formulir pendaftaran olmat17

Formulir Pendaftaran

Formulir Pendaftaran

Olimpiade Matematika 2017

Olimpiade Matematika 2017

UIN Sunan Ampel Surabaya

UIN Sunan Ampel Surabaya

Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa,

Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa,

Nama Peserta

: ________________________________________________

Nama Peserta

: ________________________________________________

Jenis kelamin

: L/P *)

Jenis kelamin

: L/P *)

Asal Sekolah

: ________________________________________________

Asal Sekolah

: ________________________________________________

Alamat Sekolah

: ________________________________________________

Alamat Sekolah

: ________________________________________________

Telp.

: ________________________________________________

Telp.

: ________________________________________________

Kelas

: IV / V / VI / VII / VIII / IX / X / XI / XII *)

Kelas

: IV / V / VI / VII / VIII / IX / X / XI / XII *)

Tingkat Olimpiade

: MI-SD Islam / MTs-SMP Islam / MA-SMA Islam *)

Tingkat Olimpiade

: MI-SD Islam / MTs-SMP Islam / MA-SMA Islam *)

Rayon yang dipilih

: Banyuwangi / Jember / Jombang / Kediri / Lamongan /

Rayon yang dipilih

: Banyuwangi / Jember / Jombang / Kediri / Lamongan /

Madiun / Malang / Pamekasan / Pasuruan/ Probolinggo /

Madiun / Malang / Pamekasan / Pasuruan/ Probolinggo /

Surabaya / Kudus / Purwokerto/ Semarang / Surakarta /

Surabaya / Kudus / Purwokerto/ Semarang / Surakarta /

Yogyakarta / Bandung/ Cirebon/ Jakarta *)

Yogyakarta / Bandung/ Cirebon/ Jakarta *)

Benar – benar mendaftar sebagai peserta Olimpiade Matematika 2017 UIN Sunan

Benar – benar mendaftar sebagai peserta Olimpiade Matematika 2017 UIN Sunan

Ampel Surabaya. Demikian Formulir ini kami isi dengan sebenar-benarnya.

Ampel Surabaya. Demikian Formulir ini kami isi dengan sebenar-benarnya.

..................., ................................. 2017

Lampiran :

..................., ................................. 2017
Lampiran :

1) 3 lembar foto berwarna 3x4
2) 1 lembar foto kopi kartu pelajar atau surat keterangan
dari kepala sekolah
3) Foto kopi bukti pembayaran (bagi pendaftar via pos atau online)
4) Print out bukti pendaftaran online (bagi pendaftaran online)

Kepala Sekolah,

(ttd & nama lengkap)

1) 3 lembar foto berwarna 3x4
2) 1 lembar foto kopi kartu pelajar atau surat keterangan
dari kepala sekolah
3) Foto kopi bukti pembayaran (bagi pendaftar via pos atau online)
4) Print out bukti pendaftaran online (bagi pendaftaran online)

Kepala Sekolah,

(ttd & nama lengkap)

PANITIA OLIMPIADE MATEMATIKA 2017

PANITIA OLIMPIADE MATEMATIKA 2017

Tingkat MI/SD Islam-MTs/SMP Islam-MA/SMA Islam se-Jawa

Tingkat MI/SD Islam-MTs/SMP Islam-MA/SMA Islam se-Jawa

*) lingkari yang dipilih
NB: formulir bisa digandakan / dicopy

*) lingkari yang dipilih
NB: formulir bisa digandakan / dicopy