaman senior manajer sesuai dengan persyaratan di
dalam deskripsi posisi.
2. Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit sehari-hari,
termasuk mereka yang bertanggung jawab yang digambarkan di dalam
deskripsi posisi
3. Manajer senior atau direktur mengajukan rekomendasi tentang kebijakankebijakan kepada governing body
4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan
yang telah disetujuinya
5. Manajer senior atau Direktur harus patuh terhadap undang-undang
dan peraturan yang berlaku
6. Manajer senior atau Direktur bertindak terhadap laporan dari lembaga
pengawasan dan regulator
Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas
Elemen penilaian MFK 1
1. Pimpinan rumah sakit mengetahui adanya peraturan
perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang berlaku
terhadap fasilitas rumah sakit.
2. Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau
ketentuan alternatif yang disetujui
3. Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi hasil laporan
atau catatan pemeriksaan terhadap kondisi fasilitas
PEDOMAN-PEDOMAN TEKNIS
DI BIDANG BANGUNAN
DAN SARANA RUMAH SAKIT
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK
DAN SARANA KESEHATAN
TAHUN 2012
32
PEDOMAN BANGUNAN RS :
RUANG OPERASI RUMAH SAKIT
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN
SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012
33
PEDOMAN BANGUNAN RS :
RUANG PERAWATAN INTENSIF
RUMAH SAKIT
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN
SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012
34
PEDOMAN BANGUNAN RS :
RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN
SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012
35
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2306/MENKES/PER/XI/2011
TENTANG
PERSYARATAN TEKNIS PRASARANA
INSTALASI ELEKTRIKAL RUMAH SAKIT
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN
SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012
36
PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS :
SISTEM INSTALASI GAS MEDIK DAN
VAKUM MEDIK
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN
SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012
37
PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS :
BANGUNAN RUMAH SAKIT YANG AMAN DALAM
SITUASI DARURAT DAN BENCANA
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN
SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012
38
PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS :
KESELAMATAN JIWA PADA BANGUNAN
RUMAH SAKIT
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN
SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012
39
PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS :
SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN AKTIF
RUMAH SAKIT
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN
SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012
40
Permenkes – Kepmenkes - Pedoman
UU Rumah Sakit
UU Kesehatan
Badan Pengawas RS
Tenaga Pengawas RS
UU Praktik Kedokteran
UU Pelayanan Publik
Peraturan Presiden
Peraturan Pemerintah
UU Informasi & Transaksi Eloktronik
Djo$ ‐ Atmodjo
Pengendalian dokumen regulasi (MKI 18)
a) Review dan persetujuan atas semua kebijakan
dan prosedur oleh pejabat yang berwenang
sebelum diterbitkan.
b) Proses dan frekuensi review serta persetujuan
berkelanjutan atas kebijakan dan prosedur
c) Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya
kebijakan dan prosedur terkini, dengan versi
yang relevan tersedia dimanapun akan
digunakan.
d) Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan
prosedur
42
Pengendalian dokumen regulasi
e) Pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa
dibaca/terbaca
f) Suatu proses pengelolaan kebijakan dan
prosedur yang berasal dari luar rumah sakit.
g) Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah
tidak berlaku, minimal dalam kurun waktu yang
dipersyaratkan peraturan dan perundangundangan yang berlaku, serta memastikan tidak
terjadi kesalahan dalam penggunaannya.
h) Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh
kebijakan dan prosedur.
43
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
2012
44
NASIONAL
PERATURAN PERUNDANG‐
UNDANGAN
RUMAH SAKIT
REGULASI
UNIT KERJA
REGULASI
(KETENTUAN TERTULIS)
Undang‐undang
Peraturan Pemerintah
PMK, KMK
Pedoman
Kebijakan Pelayanan RS
Pedoman/Panduan Pelayanan
SPO
RKA/RBA
Kebijakan Pelayanan Unit Kerja
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program
adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah)
yang mencakup pengaturan jenis, format,
penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakan dalam komunikasi.
