Formulir Sumbangan USM MEI 2015

SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN PENDIDIKAN

JALUR USM PERIODE MEI 2015
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER, PENDIDIKAN DOKTER GIGI DAN FARMASI
(DIISI DAN DITANDATANGANI OLEH ORANG TUA/WALI)
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama
Pekerjaan
Alamat Rumah Lengkap

:
:
:

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
........................................................................................ Kode Pos : ..........................
Tlp rumah :.......... - ..................................... HP : ........................................................

Selaku orang tua / wali *) dari

Calon mahasiswa

:

Nama Calon Mahasiswa
Nomor Peserta USM
Asal SLTA / Jurusan
Nomor Telepon

:
:
:
:

............................................................................................................................................
..... 15-B ......................
.......................................................................... / .............................................................
Rumah
:
.........

.........................................
HP : ................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sanggup membayar Sumbangan Pendidikan (SP) + Sumbangan Pendidikan Tambahan (SPT) total sebesar:
a.

Rp …………................ (terbilang : ..................................................................................................................
...............................................................................) bila diterima pada Program Studi : Pendidikan Dokter.

b.

Rp …………................ (terbilang : ..................................................................................................................
.......................................................................) bila diterima pada Program Studi : Pendidikan Dokter Gigi.

c.

Rp …………................ (terbilang : ..................................................................................................................

.................................................................................................) bila diterima pada Program Studi : Farmasi.

2. Sanggup membayar biaya pendidikan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh pihak UNJANI, dan
tidak akan meminta dispensasi pembayaran dengan alasan apapun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan/tekanan dari pihak
manapun dan akan saya penuhi sesuai dengan yang saya nyatakan.
............................. , ...... - ........................... 2015
Pembuat Pernyataan,
Meterai
Rp.600
0

Tanda Tangan & Nama Jelas

Keterangan, Besar sumbangan

untuk :

Prodi
- Pend. Dokter
- Pend. Dokter Gigi

Besaran sumbangan
SP (Rp40.000.000) + SPT ( n X Rp5.000.000 )
n = 1, 2, 3, … dst

SP = Sumbangan Pendidikan
SPT = Sumbangan Pendidikan Tambahan

Farmasi

SP (Rp6.000.000) + SPT ( n X Rp1.000.000 )
n = 1, 2, 3, … dst

*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN KHUSUS JALUR USM PERIODE MEI PMB UNJANI 2015

24022015