Formulir Sumbangan USM Juli 2014
SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN
JALUR USM PERIODE JULI 2014
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER, PENDIDIKAN DOKTER GIGI DAN FARMASI
(DIISI DAN DITANDATANGANI OLEH ORANG TUA /WALI)
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama
Pekerjaan
Alamat Rumah Lengkap
:
:
:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
........................................................................................ Kode Pos : ..........................
Tlp rmh :.......... - ..................................... HP : ............................................................
Selaku orang tua / wali *) dari
Calon mahasiswa
:
Nama Calon Mahasiswa
Nomor Peserta USM
Asal SLTA / Jurusan
Nomor Telepon
:
:
:
:
............................................................................................................................................
..... 14-E ......................
.......................................................................... / .............................................................
Rumah
:
.........
.........................................
HP : ................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sanggup membayar sumbangan sebesar :
a.
Rp …………................ (terbilang : ..................................................................................................................
...............................................................................) bila diterima pada Program Studi : Pendidikan Dokter.
b.
Rp …………................ (terbilang : ..................................................................................................................
.......................................................................) bila diterima pada Program Studi : Pendidikan Dokter Gigi.
c.
Rp …………................ (terbilang : ..................................................................................................................
.................................................................................................) bila diterima pada Program Studi : Farmasi.
2. Sanggup membayar biaya pendidikan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh pihak UNJANI, dan
tidak akan meminta dispensasi pembayaran dengan alasan apapun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan /tekanan dari pihak
manapun.
............................. , ...... - ........................... 2014
Pembuat Pernyataan,
Meterai
Rp.600
0
Tanda Tangan & Nama Jelas
CATATAN :
Besar sumbangan, untuk :
Fakultas Kedokteran : kelipatan Rp 5.000.000,- dengan batas minimal Rp 55.000.000,- dan
Program Studi Farmasi : kelipatan Rp 1.000.000,- dengan batas minimal Rp 9.000.000,*) Coret yang tidak perlu.
SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN KHUSUS JALUR USM PERIODE JULI PMB UNJANI 2014
8062014
JALUR USM PERIODE JULI 2014
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER, PENDIDIKAN DOKTER GIGI DAN FARMASI
(DIISI DAN DITANDATANGANI OLEH ORANG TUA /WALI)
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama
Pekerjaan
Alamat Rumah Lengkap
:
:
:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
........................................................................................ Kode Pos : ..........................
Tlp rmh :.......... - ..................................... HP : ............................................................
Selaku orang tua / wali *) dari
Calon mahasiswa
:
Nama Calon Mahasiswa
Nomor Peserta USM
Asal SLTA / Jurusan
Nomor Telepon
:
:
:
:
............................................................................................................................................
..... 14-E ......................
.......................................................................... / .............................................................
Rumah
:
.........
.........................................
HP : ................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sanggup membayar sumbangan sebesar :
a.
Rp …………................ (terbilang : ..................................................................................................................
...............................................................................) bila diterima pada Program Studi : Pendidikan Dokter.
b.
Rp …………................ (terbilang : ..................................................................................................................
.......................................................................) bila diterima pada Program Studi : Pendidikan Dokter Gigi.
c.
Rp …………................ (terbilang : ..................................................................................................................
.................................................................................................) bila diterima pada Program Studi : Farmasi.
2. Sanggup membayar biaya pendidikan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh pihak UNJANI, dan
tidak akan meminta dispensasi pembayaran dengan alasan apapun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan /tekanan dari pihak
manapun.
............................. , ...... - ........................... 2014
Pembuat Pernyataan,
Meterai
Rp.600
0
Tanda Tangan & Nama Jelas
CATATAN :
Besar sumbangan, untuk :
Fakultas Kedokteran : kelipatan Rp 5.000.000,- dengan batas minimal Rp 55.000.000,- dan
Program Studi Farmasi : kelipatan Rp 1.000.000,- dengan batas minimal Rp 9.000.000,*) Coret yang tidak perlu.
SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN KHUSUS JALUR USM PERIODE JULI PMB UNJANI 2014
8062014