46
Peraturan Direktur
Keputusan Direktur
Instruksi Direktur
Surat Edaran Direktur
SPO
Perjanjian
47
Surat Biasa;
Surat Keterangan;
Surat Perintah;
Surat Izin;
Surat Kuasa
Surat Undangan;
Surat Panggilan;
Memorandum;
Pengumuman
48
NASIONAL
PERATURAN PERUNDANG‐
UNDANGAN
RUMAH SAKIT
REGULASI
UNIT KERJA
KETENTUAN TERTULIS
Undang‐undang
Peraturan Pemerintah
PMK, KMK
Pedoman
Kebijakan Pelayanan RS
Panduan Pelayanan
SPO
RKA/RBA
Kebijakan Pelayanan Unit Kerja
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program
ISTILAH
PENGERTIAN
Kebijakan
Rangkaian konsep dan asas yang menjadi
garis besar dan dasar rencana dalam
pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan
dan cara bertindak
Pedoman
Kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah bagaimana sesuatu harus dilakukan; hal
pokok yang menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan atau
melaksanakan sesuatu
Panduan
(buku) petunjuk
!
50
Yang dimaksud dengan standar prosedur operasional
adalah :
"
Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
" SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik
b e r d a s a r k a n ko n s e n s u s b e r s a m a u n t u k
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi
Regulasi
Nasional/
Referensi
Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO
52
Djo$ ‐ Atmodjo
Regulasi
Nasional/
Referensi
Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO
54
TATA KELOLA RUMAH SAKIT
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT
PIMPINAN DEPARTEMEN /
UNIT DAN PELAYANAN
ETIKA ORGANISASI
56
TATA KELOLA RUMAH SAKIT
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT
UNIT DAN PELAYANAN
PASIEN
57
TATA KELOLA RUMAH SAKIT
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT
UNIT KERJA PELAYANAN
Struktur organisasi
Nama jabatan
Persyaratan jabatan
Uraian tugas
Penilaian kinerja
PASIEN
58
TATA KELOLA RUMAH SAKIT
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT
PERENCANAAN RUMAH SAKIT
Rencana strategis
Rencana kerja tahunan
(RKA, RBA)
Program
PASIEN
59
How an organization operates as an open system
RESOURCE INPUT
InformaMon
TRANSFORMATION
PROCESS
PRODUCT OUTPUTS
Organiza$on
Materials
Technology
FaciliMes
Work
Organiza$on
ac$vity
Money
People
Customer feedback
( Schermerhorn : Organizational Behaviour, 1997 )
Finished Goods
and Services
1. Falsafah dan tujuan
2. Administrasi dan Pengelolaan
Resource
Input
3. Staf dan Pimpinan
4. Fasilitas dan Peralatan
5. Kebijakan dan Prosedur
Transformation
process
6. Pengembangan Staf dan Program Pendidikan
7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu
Djo$ ‐ Atmodjo
/ Outcome
Output
Pasal 36
Setiap Rumah Sakit harus
menyelenggarakan tata
kelola Rumah Sakit dan
tata kelola klinis yang baik
Djo$ ‐ Atmodjo
Tata kelola rumah sakit yang baik adalah
penerapan fungsi-fungsi manajemen rumah
sakit yang berdasarkan prinsip-prinsip
tranparansi, akuntabilitas, independensi dan
responsibilitas, kesetaraan dan kewajaran.
Tata kelola klinis yang baik adalah penerapan
fungsi manajemen klinis yang meliputi
kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis,
risiko klinis berbasis bukti, peningkatan kinerja,
pengelolaan keluhan, mekanisme monitor hasil
pelayanan, pengembangan profesional, dan
akreditasi rumah sakit.
