Formulir Sumbangan USM JUNI 2015

SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN PENDIDIKAN

JALUR USM PERIODE JUNI 2015
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER, PENDIDIKAN DOKTER GIGI DAN FARMASI
(DIISI DAN DITANDATANGANI OLEH ORANG TUA/WALI)
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama
Pekerjaan
Alamat Rumah Lengkap

:
:
:

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
........................................................................................ Kode Pos : ..........................
Tlp rumah :.......... - ..................................... HP : ........................................................

Selaku orang tua / wali *) dari

Calon mahasiswa

:

Nama Calon Mahasiswa
No. Referensi/Peserta
Asal SLTA / Jurusan
Nomor Telepon

:
:
:
:

............................................................................................................................................
..................................................../.......... 15-D ....................................................
.......................................................................... / .............................................................
Rumah
:
.........

.........................................
HP : ................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sanggup membayar Sumbangan Pendidikan (SP) + Sumbangan Pendidikan Tambahan (SPT) total sebesar:
a.

Rp …………................ (terbilang : ..................................................................................................................
...............................................................................) bila diterima pada Program Studi : Pendidikan Dokter.

b.

Rp …………................ (terbilang : ..................................................................................................................
.......................................................................) bila diterima pada Program Studi : Pendidikan Dokter Gigi.

c.

Rp …………................ (terbilang : ..................................................................................................................

.................................................................................................) bila diterima pada Program Studi : Farmasi.

2. Sanggup membayar seluruh biaya pendidikan dan sumbangan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
oleh pihak UNJANI, dan tidak akan meminta dispensasi pembayaran dengan alasan apapun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan/tekanan dari pihak
manapun dan akan saya penuhi sesuai dengan yang saya nyatakan.
............................. , ...... - ........................... 2015
Pembuat Pernyataan,
Meterai
Rp.600
0

Tanda Tangan & Nama Jelas

Keterangan, Besar sumbangan

untuk :

Prodi
- Pend. Dokter
- Pend. Dokter Gigi

Besaran sumbangan = SP + SPT
SP (Rp40.000.000) + SPT ( n X Rp5.000.000 )
n = 2, 3, 4, … dst

SP = Sumbangan Pendidikan
SPT = Sumbangan Pendidikan Tambahan

Farmasi

SP (Rp6.000.000) + SPT ( n X Rp1.000.000 )
n = 2, 3, 4, … dst

*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN KHUSUS JALUR USM PERIODE JUNI PMB UNJANI 2015

28042015