21 822) SM F15 454 Insentif Buku Ajar Terbit Perguruan Tinggi 2017 cutted
R'STEKDI{TI
PAIIDUAN PENGAJUAI\ USULAN
PROGRAM INSEIVTIF BUKU A.IAR TERBIT
TAHT]N 2Afi
Direktorat Pengelolaan Kekayaan Intelektual
Direklorat Jenderal Penguatan Riset dan Pengembangan
Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi
2017
PAIIDUAI\ PENGAJUA}I USULAN
PROGRAM INSENTIF BUKU AJAR TERBIT
TAIIUN 2AI7
LATAR BEI,AKANG
Program Insentif Buku Ajar Terbit Perguruan Ti"gg, merupakan salah satu program yang dikelola
oleh Direktorat Pengelolaan Kekayaan lnteleknral, Direktorat Jenderal Penguatan Riset dan
Pengembangan Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi tahun anggaran 2017.
Program ini tsrbuka bagi dosen dari berbagai bidang ilrnu yang telah menerbitkan buku ajar untuk
perguruan tinggi yang diturunkan dari pengalaman penelitiannya.
Tidak sedikit jumlah dosen Indonesia yang berpengalaman dalam melakukan penelitian yang
berhasil. Dosen yang mengikuti program penelitian telah mengenal state of the art dalam bidang
keahliannya. Pengalaman tersebut sepatutnya dimanfaatkan sebagai modal dasar untuk merrulis
buku. Namun sangat disayangkan bahwa jurnlah buku yang ditulis dosen masih sangat sedikit jika
dibandingkan dengan bantuan/penugasan penelitian yang diterima perguruan tinggi di Indonesia.
Program ini tidak membiayai penyiapan atau penerbitan naskah buku, tetapi menyediakan sejumlah
dana insentif bagi penulis buku yang bukurrya telah diterbitkan baik oleh unit penerbitan perguruan
tinggi maupun penerbit komersial- Bagi para penerima insentif, hak moral, hak kepengarangan, dan
royalti tetap ada pada penulis.
TUJUAI\
Program Insentif Buku Ajar Terbit Perguruan Tinggi berfujuan memacu para dosen untuk terus
meneliti dan menerbitkan hasilnya, khususnya menulis buku ajar perguruan tinggi. Kegiatan seperti
ini pada akhirnya akan meningkatkan publikasi ikniah dalam bentuk buku untuk memperkaya
wawasan ilmiah delam kegiatan meneliti dan mengajar seorang dosen, serta dapat menjadi satzrna
belajar atau pemahaman ilmu bagi para mahasiswa.
BESARI{YA INSENTIF
Insentif yang diberikan maksimum sebesar Rp 18.500.000 (delapan belas juta lima ratus ribu mpiah)
untuk setiap judul dipoton g pajak I 5%.
KETENTUAI\I T]MTIM
Ketentuan pengajuan usulan Program Insentif Buku Ajar Terbit tahun 2017 harus memenuhi
persyaratan sebagai berikut.
l.
2.
Program ini terbuka bagi dosen yang telah memiliki NIDNA{IDK.
Buku ajar telah memiliki ISBN dan diterbitkan oleh penerbit yang bereputasi intemasional atau
3.
4.
anggota IKAPYAPPTL
Buku ajar terbit setelah 31 Desember 2014.
Pengusul dari perguruan tinggi yang sudah memutakhirkan data publikasi pada Aplikasi
Kinerja Penelitian Perguruan Tinggi pada http:llsimlitabmas.ristekdikti.go.id/kinerja
akan mendapat prioritas.
5.
6.
Judul buku yang diajukan belum pernah memperoleh insentif sejenis.
Buku yang diajukan bukan rnerupakan buku yang diterbitkan berdasarkan hasil dari hibah
penulisan buku ajar, dan bukan buku hasil revisi yang pernah memperoleh insentif buku ajar
terbit yang diselenggarakan oleh lembaga atau perguruan tinggi yang rnenggunakan sumber
danaAPBN.
7.
8.
9.