Djo$ ‐ Atmodjo
Djo$ ‐ Atmodjo
How an organization operates as an open system
Resource
Input
Transformation
Proses
Product
Output
Standar
Supaya bisa
diukur
Djo$ Atmodjo
Indikator Produktivitas
Indikator Mutu
Indikator Efisiensi
Indikator Keuangan
How an organization operates as an open system
Resource
Input
Transformation
Proses
Product
Output
Fungsi
manajemen
Rencana
strategis
Rencana kerja tahunan
Program kerja rumah sakit
Program kerja unit kerja
Djo$ Atmodjo
Indikator Mutu
Djo$ ‐ Atmodjo
Standar TKP. 1
Tanggung jawab pengelola dan akuntabilitasnya digambarkan didalam
peraturan internal (bylaws), kebijakan, prosedur atau dokumen serupa
yang menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas
dilaksanakan
Elemen Penilaian TKP. 1
1. Struktur organisasi dan tata kelola (SOTK) diuraikan tertulis dalam
dokumen dan mereka yang bertanggung jawab untuk memimpin
dan mengelola di identifikasi dengan jabatan atau nama
2. Tata kelola, tanggung jawab dan akuntabilitasnya dimuat dalam
dokumen ini
3. Dokumen menjelaskan bagaimana kinerja yang memimpin dan
para manajer dievaluasi dengan kriteria tertentu
4. Ada dokumentasi penilaian kinerja dari unit pimpinan setiap tahun.
Standar TKP 1.1.
Mereka yang bertanggung jawab memimpin, menyampaikan kepada
masyarakat secara terbuka misi organisasi yang disetujuinya
Elemen Penilaian TKP 1.1.
1. Mereka yang bertanggung jawab memimpin, menyetujui misi
rumah sakit
2. Mereka yang bertanggung jawab mempimpin, menjamin adanya
review berkala terhadap misi rumah sakit
3. Mereka yang bertanggung jawab memimpin, menyampaikan ke
masyarakat misi rumah sakit secara terbuka
Pasal 33
Organisasi Rumah Sakit paling sedikit terdiri atas Kepala
Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan
medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis,
komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta
administrasi umum dan keuangan.
Djo$ ‐ Atmodjo
" Panitia Mutu dan
Keselamatan Pasien
" Panitia Etik dan
Disiplin RS
" Panitia Farmasi &
Terapi
" Panitia Rekam Medis
" Panitia K3
" Panitia PPI RS
" Panitia TB
" Panitia PONEK
" Subkom Kredensial
" Subkom Mutu Profesi
" Subkom Etika dan Disiplin
Permenkes 755/2011
Djo$ ‐ Atmodjo
Djo$ ‐ Atmodjo
Djo$ ‐ Atmodjo
Kinerja Rumah Sakit
Kinerja Unit Kerja
Kinerja Pimpinan Rumah Sakit
Kinerja Manajer Rumah Sakit
Kinerja Tenaga Kesehatan pemberi
asuhan
74
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
Pedoman Organisasi Rumah Sakit
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit
Pedoman Keselamatan Pasien
Program Penanggulangan Bencana (Disaster Plan)
Hospital Bylaws (Corporate Bylaws)
Peraturan Kepegawaian ( Kesepakatan Kerja Bersama )
Pedoman Penyusunan Anggaran Rumah Sakit
Rencana Strategis
Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan ( RBA / RKA )
Perhitungan unit cost
Ketentuan tarip rumah sakit
Ketentuan tertulis tentang pertemuan formal (rapat)
Informasi pelayanan
Tata tertib rumah sakit
Hak dan kewajiban pasien, dokter, rumah sakit
Medikolegal dan etik
Kerjasama dengan pihak ketiga
Djo$ ‐ Atmodjo
Djo$ ‐ Atmodjo
How an organization operates as an open system
Resource
Input
Transformation
Proses
Product
Output
Fungsi
manajemen
Indikator Mutu
Djo$ Atmodjo
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
KARS 2009
Jenis dan macam dokumen dikelompokkan:
Kebijakan
Pedoman
Prosedur
Program
Bukti tertulis kegiatan
Dokumen pendukung lainnya: sertifikat
pelatihan, sertifikat ijin, kaliberasi, dll.
Djo$ ‐ Atmodjo
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
KARS 2009
Jenis dan macam dokumen dikelompokkan:
Kebijakan
Pedoman pengorganisasian
Pedoman pelayanan
Prosedur
Program
Bukti tertulis kegiatan
Dokumen pendukung lainnya: sertifikat
pelatihan, sertifikat ijin, kaliberasi, dll.
