surat pernyataan pengabdian masyarakat

LAMPIRAN IV

KEPUTUSANBERSAMAMENTERI
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN
KEPALA BADAN KtrPtrGAWAIAN NEGARA
NoMoR
: 61409/MPK/KP/99
NOMOR : 181 TAHUN 1999
T A N G G A L: 1 3 O k t o b e r 1 9 9 9

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIANPADA MASYARAKAT
Yang beftandatangandi bawah ini:

Nama
NIP
Pangkat/ Gol. Ruang
JabatanFungsional
Unit Kerja
menyatakanbahwa
Nama

NIP
Pangkat/ Gol. Ruang
JabatanFungsional
Unit Kerja

Drs.Suhadi,M.Pd.
19600505
1988031 006
PembinaTK I, IV/b
LektorKepala550
FIK UniversitasNegeriYogyakarta
Saryono,
S.Pd.Jas.M.Or.
l 9 8 l1 0 2 2
1 0 0 6 014001
PenataMuda,III/a
AsistenAhli 100
FIK UniveritasNegeriYogyakarta

pensabdianpadamasvarakat

sebagarberrkul
elahmelakukankeg.iatan
No
I
l.

Kegiatan
PensabdianPadaMasvarakat

2
SebagaiYuri TolakPelurudan Lontar Martil tahun2008
Sertifikat Nomor: I 8/KNA/S/2008

2.

Bentuk
J

Tempat/
Instansi

A
a

Layanan

UNY

ftfiiln'

UNV

Layanan

UNY

Tanssal
5
t7-19
Jan.2008

JumlahAngka
Kredit

Keterangan

6

1
83.4

I

NoFmbei t-x-4iiil";):'1.7
2008

Bi.4

| | 0I H.34.22tPM.0
1.05/2008
J.

Laporan PPM. Invitasi Woodball antar pelajar sekolah
MenensahUmum se daerahIstimewaYosvakarta
Jumlah

Oktober
2009

3 X 40%:4:0.3

83.4

2.5

Demikian pernyataanini dibuat untuk dapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Mengetahuidan mengesahkan
Dekan
Fakultas Ilmu Keolahragaan
UniversitasNegeri Yogyakarta

Yogyakarta,13Oktober2010
KetuaJurusanPOR
UniversitasNegeriYogyakarta

-a

0