Formulir Sumbangan USM Maret 2015

SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN PENDIDIKAN
JALUR USM PERIODE MARET 2015
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER, PENDIDIKAN DOKTER GIGI DAN FARMASI
(DIISI DAN DITANDATANGANI OLEH ORANG TUA/WALI)
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama
Pekerjaan
Alamat Rumah Lengkap

:
:
:

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
........................................................................................ Kode Pos : ..........................
Tlp rmh :.......... - ..................................... HP : ............................................................

Selaku orang tua / wali *) dari
Calon mahasiswa

:

Nama Calon Mahasiswa
Nomor Peserta USM
Asal SLTA / Jurusan
Nomor Telepon

:
:
:
:

............................................................................................................................................
..... 15-B ......................
.......................................................................... / .............................................................
Rumah
:
.........
.........................................

HP : ................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sanggup membayar Sumbangan Pendidikan (SP) sebesar :
a.

Rp40.000.000 (terbilang : Empat puluh juta Rupiah) bila diterima pada Program Studi: Pendidikan
Dokter*)

b.

Rp40.000.000 (terbilang : Empat puluh juta Rupiah) bila diterima pada Program Studi: Pendidikan Dokter
Gigi*)

c. Rp6.000.000 (terbilang : Enam juta Rupiah) bila diterima pada Program Studi: Farmasi*)
2. Sanggup membayar biaya pendidikan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh pihak UNJANI, dan
tidak akan meminta dispensasi pembayaran dengan alasan apapun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan/tekanan dari pihak
manapun dan akan saya penuhi sesuai dengan yang saya nyatakan.
............................. , ...... - ........................... 20....

Pembuat Pernyataan,

Meterai
Rp.600
0

Tanda Tangan & Nama Jelas

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu.

SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN KHUSUS JALUR USM PERIODE MARET PMB UNJANI 2015

11122014