Djo$ ‐ Atmodjo
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
Struktur organisasi
Uraian tugas
Persyaratan jabatan
Pola ketenagaan
Penilaian kinerja
Pedoman Pelayanan
SPO
Program ( Rencana Kerja Tahunan )
Bukti pelaksanaan
Laporan bulanan
Rapat
" Kerangka acuan / TOR
Orientasi
" Bukti kegiatan (jadwal, tanda tangan kehadiran)
" Pre test dan Post test
Pelatihan
" Laporan kegiatan
PROGRAM
Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka Acuan
Program (TOR) dan tidak boleh hanya berbentuk time table
Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan Direktur RS
Format program :
Pendahuluan
Latar belakang
Tujuan umum dan tujuan khusus
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan
Sasaran
Jadwal pelaksanaan kegiatan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Djo$ ‐ Atmodjo
Rencana Kegiatan
Jan
Feb
Mrt
Apr
Produk$vitas
SDM :
‐ Orientasi
Sesuai kebutuhan
‐ Pela$han
= Eksternal
Sesuai kebutuhan
= Internal
x
Mutu
x
x
x
x
Keselamatan pasien
x
x
x
x
Djo$ ‐ Atmodjo
Input
Proses
Kebijakan
pelayanan
Pedoman
Pengorganisasian
Output/
Outcome
Tatalaksana
Pedoman
Pelayanan
S P O
• Standar
SDM
• Standar
Fasilitas
Peraturan dan perundangan
Pedoman
Survei kepuasan
Indikator Mutu :
" Indikator Klinik
" Indikator Mutu Yan
I K P :
" K T D : Sentinel Event
" KTC
" KNC
" KPC
Input
Output/
Outcome
Proses
Tindak lanjut
Laporan
Rapat
Setiap bulan
SDM
Fasilitas
Produktivitas
Survei kepuasan
Indikator Mutu :
" Indikator Klinik
" Indikator Mutu Yan
I K P :
" KTD
KTC
" KNC
KPC
Djo$ ‐ Atmodjo
LINGKUP MANAJEMEN SDM
" Perencanaan SDM
" Uraian Pekerjaan
" Rekrutmen dan seleksi
" Pelatihan dan pengembangan
" Penilaian karya
" Balas jasa
4 TAHAP PERENCANAAN SDM
1. Evaluasi SDM yang ada dalam organisasi
2. Memperkirakan kebutuhan
3. Memperkirakan sumber-sumber SDM
4. Menentukan cara-cara memenuhi kebutuhan SDM
Diterima
Perjanjian
88
Pasal 13
(3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah
Sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi,
standar pelayanan Rumah Sakit, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, menghormati
hak pasien dan mengutamakan keselamatan pasien.
Djo$ ‐ Atmodjo
Pasal 23
(1) Tenaga kesehatan berwenang untuk
menyelenggarakan pelayanan
kesehatan.
(2) Standarpelayanan kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
d i l a ku ka n s e s u a i d e n ga n b i d a n g
keahlian yang dimiliki.
(3) Dalam menyelenggarakan pelayanan
kesehatan, tenaga kesehatan wajib
memiliki izin dari pemerintah.
90
Yang dimaksud dengan standar profesi
adalah :
" batasan kemampuan (capacity) meliputi
pengetahuan (knowledge), keterampilan (skill),
dan sikap profesional (professional attitude) yang
minimal harus dikuasai oleh seorang individu
untuk dapat melakukan kegiatan profesionalnya
pada masyarakat secara mandiri
" yang dibuat oleh organisasi profesi
PROFESI TENAGA KESEHATAN DALAM
MELAKSANAKAN PELAYANAN
Work activity
" Standar Profesi
" Standar Fasilitas
Standar Pelayanan RS
Standar Prosedur Operasional
Kendali mutu
Kendali biaya
Kode untuk Nakes :
1. Kompeten sepenuhnya.
2. Memerlukan supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar
kompetensinya.
Kode untuk Mitra Bestari :
1. Disetujui berwenang penuh.
2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak Disetujui, karena belum/bukan
kompetensinya.