Jenis buku yang dapat diajukan untuk mendapatkan insentif adalah buku ajar, kompendium,
monograf, atau pengayaan pembelajaran yang didasarkan pada data dan informasi hasil
penelitian yang diselenggarakan di Indonesia. Sebaliknya, buk-u manual untuk pengoperasian
program komputer, petunjuk praktikum, bentuk asli sftripsi/tesis/disertasi. dan laporan penelitian
tidak akan dipertimbangkan.
Buku yang diajukan harus sudah lengkap dan berisi: (i) prakata, {2) daftar isi. (3) batang hrbuh
yang terbagi dalam bab atau bagian, (4) daftar pustakq (5) glosarium, (6) indeks.
Jurdah halaman teks utama (batang tubuh) > 49 halaman.
Panduan Pengajuan Usulan lnsentif Buku Ajar Terbit 2017
1
l0' Buku bukan hasil
saduran/terjemahan dan bebas plagierisme, serta merupakan karya asli
pengusul (dibuktikan dengan surar pernyataan).
11. Ukuran buku minimal A5 (14,8 x 2l cm).
12 Jutnlah buku yang diajukan dapat lebih dari I (satu)judul, rapi hanya I (satu)judul yang
diberi insartif.
dapat
13- Usulan yang tidak memenuhi persyaratan tidak akan diproses.
14- Hasil seleksi merupakan keputusan mutrak dan tidak dapat diganggu gugat.
MEKANISME PEI\GUSIJLAiY DAII TAIIAP PENILAIAI\
SELEKSI TAIIAP PERTAMA
l' -Setiap pengusul dimohon membuat soficopy berisi data dan informasi hasil pindai (scan) atau
hasil foto:
a. sampulbuku;
b- halaman yang berisi katalog dalam terbitan (meliputi Judul buku, pengarang, penerbit,
ukuran buku, dan ISBN);
c- daftarisi; dan
2-
3.
d. daftarpustaka,
yang disirnpan delam satu berkas .pdf.
!"luio itu, pengusul menyiapkan soJicopy naskah terakhir yang dikirim ke penerbit, atau versi
buku elektronik (e-book).
SoJicopy pada butir 1 dan} dapat:
a.
b-
c.
4.
:
6-
Dikirim melalui surel ke alamat PublikasiBukulnsenrif(@istekdikti.go.id dan tembusan
ke FasilitasiPublikasi@gmail.com;
Disimpan dalam Google Dive lalu tautan (/r,&) dikirimkan melalui surel ke alamat
PublikasiBukulnsentif@istekdikti.ga.id dan
tembusan ke
FasilitasiPublikasi@gmail.corn; atau
Dikirim dalam bentuk flashdisHcompact disk ke Direktorat Pengelolaan Kekayaan
Intelektual u.p Subdirektorat Fasilitasi Publikasi Ilmiah Gd II BpiT Lt. zA Jl. M.H.
Thamrin No. 8 Jakarta pusat 10340.
Pengusul mengisi forrnulir melalui https:ligoo.gllpKjOlil(
lelersi pada tahappertama akan menghasilkan daftarpendek calon penerima.
Calon penerima insentif yang masuk dalam daftar pendek akan diminta mengirimkan buku
terbit dalam versi cetak.
SELEKSI TAHAP KEDUA
Pengusul lang berhasil masuk dalam daftarpendek calonpenerima akan diminta
untuk
mengirimkan dokumen yang berupa:
Satu eksemplar buku versi cetak yang diusulkan;
l.
2- Surat pengantar dari institusi
3
4.
yang ditandatangani oleh pimpinan perguruan tinggr (untuk
Universitas dan Institut oleh Rektor, Wakil Rektor, KepaljPimpinan LpFM, untuk politelcrik
oleh Direktur, untuk Sekolah Tinggi oleh Ketua) (Lampiran l):
Biodata penulis sesuai format terlarnpir (Larnpiran 2);
suratpenryataan dibubuhi meterai Rp 6.000 (enam ribu rupiah), yang memuat:
a. Nama mata kuliah yang dianrpu;
b.
Pernyataan bahwa buku merupakan karya sendiri dan bebas plagiarisme;
5' !]ko v*g diajukan meqiadi milik Direktorat Pengelolaan Kekayaan lnrelektual dan tidak akan
dikembalikan.
