Formulir Biaya Pendidikan dan Sumbangan USM Maret 2016

Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Biaya Pendidikan
Jalur USM Periode Maret 2016
Program Studi Pendidikan Dokter, Program Studi Pendidikan Dokter Gigi, Program Studi Farmasi
dan Progam Studi Psikologi
(diisi dan ditandatangani oleh Orangtua/Wali)
Yang bertandatangan di bawah ini, saya:
Nama
Pekerjaan
Alamat Rumah Lengkap

:
:
:

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
........................................................................................ Kode Pos : ..........................
Tlp. rumah :.......... - .................................. HP : ....................................................

Selaku orangtua/wali *) dari Calon mahasiswa :

Nama Calon Mahasiswa
No. Referensi/No. Peserta
Asal SLTA / Jurusan
Nomor Telepon

:
:
:
:

............................................................................................................................................
............................................................................ / ..... 16-B ..............................................
.......................................................................... / .............................................................
Rumah
:
.........
.........................................
HP : ................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Sanggup membayar Biaya Pengembangan Universitas (BPU) sebesar Rp130.000.000 bila diterima pada
Program Studi Pendidikan Dokter atau membayar BPU sebesar Rp115.000.000 bila diterima pada Program
Studi Pendidikan Dokter Gigi atau membayar BPU sebesar Rp14.000.000 bila diterima pada Program Studi
Farmasi atau membayar BPU sebesar Rp 4.600.000 bila diterima pada Program Studi Psikologi.
2. Sanggup membayar Sumbangan Pendidikan (SP) sebesar :
a.

Rp45.000.000 (terbilang : Empat puluh lima juta Rupiah) bila diterima pada Program Studi Pendidikan
Dokter.

b.

Rp45.000.000 (terbilang : Empat puluh lima juta Rupiah) bila diterima pada Program Studi Pendidikan
Dokter Gigi.

c. Rp6.000.000 (terbilang : Enam juta Rupiah) bila diterima pada Program Studi Farmasi.
d. Rp2.000.000 (terbilang : Dua juta Rupiah) bila diterima pada Program Studi Psikologi.
3. Sanggup membayar seluruh biaya pendidikan dan sumbangan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
oleh pihak UNJANI dan tidak akan meminta dispensasi pembayaran dengan alasan apapun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan/tekanan dari pihak

manapun dan akan saya penuhi sesuai dengan yang saya nyatakan.
............................. , ...... - ........................... 2016
Pembuat Pernyataan,

Meterai
Rp.600
0

Tanda Tangan & Nama Jelas

Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu.

SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN KHUSUS JALUR USM PERIODE MARET PMB UNJANI 2016
06012016