Surat Pernyataan | UNG REPOSITORY Surat Pernyataan

Dosen Studi S3

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama dan Gelar
:
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin
:
Pangkat/Golongan
:
Jabatan Fungsional
:
NIDN
:
Bidang Ilmu (keahlian) :
P.T. Tempat Studi
:
Tahun Semester Mulai Studi
:
Semester Aktif Sekarang :

No. HP
:
Alamat Email Aktif
:
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya benar-benar adalah dosen tetap di Universitas Negeri Gorontalo
yang saat ini sedang melaksanakan studi S3 di dalam maupun di luar
negeri dengan beban tugas belajar setara 12 SKS dan belum memiliki
sertifikat Serdos.
2. Saya telah membaca dan memahami seluruh isi materi sosialisasi
Sertifikasi Dosen Tahun 2016 yang dikirimkan oleh Panitia Sertifikasi
Dosen (PSD) Universitas Negeri Gorontalo yang dilakukan dengan cara
sbb :
 Waktu pertama kali menerima materi sosialisasi :
……………………………………………….(Hari/Tgl)
 Media yang digunakan untuk menerima materi sosialisasi
:Internet,Email,SMS,Telfon (coret yg tdk perlu)
 Alamat Korespondensi : (Internet,Email,SMS,Telfon)*
………………………………………………. *Jika pilihan lebih dari 1
tambahkan pada baris baru.

3. Saya bersedia untuk diajukan menjadi Dosen Yang Disertifikasi (DYS)
pada periode ini.
4. Saya bersedia melaksanakan seluruh tahapan kegiatan sertifikasi
dosen mulai dari kegiatan sosialisasi, mengikuti tes TOEP dan TKDA
sampai dengan pengisian portofolio secara online system sampai
tuntas.
5. Apabila saya tidak melaksanakan sesuai yang dinyatakan, maka saya
bersedia untuk dibatalkan pengajuan Serdosnya ke Panitia Sertifikasi
Dosen DIKTI dan menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, sebagai
bagian tak terpisahkan dari tahapan mengikuti Sertifikasi Dosen Tahun
…….
………………………,

Yang Menyatakan,
Meterai 6000

…………………………………
………………
NIP.