Dokumen usulan beserta lampirannya dikirimkan kepada:
Direliitorat Pengelolaan Kekayaan Intelektual
u.p. Kepale Sub Direktorat Fasilitasi publikasi Ilmiah
Direktorat Jenderal Penguatan Riset dan pengembangan
Kementerian Riset, Teknologi, dan pendidikan Tinggi
GedungBPPT 2Ltntai2A
JI. M.II. Thamrin No.B Jakarta 10340
Panduan Pengajuan Usulan lnsentif Buku Ajar Terbit 2017
2
MEKAN-ISME PEMBERIAN INSENTTF
l. Buku yang diajukan akan diseleksi oleh tim penilai dan dievaluasi berdasarkan persyaratan
administrasi dan kriteria penilaian yang telah ditentukan;
2. Kriteria penilaian antara lain:
a- tahun terbit buku, orisinalitas dan bobot, kelenekapan unsur buku, kemutakhiran
pustaka, keterbacaan, kualitas ilustrasi, khalayak pembaca, dan hiteria lainnya;
b. Rekam jejak penelitian, produktivitas publikasi mtikel itmiah, keterkaitan naskah
3.
dengan pengajaran dan Penelitian,
Dana insentif hanya diberikan kepada penulis yang telah dinyatakan lolos seleksi dan
melengkapi berkas administrasi keuangan berupa Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(SPTM,
4.
5.
kuitansi, nomor rekening dan fotokopi halaman identitas buku tabungan, dan fotokopi
kartu NPWP;
Keputusan hasil seleksi merupakan kewenangan Direktur Jenderal Penguatan Riset dan
Pengembangan atias rekomendasi timpenilai dan tidak dapat diganggu gugat;
Biaya program kegiata4 ini dibebankan pada DIPA Direktorat Pengelolaan Kekayaar
Intelektual Tahun Anggaran 24fi .
BATAS AKHIR PEI\TERIMAAN USULAN
Buku beserta kelengfuapannya harus sudah diterima Direktorat Pengelolaan Kekayaan Intelektual
selambatlambatnya tanggal 10 Mei 2017,itm 14.00 WIB.
PENJEI.ASA}T LEBIII LENGKAP
Bila ada hal lain yang belum jelas dalam panduan ini, silakan mengfrubungi:
Subdirektorat Fasilitasi Publikasi Ikniah, Direttorat Jenderal Pengelolaan Kekayaan Intelektual
Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggr melalui
PublikasiBukulnsentif@ristekdikti.go.id dan tembusan ke
-
surel:
FasilitasiPublikasi@gmail-com dengan
subyekINSENTIF BIIKU AJAR TERBIT.
fakarta, l0 April2017
Direktur Pengelolaan Kekayaan Intelektual,
Ttd
Sadjuga
NIP 195901l71986l I l00l
Panduan Pengajuan Usuian Insentif Buku Ajar Terbit 2017
3
LAMPIRAN
1
KOP SURAT PERGURUAN TINGGI
SURAT PERI{YATAAN
PROGRAM INSEII{TIF BT]KU AJAR TERBIT
TAIII]N
2017
Yang bertanda tangan di bawah ini:
NamaLengkap
AlamatRumah
Telp. Rumah
NomorPonsel
Surel
Judul Buku
NomorISBN
Bidang Ilmu
Institusi
Alamat Institusi
Telp.ffaks
Dengan ini menyatakanbahwa
:
a. buku yang saya ajukan merupakan karya saya pnibadi/tim*
b. buku yang saya ajukanbebas plagiarisme;
c. buku yang saya ajukan,merupakan terbitan setelah I Januari ZAM danmemiliki ISBN resmi;
d. bulor yang saya ajukan adalah hasil terbitan baru, bukan hasil penerbitan dari Hibah Penulisan
Buku Ajar, dan bukan hasil revisi yang pernah memperoleh Insentif Buku Ajar yang
diselenggarakan lembaga atau perguruan tinggi yang menggunakan surnber APBN.
saya buat dengan sesungguhnya. Apabila di kemudian hari
ditemukan ketidalaesuaian dengan pernyalaan ini dan/atau ada tuntutan dari pihak lain, saya
bersedia bertanggung jawab, diproses sesuai dengan ketentuan yang berlakq dan membebaskan
Direktorat Pengelolaan Kekayaan Intelektual dari tuntutan apa pun serta bersedia mengembalikan
Demikian Sr:rat Pernyataan
ini
seluruh insentif yang saya peroleh ke Kas Negara.