93
Kewenangan klinis
Jenis Pelayanan
Diminta
Rekomendasi
Resusitasi Jantung Paru Dasar
(Basic Life Support = BLS)
Resusitasi jantung Paru Lanjut
(Advanced Life Support = ALS)
Tindakan Intubasi
Endotrakeal
(Oral dan Nasal)
Tindakan Anestesia Umum
94
Proses rekrutmen
Proses dan hasil seleksi
Ijasah (dilakukan verifikasi),
Sertifikat kompetensi profesi
Surat tanda registrasi
Surat Penugasan
Uraian tugas, Sasaran Kerja Pegawai
(PNS PP 46/2011)
Surat penugasan klinis
Rincian kewenangan klinis
Riwayat pekerjaan
Catatan pendidikan dan pelatihan
Hasil evaluasi kinerja
96
97
EVALUASI MUTU PELAYANAN
Indikator yang digunakan untuk mengevaluasi mutu
pelayanan adalah :
1. Tingkat kepuasan konsumen : dilakukan dengan
survei berupa angket atau wawancara langsung.
2. Dimensi waktu : lama pelayanan diukur dengan
waktu (yang telah ditetapkan)
3. Prosedur tetap : Untuk menjamin mutu pelayanan
sesuai standar yang telah ditetapkan.
Required clinical monitoring includes structure, process,
or outcomes data selected by the leaders on the
following 11 clinical areas:
1. Pa$ent assessments
2. Laboratory services
3. Radiology and diagnos$c imaging services
4. Surgical procedures
5. An$bio$c and other medica$on use
6. Medica$on errors and near misses
7. Anesthesia and seda$onuse
8. Use of blood and blood products
9. Availability, content, and use of pa$ent records
10. Infec$on preven$on and control, surveillance, and
repor$ng
11. Clinical research
99
Pemilihan indikator yang terkait dng area klinis melipuM :
1. asesmen pasien;
2. pelayanan laboratorium
3. pelayanan radiologi dan diagnos$c imaging;
4. prosedur bedah;
5. penggunaan anMbioMka dan obat lainnya;
6. kesalahan medikasi (medica(on error) dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC);
7. penggunaan anestesi dan sedasi;
8. penggunaan darah dan produk darah;
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;
10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan
pelaporan;
11. riset klinis.
dr Luwi ‐ PMKP 14 Jan
100
INDIKATOR AREA KLINIS
• Ada 11 area klinis minimal ada 11
indikator untuk area klinis
• Tetapkan indikator akan yang akan
dinilai proses, prosedur dan hasil
• Indikator yg dipilih didukung dengan
data evidence based
• Tetapkan metode pegukurannya &
frekuensi penilaiannya
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Acute myocardial infarction
Heart failure
Stroke
Children’s asthma care
Hospital-based inpatient psychiatric
service
Nursing-sensitive care
Perinatal care
Pneumonia
Surgical care improvement project
Venous thromboembolism
102
Required managerial monitoring includes structure,
process, or outcomes data selected by the leaders on
the following managerial areas:
a. the procurement of rou$nely required supplies
and medica$ons essen$al to meet pa$ent needs
b. repor$ng of ac$vi$es as required by law and
regula$on
c. risk management
d. u$liza$on management
e. pa$ent and family expecta$ons and sa$sfac$on
f. staff expecta$ons and sa$sfac$on
g. pa$ent demographics and clinical diagnoses
h. financial management
i. preven$on and control of events that jeopardize
the safety of pa$ents, families, and staff
103
Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :
a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien; (IAM 1)
b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan; (IAM 2)
c. manajemen risiko; (IAM 3)
d. manajemen penggunaan sumber daya; (IAM 4)
e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; (IAM 5)
f. harapan dan kepuasan staf; (IAM 6)
g. demografi pasien dan diagnosis klinis; (IAM 7)
h. manajemen keuangan; (IAM 8)
i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf. (IAM 9)
dr Luwi ‐ PMKP 14 Jan
104
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
• Ada 9 area manajerial minimal ada 9 indikator
untuk area manajerial
• Tetapkan indikator akan yang akan dinilai
proses, prosedur dan hasil
• Indikator yg dipilih didukung dengan data
evidence ibased
• Tetapkan metode pegukurannya & frekuensi
penilaiannya
INDIKATOR KEPATUHAN
ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Sasaran I Ketepatan idenMfikasi pasien
Sasaran II
Peningkatan komunikasi yang efek$f
Sasaran III Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high‐alert)
Sasaran lV Kepas$an tepat‐lokasi, tepat‐prosedur, tepat‐
pasien operasi
Sasaran V
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
Sasaran VI Pengurangan risiko pasien jatuh
Direktur bersama governing body
Menetapkan indikator mutu
Menetapkan indikator utama
107
UNIT KERJA
:
Instalasi Kamar Bedah
RUANG LINGKUP
:
Kamar bedah
NAMA INDIKATOR
:
Angka infeksi luka operasi
DASAR PEMIKIRAN
:
Operasi bersih yang memenuhi prosedur
standard tidak menimbulkan infeksi luka
operasi
DEFINISI INDIKATOR
:
Angka kejadian infeksi luka operasi pada
pasien pasca operasi bersih
KRITERIA
:
Inklusi
:
Eksklusi
:
Pasien operasi bersih, termasuk operasi cito
TIPE INDIKATOR
:
Rate Based
PEMBILANG
(Numerator)
:
Jumlah pasien infeksi luka operasi bersih
PENYEBUT
(Denominator)
:
Jumlah seluruh pasien operasi bersih dalam
periode waktu yang sama dengan lama
perawatan post operatif sama dengan atau
lebih dari lima hari
STANDARD
:
2%
KETERANGAN
:
108
No.
