Persyaratan [Klik]

BEASISWA OLAHRAGAWAN
I. Persyaratan yang harus dipenuhi

Ya

Tdk

(diisi petugas)



1. Memiliki rata-rata nilai kognitif kelas XI semester 1 & 2
Jalur Prestasi
Jalur Kerjasama / Jalur Umum
Sesuai Persyaratan Untuk Sekolah yang menggunakan Kurikulum 2006 (KTSP)
 Rata-rata nilai kognitif kelas XI semester 1 & 2 ≥ 75 (Tujuh
Rapor untuk Jalur
Puluh Lima)
Prestasi
Untuk Sekolah yang menggunakan Kurikulum 2013 (K.13)



 Rata-rata nilai kognitif kelas XI semester 1 & 2 ≥ 3 (Tiga)
Untuk Sekolah yang menggunakan kurikulum campuran,
contohnya : semester 1 K.13, semester 2 KTSP
 Rata-rata nilai kognitif kelas XI semester 1 ≥ 3 (Tiga)
 Rata-rata nilai kognitif kelas XI semester 2 ≥ 75 (Tujuh Puluh
Lima)

2. Mempunyai prestasi olahraga dalam lingkup
(untuk Cabang Olahraga yang sama)
a. 3 event Regional / Propinsi dan 1 event Nasional , atau
b. 1 event Internasional
3. Untuk Cabang Olahraga Bola Basket wajib mengikuti ujian praktek
yang jadwalnya akan diinformasikan kemudian.























II. Kelengkapan yang diperlukan :
1. Formulir Permohonan Beasiswa Olahragawan yang telah diisi

(Form: Olahragawan-01)
2. Surat Pernyataan Calon Penerima Beasiswa ((Form: Olahragawan-02)
3. Copy rapor kelas XI semester 1 & 2
4. Surat Rekomendasi dari KONI Daerah
5. Copy Piagam prestasi yang dicapai

III.Fasilitas beasiswa yang diterima
1. Mendapatkan beasiswa berupa pembebasan Uang Sumbangan Masuk (USM)
IV. Keterangan
1. Ketidaklengkapan berkas yang diserahkan dapat menyebabkan permohonan tidak dapat
diproses
2. Semua kewajiban keuangan diselesaikan sesuai jadwal yang telah ditentukan. Bila memenuhi
syarat, USM yang telah dibayarkan akan disesuaikan / dikembalikan.
3. Pengumuman bagi penerima Beasiswa Olahragawan akan diinformasikan melalui surat.

Form : Olahragawan-01

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA OLAHRAGAWAN
UNIVERSITAS KRISTEN PETRA

Kepada Yth. Rektor
Up. Wakil Rektor bidang Kemahasiswaan
Universitas Kristen Petra Surabaya
Dengan hormat,
Bersama ini saya dengan keterngan di bawah ini, mengajukan permohonan beasiswa Olahragawan. Sebagai
pertimbangan saya lampirkan berkas-berkas yang diperlukan.

Nama calon (lengkap) : _______________________________________________________________
No.Formulir/No.Ujian : _______________________________________________________________
Program studi/Program : _______________________________________________________________
Alamat

: _______________________________________________________________

Telepon

: _______________________________________________________________

HP

: _______________________________________________________________

Asal SMA/SMK

: _______________________________________________________________

Atlet Olahraga cabang : _______________________________________________________________
Tinggi / Berat Badan

: ____ Cm / ___ Kg

Prestasi terbaik yang pernah diraih :
1. Event & tahun
Nomor/kelas cab.Olahraga
Prestasi
2. Event & tahun
Nomor/kelas cab.Olahraga
Prestasi
3. Event & tahun
Nomor/kelas cab.Olahraga

Prestasi
4. Event & tahun
Nomor/kelas cab.Olahraga
Prestasi
5. Event & tahun
Nomor/kelas cab.Olahraga
Prestasi

: ______________________________________________________
: ______________________________________________________
: ______________________________________________________
: ______________________________________________________
: ______________________________________________________
: ______________________________________________________
: ______________________________________________________
: ______________________________________________________
: ______________________________________________________
: ______________________________________________________
: ______________________________________________________
: ______________________________________________________

: ______________________________________________________
: ______________________________________________________
: ______________________________________________________

Mengetahui,
Orang tua calon mahasiswa,

Surabaya,………………….
Calon,

…………………………
Tanda tangan & nama terang

…………………………….
Tanda tangan & nama terang

Form : Olahragawan-02

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA OLAHRAGAWAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya :
N a m a Mahasiswa

: ____________________________________

NRP

: ____________________________________

Program studi/Program

: ____________________________________

Apabila saya dinyatakan sebagai penerima Beasiswa Olahragawan maka saya bersedia mentaati peraturan di
bawah ini serta ketentuan/peraturan Universitas Kristen Petra lain yang berlaku.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun.
Apabila saya tidak memenuhi Pernyataan ini maka saya bersedia menerima segala konsekuensi sesuai ketentuan
yang berlaku dengan tidak menuntut apapun dari Universitas Kristen Petra.
Surabaya, ……………20__
Mengetahui,

Orang tua/wali

Calon,
Materai 6000

____________________
tanda tangan, nama terang

______________
tanda tangan,nama terang

PERATURAN BEASISWA OLAHRAGAWAN
UNIVERSITAS KRISTEN PETRA

1. Beasiswa yang diterimakan :
1.1. Bebas Uang Sumbangan Masuk (USM) sebesar 100%
2. Syarat-syarat Khusus :
2.1. Terlibat aktif selama minimal 2 tahun pertama di Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) olahraga
terkait atau menjadi anggota tim olahraga (khusus Cabang Olahraga Bola Basket) yang
dibentuk Universitas Kristen Petra, dengan memenuhi standard prosentase kehadiran dalam

latihan sebesar 75%.
2.2. Bersedia ditugaskan untuk mengikuti kegiatan-kegitan olahraga terkait atas nama Universitas
Kristen Petra
2.3. Selama minimal 2 tahun pertama, tidak diperkenankan menjadi atlet professional
3. Sanksi :
3.1. Jika penerima beasiswa melanggar ketentuan diatas atau keluar dari Universitas, maka harus
mengembalikan sekurang-kurangnya sejumlah 100% Uang Sumbangan Masuk (USM) yang
telah dikeluarkan oleh Universitas, kecuali meninggal dunia.