..........2017
Mengetahui
Pirrpinan Perguruan Tinggi,
(
)
(
)
* Coret yang tidak perlu
Panduan Pengajuan Usulan insentif Buku Ajar Terbit 2017
4
LAMPIRAN 2
BIODATA*
PROGRAM INSENTIF BT]KU AJAR TERBIT
TAHUN 2017
Nama dan Gelar
Perguruan Tinggi
Kota Perguruan Tinggi
Judul Buku
Nomor ISBN
Bidang Ilmu
Penerbit
Tahun Terbit
Alamat Rumab (lengkap)
Telepon Rumah
Nomor Ponsel
Surel Pribadi
Alamat Kantor (lengfuap)
Telepon Kantor
Faks Kantor
RiwaYat Pendidikan
Tahun
lulus
Perguruan
Tinsg
Bidans Spesialisasi
s-1
s-2
s-3
Nama Mata Kuliah
No
Diampu
Nama Mata Kuliah
Shata
Jumlah Mahasiswa yanq Pernah Diluluskan
Strata
Jurnlah
S-I
s-2
s-3
Panduan Pengajuan Usulan lnsentif Buku Ajar Terbit 2017
5
Penelitian 5
Tahun
Tahun Terakhir
Sumber Dana
TopiklJudul Penelitian
Publikasi di Berkala Ilmiah 5 (Lima) Tahun Terakhir
Nama-nama
Tahun
terbit
Judul
artikel
Nama
berkala
Penulisan Buku Terbit 10
Nama(-nama)
Penulis
Volume dan
Status akreditasi
halaman
penulis
Judul Buku
Tahun Terakhir
Tahun
ISBN
Penerbit
Tanggal.
......20t7
Ttd
* Diisi lengkap dan benar sesuai dengan kondisi pengusul.
Jikajumlah Iembar tidak morcukupi dapat ditambahkan.
Panduan Pengajuan Usulan lnsentif Buku Ajar Terbit 2017
C
PAIIDUAN PENGAJUAI\ USULAN
PROGRAM INSEIVTIF BUKU A.IAR TERBIT
TAHT]N 2Afi
Direktorat Pengelolaan Kekayaan Intelektual
Direklorat Jenderal Penguatan Riset dan Pengembangan
Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi
2017
PAIIDUAI\ PENGAJUA}I USULAN
PROGRAM INSENTIF BUKU AJAR TERBIT
TAIIUN 2AI7
LATAR BEI,AKANG
Program Insentif Buku Ajar Terbit Perguruan Ti"gg, merupakan salah satu program yang dikelola
oleh Direktorat Pengelolaan Kekayaan lnteleknral, Direktorat Jenderal Penguatan Riset dan
Pengembangan Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi tahun anggaran 2017.
Program ini tsrbuka bagi dosen dari berbagai bidang ilrnu yang telah menerbitkan buku ajar untuk
perguruan tinggi yang diturunkan dari pengalaman penelitiannya.
Tidak sedikit jumlah dosen Indonesia yang berpengalaman dalam melakukan penelitian yang
berhasil. Dosen yang mengikuti program penelitian telah mengenal state of the art dalam bidang
keahliannya. Pengalaman tersebut sepatutnya dimanfaatkan sebagai modal dasar untuk merrulis
buku. Namun sangat disayangkan bahwa jurnlah buku yang ditulis dosen masih sangat sedikit jika
dibandingkan dengan bantuan/penugasan penelitian yang diterima perguruan tinggi di Indonesia.
Program ini tidak membiayai penyiapan atau penerbitan naskah buku, tetapi menyediakan sejumlah
dana insentif bagi penulis buku yang bukurrya telah diterbitkan baik oleh unit penerbitan perguruan
tinggi maupun penerbit komersial- Bagi para penerima insentif, hak moral, hak kepengarangan, dan
royalti tetap ada pada penulis.