Besaran/Variabel
1.
Jumlah kejadian infeksi
jarum infus
2.
Jumlah pemasangan
infus
3.
Jumlah pasien dengan
dekubitus
4.
Jumlah pasien $rah
baring total
5.
Jumlah infeksi luka
operasi
6.
Jumlah operasi bersih
1
2
3
2
10
Infeksi jarum infus timbul dalam waktu 3 x 24 jam
Dekubitus terjadi dalam waktu 2 x 24 jam
Djo$ ‐ Atmodjo
4
5
6
7
8
No.
Nama Pasien
Datang Layani
1.
Tn. A
09.05
09.08
2.
Ny. B
11.16
11.23
3.
Nn. C
23.10
23.12
Jumlah
Response time gawat darurat < 5 menit
Djo$ ‐ Atmodjo
5’
v
v
v
Masalah ?
Cause and Effect ( Fish Bone) Diagram
Lingkungan
SDM
Fasilitas
Masalah
Pelanggan
Prosedur
Plan
Action
(6)
Mengambil
tindakan
yang tepat
(5)
Memeriksa
akibat
pelaksanaan
Check
(1)
Menentukan
(2)
Tujuan dan
Menetapkan
sasaran
Metode untuk
Mencapai tujuan
Menyelenggarakan
pendidikan dan
latihan (3)
(4)
Melaksanakan
Pekerjaan
Siklus PDCA
Djoti - Atmodjo
Do
Plan
Do
Corrective
Action
Check
Action
Follow-up
Improvement
Relationship Between Control and Improvement
Under P-D-C-A Cycle
Djo$ ‐ Atmodjo
• Obyec$ve
• Ques$ons/Predic$ons
• Plan to carry out cycle
(Who, what, where
and when)
• What changes
are to be made
• Next cycle
• Compare
analysis of data
• Compare data to
predic$on
• Summarise what
wass learned
ACT
PLAN
STUDY
DO
dr Luwi ‐ PMKP 14 Jan
• Carry out plan
• Docoment
problems and
observa$ons
• Begin analysis
115
Analisis Matriks Grading Risiko
Penilaian matriks risiko bertujuan untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden
berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
a. Dampak
Penilaian dampak adalah seberapa berat akibat
yang dialami pasien mulai $dak ada cedera
sampai meninggal.
b. Probabilitas / Frekuensi / Likelihood
Penilaian $ngkat probabilitas / frekuensi risiko
adalah seberapa seringnya insiden tersebut
terjadi
Penilaian Dampak Klinis/Konsekuensi/
Severity
Tingkat
Risiko
1.
Deskripsi
Dampak
Tidak ada cedera
2.
