FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA PRESTASI DAN TAHFIDZ 2017

FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PRESTASI DIPA TAHUN 2017

Foto
background
Merah
4x6

A. DATA DIRI
1. Nama
2. Tempat & Tgl. Lahir
3. NIM
4. Fakultas/Prodi
5. Semester
6. Indeks Prestasi
7. Alamat Asal
8. Alamat Tinggal
9. Jumlah Saudara Kandung
10. NOTelp. / HP
11. Email

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

B. DATA ORANG TUA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama Ayah
Pekerjaan Ayah
Penghasilan Ayah
Nama Ibu
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu
Alamat Orang Tua

:
:
:
:
:
:
:

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data yang saya isikan
adalah benar.
Jember, ............................

Pemohon,

.............................................
NIM.

FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA TAHFIDZ DIPA TAHUN 2017

Foto
background
Merah
4x6

C. DATA DIRI
1. Nama
2. Tempat & Tgl. Lahir
3. NIM
4. Fakultas/Prodi
5. Semester
6. Indeks Prestasi

7. Jumlah Hafalan (Juz)
8. Alamat Asal
9. Alamat Tinggal
10. Telp. / HP
11. Email

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

D. DATA ORANG TUA
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama Ayah
Pekerjaan Ayah
Penghasilan Ayah
Nama Ibu
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu
Alamat Orang Tua

:
:
:
:
:

:
:

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data yang saya isikan
adalah benar.
Jember, ............................
Pemohon,

.............................................
NIM.