TUJUAI\
Program Insentif Buku Ajar Terbit Perguruan Tinggi berfujuan memacu para dosen untuk terus
meneliti dan menerbitkan hasilnya, khususnya menulis buku ajar perguruan tinggi. Kegiatan seperti
ini pada akhirnya akan meningkatkan publikasi ikniah dalam bentuk buku untuk memperkaya
wawasan ilmiah delam kegiatan meneliti dan mengajar seorang dosen, serta dapat menjadi satzrna
belajar atau pemahaman ilmu bagi para mahasiswa.
BESARI{YA INSENTIF
Insentif yang diberikan maksimum sebesar Rp 18.500.000 (delapan belas juta lima ratus ribu mpiah)
untuk setiap judul dipoton g pajak I 5%.
KETENTUAI\I T]MTIM
Ketentuan pengajuan usulan Program Insentif Buku Ajar Terbit tahun 2017 harus memenuhi
persyaratan sebagai berikut.
l.
2.
Program ini terbuka bagi dosen yang telah memiliki NIDNA{IDK.
Buku ajar telah memiliki ISBN dan diterbitkan oleh penerbit yang bereputasi intemasional atau
3.
4.
anggota IKAPYAPPTL
Buku ajar terbit setelah 31 Desember 2014.
Pengusul dari perguruan tinggi yang sudah memutakhirkan data publikasi pada Aplikasi
Kinerja Penelitian Perguruan Tinggi pada http:llsimlitabmas.ristekdikti.go.id/kinerja
akan mendapat prioritas.
5.
6.
Judul buku yang diajukan belum pernah memperoleh insentif sejenis.
Buku yang diajukan bukan rnerupakan buku yang diterbitkan berdasarkan hasil dari hibah
penulisan buku ajar, dan bukan buku hasil revisi yang pernah memperoleh insentif buku ajar
terbit yang diselenggarakan oleh lembaga atau perguruan tinggi yang rnenggunakan sumber
danaAPBN.
7.
8.
9.
Jenis buku yang dapat diajukan untuk mendapatkan insentif adalah buku ajar, kompendium,
monograf, atau pengayaan pembelajaran yang didasarkan pada data dan informasi hasil
penelitian yang diselenggarakan di Indonesia. Sebaliknya, buk-u manual untuk pengoperasian
program komputer, petunjuk praktikum, bentuk asli sftripsi/tesis/disertasi. dan laporan penelitian
tidak akan dipertimbangkan.
Buku yang diajukan harus sudah lengkap dan berisi: (i) prakata, {2) daftar isi. (3) batang hrbuh
yang terbagi dalam bab atau bagian, (4) daftar pustakq (5) glosarium, (6) indeks.
Jurdah halaman teks utama (batang tubuh) > 49 halaman.
Panduan Pengajuan Usulan lnsentif Buku Ajar Terbit 2017
1
l0' Buku bukan hasil
saduran/terjemahan dan bebas plagierisme, serta merupakan karya asli
pengusul (dibuktikan dengan surar pernyataan).
11. Ukuran buku minimal A5 (14,8 x 2l cm).
12 Jutnlah buku yang diajukan dapat lebih dari I (satu)judul, rapi hanya I (satu)judul yang
diberi insartif.
dapat
13- Usulan yang tidak memenuhi persyaratan tidak akan diproses.
14- Hasil seleksi merupakan keputusan mutrak dan tidak dapat diganggu gugat.
MEKANISME PEI\GUSIJLAiY DAII TAIIAP PENILAIAI\
SELEKSI TAIIAP PERTAMA
l' -Setiap pengusul dimohon membuat soficopy berisi data dan informasi hasil pindai (scan) atau
hasil foto:
a. sampulbuku;
b- halaman yang berisi katalog dalam terbitan (meliputi Judul buku, pengarang, penerbit,
ukuran buku, dan ISBN);
c- daftarisi; dan
2-
3.
d. daftarpustaka,
yang disirnpan delam satu berkas .pdf.
!"luio itu, pengusul menyiapkan soJicopy naskah terakhir yang dikirim ke penerbit, atau versi
buku elektronik (e-book).
SoJicopy pada butir 1 dan} dapat:
a.
b-
c.
4.