Tidak
signifikan
Minor
3
Moderat
4
Mayor
5
Katastropik
Cedera sedang, misal Luka robek
Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (reversibel), tidak
berhubungan dengan penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
Cedera luas / berat, misal Cacad, lumpuh
Kehilangan fungsi motorik / sensorik atau
psikologis atau intelektual (irreversibel) tidak
berhubungan dengan penyakit
Kematian yang tidak berhubungan dengan
penyakit
Cedera ringan, misal : luk robek
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
Penilaian Probabilitas/Frekuensi
Tingkat Risiko
DESKRIPSI
1
Sangat jarang / Rare (>5tahun / kali)
2
Jarang / Unlikely (> 2-5tahun/kali)
3
Mungkin / Possible (1-2 tahun/kali)
4
Sering / Likely (Beberapa kali / tahun)
5
Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu / Bulan )
SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY
Tindakan sesuai Tingkat dan Bands Risiko
Probabilitas
Tidak significant
1
Moderat
Minor
2
Moderat
Sering terjadi (beberapa kali/
tahun)
4
Moderat
Mungkin terjadi ( 1‐ 2‐5x/tahun)
1
Sangat sering terjadi (Map
minggu/bulan)
5
Level / bands
Moderat
3
Tinggi
Mayor
4
Ekstrim
Katastropik
5
Ekstrim
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Tindakan
Ekstrim (sangat Mnggi)
Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan Mndakan segera, perhaMan sampai ke
direktur
High (Mnggi)
Risiko Mnggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji, dengan deMl dan perlu Mndakan segera serta
membutuhkan perhaMan top manajemen
Moderate (sedang)
Risiko sedang, dilakukan invesMgasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer / pimpinan klinis
sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko
Low (rendah)
Risiko rendah. Dilakukan invesMgasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur ruMn
Manajemen Risiko
Dampak Risiko RS
Aspek
(Nilai)
Keuangan
Sangat ringan
(1)
Sd Rp 10 Juta
Keselamatan &
Kesehatan
Cidera $dak serius/
minor misalnya:
lecet, luka kecil,
hanya perlu
penanganan P3K.
Operasional
Pelayanan $dak
terhambat
Keluhan
pelanggan
Adanya keluhan
yang disampaikan
secara lisan
Ringan
(2)
>Rp 10 Juta sd Rp
50 Juta
Menyebabkan
cidera/penyakit
yang memerlukan
perawatan medis
lebih dari 7 hari dan
dapat disembuhkan
Sedang
(3 )
>Rp 50 Juta sd Rp
100 Juta
Menyebabkan
cidera serius seper$
cacat atau
kehilangan anggota
tubuh permanen,
menyebabkan
penyakit yang
memerlukan
perawatan medis
lebih dari 7 hari dan
dapat disembuhkan
Berat
( 4)
>Rp 100 Juta sd Rp 1
milyar
Menyebabkan satu
kema$an,
memperberat atau
menambah penyakit
pada pasien atau
karyawan,
menyebabkan
penyakit yang
bersifat kronis atau
permanen (HIV,
Hepa$$s,
Keganasan, Tuli,
gangguan fungsi
organ menetap)
Pelayanan
Pelayanan
Sebagian proses
terhambat kurang
terhambat lebih dari berhen$ dan
dari 30 menit
30 menit
pelayanan
terhambat hingga
lebih dari 1 hari
Adanya keluhan
Adanya keluhan
Adanya keluhan
tertulis sebanyak > 5 tertulis dan tuntutan tertulis dan tuntutan
kasus dalam sebulan pasien Rp 1 Milyar
Beberapa kema$an dan
menyebabkan penyakit
yang bersifat
komunitas/endemik
pada karyawan atau
pasien
Berhen$ total
Adanya keluhan tertulis
dan tuntutan pasien >
Rp 1 Milyar
Kriteria Skor Risiko RS
Skor
Kriteria
Keterangan
20 – 25
Sangat Mnggi
Hen$kan kegiatan dan perlu perha$an manajemen puncak.
14 – 16
Tinggi
Perlu mendapat perha$an dari manjemen puncak dan
$ndakan perbaikan segera di lakukan.
10 – 13
Menengah
Lakukan perbaikan secepatnya dan $dak diperlukan
keterlibatan pihak manajemen puncak.
