Formulir Sumbangan USM AGUSTUS 2016

Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Biaya Pendidikan
Jalur USM Periode Agustus 2016
Prodi Psikologi
(diisi dan ditandatangani oleh Orangtua/Wali)
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama
Pekerjaan
Alamat Rumah Lengkap

:
:
:

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
........................................................................................ Kode Pos : .........................................

Tlp rumah :.......... - ..................................... HP : .......................................................................
Selaku orang tua / wali *) dari Calon mahasiswa:
Nama Calon Mahasiswa

No. Referensi / No. Peserta
Asal SLTA / Jurusan
Nomor Telepon

:
:
:
:

....................................................................................................................................................
..................................................../......... 16-F ............................................................................
.......................................................................... / .....................................................................
Rumah : ......... - ......................................... HP : .......................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sanggup membayar seluruh Biaya Pendidikan sesuai ketentuan yang berlaku bila diterima di UNJANI.
2. Sanggup membayar Sumbangan Pendidikan (SP) + Sumbangan Pendidikan Tambahan (SPT) total sebesar:
Rp ………….................... (terbilang : ..............................................................................................................
................................................................................................) bila diterima pada Program Studi Psikologi.
3. Sanggup membayar seluruh biaya pendidikan dan sumbangan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan

oleh pihak UNJANI dan tidak akan meminta dispensasi pembayaran dengan alasan apapun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan/tekanan dari pihak
manapun dan akan saya penuhi sesuai dengan yang saya nyatakan.
............................. , ...... - ........................... 2016

Pembuat Pernyataan,

Meterai
Rp.600
0

Tanda Tangan & Nama Jelas

Keterangan: Biaya Sumbangan = SP (Sumbangan Pendidikan) + SPT (Sumbangan Pendidikan Tambahan)
Program Studi

SP

SPT

n

Psikologi

Rp2.000.000

n X Rp1.000.000

n = 3, 4, 5, … dst

*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN JALUR USM PERIODE AGUSTUS PMB UNJANI 2016

22072016