:
6-
Dikirim melalui surel ke alamat PublikasiBukulnsenrif(@istekdikti.go.id dan tembusan
ke FasilitasiPublikasi@gmail.com;
Disimpan dalam Google Dive lalu tautan (/r,&) dikirimkan melalui surel ke alamat
PublikasiBukulnsentif@istekdikti.ga.id dan
tembusan ke
FasilitasiPublikasi@gmail.corn; atau
Dikirim dalam bentuk flashdisHcompact disk ke Direktorat Pengelolaan Kekayaan
Intelektual u.p Subdirektorat Fasilitasi Publikasi Ilmiah Gd II BpiT Lt. zA Jl. M.H.
Thamrin No. 8 Jakarta pusat 10340.
Pengusul mengisi forrnulir melalui https:ligoo.gllpKjOlil(
lelersi pada tahappertama akan menghasilkan daftarpendek calon penerima.
Calon penerima insentif yang masuk dalam daftar pendek akan diminta mengirimkan buku
terbit dalam versi cetak.
SELEKSI TAHAP KEDUA
Pengusul lang berhasil masuk dalam daftarpendek calonpenerima akan diminta
untuk
mengirimkan dokumen yang berupa:
Satu eksemplar buku versi cetak yang diusulkan;
l.
2- Surat pengantar dari institusi
3
4.
yang ditandatangani oleh pimpinan perguruan tinggr (untuk
Universitas dan Institut oleh Rektor, Wakil Rektor, KepaljPimpinan LpFM, untuk politelcrik
oleh Direktur, untuk Sekolah Tinggi oleh Ketua) (Lampiran l):
Biodata penulis sesuai format terlarnpir (Larnpiran 2);
suratpenryataan dibubuhi meterai Rp 6.000 (enam ribu rupiah), yang memuat:
a. Nama mata kuliah yang dianrpu;
b.
Pernyataan bahwa buku merupakan karya sendiri dan bebas plagiarisme;
5' !]ko v*g diajukan meqiadi milik Direktorat Pengelolaan Kekayaan lnrelektual dan tidak akan
dikembalikan.
Dokumen usulan beserta lampirannya dikirimkan kepada:
Direliitorat Pengelolaan Kekayaan Intelektual
u.p. Kepale Sub Direktorat Fasilitasi publikasi Ilmiah
Direktorat Jenderal Penguatan Riset dan pengembangan
Kementerian Riset, Teknologi, dan pendidikan Tinggi
GedungBPPT 2Ltntai2A
JI. M.II. Thamrin No.B Jakarta 10340
Panduan Pengajuan Usulan lnsentif Buku Ajar Terbit 2017
2
MEKAN-ISME PEMBERIAN INSENTTF
l. Buku yang diajukan akan diseleksi oleh tim penilai dan dievaluasi berdasarkan persyaratan
administrasi dan kriteria penilaian yang telah ditentukan;
2. Kriteria penilaian antara lain:
a- tahun terbit buku, orisinalitas dan bobot, kelenekapan unsur buku, kemutakhiran
pustaka, keterbacaan, kualitas ilustrasi, khalayak pembaca, dan hiteria lainnya;
b. Rekam jejak penelitian, produktivitas publikasi mtikel itmiah, keterkaitan naskah
3.
dengan pengajaran dan Penelitian,
Dana insentif hanya diberikan kepada penulis yang telah dinyatakan lolos seleksi dan
melengkapi berkas administrasi keuangan berupa Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(SPTM,
4.
5.
kuitansi, nomor rekening dan fotokopi halaman identitas buku tabungan, dan fotokopi
kartu NPWP;
Keputusan hasil seleksi merupakan kewenangan Direktur Jenderal Penguatan Riset dan
Pengembangan atias rekomendasi timpenilai dan tidak dapat diganggu gugat;
Biaya program kegiata4 ini dibebankan pada DIPA Direktorat Pengelolaan Kekayaar
Intelektual Tahun Anggaran 24fi .
BATAS AKHIR PEI\TERIMAAN USULAN
Buku beserta kelengfuapannya harus sudah diterima Direktorat Pengelolaan Kekayaan Intelektual
selambatlambatnya tanggal 10 Mei 2017,itm 14.00 WIB.
