Formulir Sumbangan USM Maret 2014

SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN
JALUR USM PERIODE MARET 2014
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER, PENDIDIKAN DOKTER GIGI DAN FARMASI
(DIISI DAN DITANDATANGANI OLEH ORANG TUA /WALI)
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama
Pekerjaan
Alamat Rumah Lengkap

:
:
:

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
........................................................................................ Kode Pos : ..........................
Tlp rmh :.......... - ..................................... HP : ............................................................

Selaku orang tua / wali *) dari
Calon mahasiswa

:

Nama Calon Mahasiswa
Nomor Peserta USM
Asal SLTA / Jurusan
Nomor Telepon

:
:
:
:

............................................................................................................................................
..... 14-B ......................
.......................................................................... / .............................................................
Rumah
:
.........
.........................................

HP : ................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sanggup membayar sumbangan sebesar :
a.

Rp …………................ (terbilang : ..................................................................................................................
...............................................................................) bila diterima pada Program Studi : Pendidikan Dokter.

b.

Rp …………................ (terbilang : ..................................................................................................................
.......................................................................) bila diterima pada Program Studi : Pendidikan Dokter Gigi.

c.

Rp …………................ (terbilang : ..................................................................................................................

.................................................................................................) bila diterima pada Program Studi : Farmasi.
2. Sanggup membayar biaya pendidikan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh pihak UNJANI, dan

tidak akan meminta dispensasi pembayaran dengan alasan apapun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan /tekanan dari pihak
manapun.
............................. , ...... - ........................... 20....
Pembuat Pernyataan,
Meterai
Rp.600
0

Tanda Tangan & Nama Jelas

CATATAN :
Besar sumbangan, untuk :
 Fakultas Kedokteran : kelipatan Rp. 5.000.000,- dengan batas minimal Rp. 40.000.000,- dan
 Program Studi Farmasi : kelipatan Rp. 1.000.000,- dengan batas minimal Rp. 6.000.000,*) Coret yang tidak perlu.

SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN KHUSUS JALUR USM PERIODE MARET PMB UNJANI 2014

25112013