5 – 9
Rendah
Tindakan perbaikan dapat dijadwalkan kemudian dan
penanganan cukup dilakukan dengan prosedur yang ada
1 ‐ 3
Rendah
Risiko dapat diterima
Opsi Perlakuan Risiko
Klasifikasi
Jenis Pengendalian
Menghindari risiko 1
2
Menghen$kan kegiatan
Tidak melakukan kegiatan
Mengurangi risiko 1
2
3
4
Membuat Kebijakan/SPO (pembuatan dan pembaruan
prosedur, standar dan check‐list);
Menggan$ atau membeli alat;
Mengembangkan sistem informasi (IT), pela$han
penyegaran bagi personil, seminar, pembahasan kasus;
Melaksanakan prosedur (pengadaan, perbaikan dan
pemeliharaan bangunan dan instrumen yang sesuai dengan
persyaratan; pengadaan bahan habis pakai sesuai dengan
prosedur dan persyaratan.
Mentransfer risiko 1
2
Asuransi
Alih dayakan pekerjaan
Menerima risiko
SKP
Hak pasien
PMKP
MPO
APK Registrasi Asesmen PPK
Edukasi
AP
PP
Triase
Skrining
PAB
Rencana
asuhan
MKI
Rencana
pulang
PPI
SPO Yan Dok
TKP
KPS
MFK
125
Mekanisme dan struktur edukasi yang diorganisir
Asesmen kebutuhan edukasi
Komunikasi Yang Efek$f dalam pemberian
edukasi dan informasi
Pendidikan Pasien dan
Keluarga
Bahan Materi Edukasi
Verifikasi pemahaman edukasi pasien dan atau
keluarga
Informed consent
Par$sipasi pasien dan keluarga dalam pelayanan
Sumber komunitas yang mendukung promosi
kesehatan berkelanjutan
126
Standar dan Elemen Penilaian
Standard
Elemen Penilaian
(EP)
MKI
21
109
PPK
6
28
MDGs
3
19
323
1237
Jumlah Total
127
Aspek medikolegal hubungan antara dokter-pasien ada
2 hal yang perlu mendapat perhatian, yaitu:
1. Komunikasi antara dokter dengan pasien
2. Persetujuan tindakan kedokteran
Yang sering mengundang timbulnya masalah antara
dokter dengan pasien.
128
Regulasi
Nasional/
Referensi
Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO
129
Komunikasi
Edukasi
Edukator
Terla$h
Verifikasi
130
i. mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data-data medisnya;
j. mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan,
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan;
Pasal 38
(1) Setiap Rumah Sakit harus menyimpan rahasia kedokteran.
(2) Rahasia kedokteran sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
hanya dapat dibuka untuk kepentingan kesehatan pasien, untuk
pemenuhan permintaan aparat penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum, atas persetujuan pasien sendiri, atau
berdasarkan ketentuan peraturan perundang- undangan.
136
137
138
Gambaran Umum
Nation political commitment 189
negara Indonesia
menandatangani kesepakatan
pembangunan MDGs (tahun 2000)
Tujuan mempercepat pembangunan
manusia dan pemberantasan
kemiskinan
8 MISI MDGs
8 MISI MDGs
Elemen Penilaian SMDG I
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana
PONEK
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam program
PONEK termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan PONEK
Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan
kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah
sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
Renstra, RKA dan Program
Pembentukan tim
Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan:
Rawat gabung
Pelayanan asi eksklusif/IMD
Pelayanan metode kanguru
SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK
Pelaporan
Angka keterlambatan operasi sc ( > 30 menit )
Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
Djo$ ‐ Atmodjo
Elemen Penilaian SMDGs II
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana
pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
Pimpinan RS berpar tisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Sakit
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan
teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit
sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn
faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan
Renstra, RKA dan Program
Pembentukan tim
Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan PPI
SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan HIV/AIDS
Pelaporan pelksanaan pelayanan
VCT (Voluntary Counseling and Testing).
ART (Antitetroviral Therapy).
PMCT (Prevention Mother to Child Transmision)
Infeksi Oportunistik (OI)
Pelayanan penunjang
Djo$ ‐ Atmodjo
Elemen Penilaian SMDGs III
1.
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana
pelayanan DOTS TB
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam program
pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya
3. Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai dengan
standar
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah
Sakit
5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan
kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar
6. Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah
sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Renstra, RKA dan Program
Pembentukan tim
Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan PPI-TB
SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan TB
Pelaporan
Angka pemeriksaan mikroskopik dahak,
Menurunnya angka drop out,
Angka kesalahan baca laboratorium (