PENJEI.ASA}T LEBIII LENGKAP
Bila ada hal lain yang belum jelas dalam panduan ini, silakan mengfrubungi:
Subdirektorat Fasilitasi Publikasi Ikniah, Direttorat Jenderal Pengelolaan Kekayaan Intelektual
Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggr melalui
PublikasiBukulnsentif@ristekdikti.go.id dan tembusan ke
-
surel:
FasilitasiPublikasi@gmail-com dengan
subyekINSENTIF BIIKU AJAR TERBIT.
fakarta, l0 April2017
Direktur Pengelolaan Kekayaan Intelektual,
Ttd
Sadjuga
NIP 195901l71986l I l00l
Panduan Pengajuan Usuian Insentif Buku Ajar Terbit 2017
3
LAMPIRAN
1
KOP SURAT PERGURUAN TINGGI
SURAT PERI{YATAAN
PROGRAM INSEII{TIF BT]KU AJAR TERBIT
TAIII]N
2017
Yang bertanda tangan di bawah ini:
NamaLengkap
AlamatRumah
Telp. Rumah
NomorPonsel
Surel
Judul Buku
NomorISBN
Bidang Ilmu
Institusi
Alamat Institusi
Telp.ffaks
Dengan ini menyatakanbahwa
:
a. buku yang saya ajukan merupakan karya saya pnibadi/tim*
b. buku yang saya ajukanbebas plagiarisme;
c. buku yang saya ajukan,merupakan terbitan setelah I Januari ZAM danmemiliki ISBN resmi;
d. bulor yang saya ajukan adalah hasil terbitan baru, bukan hasil penerbitan dari Hibah Penulisan
Buku Ajar, dan bukan hasil revisi yang pernah memperoleh Insentif Buku Ajar yang
diselenggarakan lembaga atau perguruan tinggi yang menggunakan surnber APBN.
saya buat dengan sesungguhnya. Apabila di kemudian hari
ditemukan ketidalaesuaian dengan pernyalaan ini dan/atau ada tuntutan dari pihak lain, saya
bersedia bertanggung jawab, diproses sesuai dengan ketentuan yang berlakq dan membebaskan
Direktorat Pengelolaan Kekayaan Intelektual dari tuntutan apa pun serta bersedia mengembalikan
Demikian Sr:rat Pernyataan
ini
seluruh insentif yang saya peroleh ke Kas Negara.
..........2017
Mengetahui
Pirrpinan Perguruan Tinggi,
(
)
(
)
* Coret yang tidak perlu
Panduan Pengajuan Usulan insentif Buku Ajar Terbit 2017
4
LAMPIRAN 2
BIODATA*
PROGRAM INSENTIF BT]KU AJAR TERBIT
TAHUN 2017
Nama dan Gelar
Perguruan Tinggi
Kota Perguruan Tinggi
Judul Buku
Nomor ISBN
Bidang Ilmu
Penerbit
Tahun Terbit
Alamat Rumab (lengkap)
Telepon Rumah
Nomor Ponsel
Surel Pribadi
Alamat Kantor (lengfuap)
Telepon Kantor
Faks Kantor
RiwaYat Pendidikan
Tahun
lulus
Perguruan
Tinsg
Bidans Spesialisasi
s-1
s-2
s-3
Nama Mata Kuliah
No
Diampu
Nama Mata Kuliah
Shata
Jumlah Mahasiswa yanq Pernah Diluluskan
Strata
Jurnlah
S-I
s-2
s-3
Panduan Pengajuan Usulan lnsentif Buku Ajar Terbit 2017
5
Penelitian 5
Tahun
Tahun Terakhir
Sumber Dana
TopiklJudul Penelitian
Publikasi di Berkala Ilmiah 5 (Lima) Tahun Terakhir
Nama-nama
Tahun
terbit
Judul
artikel
Nama
berkala
Penulisan Buku Terbit 10
Nama(-nama)
Penulis
Volume dan
Status akreditasi
halaman
penulis
Judul Buku
Tahun Terakhir
Tahun
ISBN
Penerbit
Tanggal.
......20t7
Ttd
* Diisi lengkap dan benar sesuai dengan kondisi pengusul.
Jikajumlah Iembar tidak morcukupi dapat ditambahkan.
Panduan Pengajuan Usulan lnsentif Buku Ajar Terbit 2017
C